李桂伟治疗腹泻型肠易激综合征经验

宇文冬雪，李桂伟

(1.天津中医药大学，天津301617；2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是临床常见的消化道系统疾病，临床表现为腹痛、腹部不适感、排便习惯改变，伴大便性状异常改变，症状持续存在或间歇发作，缺乏组织形态学和生物化学的异常改变。IBS在我国的患病率为5.6%～11.5%，占消化科门诊人数的10.7%～34.3%，其中腹泻型较为常见[1]。目前临床认为该病的西医治疗存在局限性，故以中医治疗为主。

李桂伟，天津中医药大学第一附属医院急症部主任，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，从事中西医治疗急危重症20余年，经验丰富，在治疗腹泻型肠易激综合征方面(diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)有独特心得，临床疗效较好。李桂伟主任论治该病主张从肝脾论治，认为现代人压力大，多肝气郁滞，肝木克伐脾土，需抑木扶土。

1 IBS-D的病机特点

IBS-D属中医“泄泻”“腹痛”范畴。李桂伟主任认为IBS-D病位在肠，与肝、脾有关。常见病因为感受外邪，饮食不节，情志失调，脾胃虚弱，感受暑、湿、寒、热等外邪，其中感受湿邪最多，湿易困脾，以致脾土运化失调而发生泄泻。《素问·太阴阳明论》载：“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄。”进食肥甘厚味、辛冷刺激食物均可使脾胃失司，升降失衡，清浊不分，发生泄泻。《素问·举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”中焦气机升降失常，气机阻滞，可致腹痛。张锡纯认为：“人之脾胃属土，即一身之坤也，故亦能资生一身，脾胃健壮，多能消化食物，则全身自然健壮。”脾气虚弱，则水谷不运，阻滞中焦气机，发为泄泻[2]。素体脾胃虚弱，不能受纳水谷、运化精微，故而泄泻。王国斌教授认为，现代人的精神心理、社会因素、内脏高敏感性、脑-肠轴功能异常等因素均会造成胃肠功能紊乱，继而出现泄泻并伴有腹痛、腹胀等症状[3]。

2 遣方用药

《医方考》载：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”故李桂伟主任认为IBS-D的治疗在于健脾与疏肝。

IBS-D以泻为主者多为湿盛，多责于脾运不足、湿浊内阻。脾虚湿盛之泄泻，饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。治当以健脾化湿为主，代表方剂为参苓白术散[4]。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，此方为局方，实用性较强。全方甘淡和平，补而不滞，虚实并治。《医方考》载：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强……然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。”方中人参、白术、茯苓为君，益气健脾渗湿。山药、莲子助君药以健脾益气，又能止泻；白扁豆、薏苡仁为臣药，助君药健脾渗湿。砂仁醒脾和胃、行气化滞，为佐药。桔梗载药上行，培土生金；炙甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。综观全方，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾脏健运，湿邪得祛，诸症自除。现代研究表明，该方能保护肠黏膜，提高机体免疫功能，调节消化道分泌功能与吸收功能[5]。

IBS-D以痛为主者，多责于肝失疏泄、脾失健运，治当以疏肝健脾为主，代表方剂为痛泻要方。痛泻要方首见于《丹溪心法》，朱丹溪指出4味药物、用量及煎煮方法，未命名方名。痛泻要方方名首次出现在《医方考·卷二》：“刘草窗痛泻要方：炒白术(三两)，炒芍药(二两)，防风(一两)，炒陈皮(一两半)，痛泻不止，此方主治之。”该方病机为肝强脾弱，气机升降失常，脾失健运，宜泻肝补脾、解痛止泻。方中主药白术健脾燥湿止泻，白芍泻肝缓急止痛，辅以陈皮理气和中，防风散肝醒脾除湿。诸药合用，补土泻木，理气健脾，专治脾虚肝旺泄泻之肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。李帮洁等[6]研究表明，此方通过多靶点网络，调节炎症反应、肠道感觉功能、免疫反应、精神心理和肠道感染与菌群紊乱，改善肠道动力异常，降低内脏高敏感性，从而治疗IBS。

3 典型病例

患者，男，29岁，2019年4月9日初诊。半年前无明显诱因出现腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便呈粥状，每日5～6次，甚者每日7～8次，腰酸，面红，舌淡暗，苔白微腻，左脉弦，右脉滑细。在外院多次就诊未见效，行肠镜及全消化道造影检查均未见异常，便常规正常，大便培养未见致病菌生长。西医诊断：腹泻型肠易激综合征(IBS-D)。中医诊断：泄泻；属肝郁脾虚证、肠道湿热证。治以疏肝健脾，清热燥湿。给予参苓白术散合痛泻要方加减。组成：麸炒白术10g，白芍10g，陈皮10g，防风10g，黄芪30g，北柴胡10g，升麻5g，当归10g，炒白扁豆10g，砂仁6g(后下)，莲子15g，茯苓15g，炒薏苡仁15g，桔梗6g，槲寄生10g，烫狗脊15g，党参片15g，黄连片5g，制吴茱萸3g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，早晚分服。2019年5月7日复诊：腹痛、腹泻减轻，大便每日3次，出现反酸，胃灼热，打嗝，舌脉同前，上方加青皮10g，麸炒苍术15g继服，加强理气护胃之功。2019年6月18日再诊：腹泻、腰酸消失，腹胀，偶有胃脘部不适，舌脉同前，上方去槲寄生、烫狗脊，加莪术15g，三棱10g。腰酸、腰痛消失，减少药补肾之药，加三棱、莪术行气止痛。服药半个月，病情平稳而停药，未再复诊。7个月后电话回访，患者无腹痛、腹泻症状，大便每日1次，成形，但如遇冷、贪凉会出现腹泻。考虑患者素体本虚，要注意日常防护。

按语：李桂伟主任认为，该案患者由于素体本虚、饮食不节致脾胃虚弱，加上情志不遂、精神紧张、压力过大致肝气郁滞而发泄泻。《罗氏会约医镜·泄泻》载：“泻由脾湿，湿由脾虚。”《医学求是》云：“木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”临床治疗IBS-D可予以参苓白术散合痛泻要方，同时辨证论治，根据患者的差异性，随症加减，常可获得满意疗效。IBS-D病因复杂，除精神、饮食因素外，饮食保健也很重要。首先要饮食规律，每日三餐定时定量，不过饥、不过饱，饮食以清淡、易消化、少油腻为基本原则。同时加强日常身体锻炼，有利于肠道消化吸收平衡，避免因不良习惯而致肠道功能紊乱。