乳腺癌改良根治术后皮缘坏死创面的护理体会

韩 娟

（营口市经济技术开发区中心医院（营口市第六人民医院）造口伤口专科护理门诊，辽宁 营口 115007）

近年来，我国乳腺癌的发病率呈现迅速上升的趋势，尤其是在东部沿海地区和经济发达的大城市，其发病率增高尤其显著，是女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌以手术治疗为主，术后辅以化学药物、内分泌、放射、生物等综合治疗措施。乳腺癌改良根治术是Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者主要的手术治疗方法[1]，而其常见的并发症——切口皮缘坏死亦呈现不断增加的情况。为减轻患者痛苦，寻求一种简便、安全、经济的护理方法，达到快速康复的护理目的，作者采用纳米银抗菌凝胶联合油纱护理乳腺癌改良根治术后皮缘坏死创面患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年12月我院造口伤口专科护理门诊收治的48例乳腺癌改良根治术后皮缘坏死创面患者。全部患者均为女性，年龄30～76岁，均为乳腺癌改良根治术后1个月余出现皮缘坏死创面不愈的患者。其中，竖切口2例，横切口46例；坏死创面面积：最小为2 cm ×3 cm，最大为8 cm×12 cm；创面深度：最浅达真皮层，最深达皮下组织，甚至肌层；2例创缘皮下有少量积液，经挤出积液后，适度加压包扎，积液逐渐吸收，1例患肢轻度肿胀；伴随疾病：2型糖尿病5例，高血压8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，类风湿关节炎1例；伴随治疗：患者术后均常规进行化学药物治疗及相关基础疾病的常规治疗。

1.2 方法

1.2.1 全身评估 ①明确患者伴随的各种慢性基础疾病以及治疗用药等情况，做好患者个体化常规护理[2]。②评估患者心理及社会家庭状况，因此类患者极易出现情绪障碍，尤其是抑郁，会导致内分泌激素异常，使创面修复所需的胶原蛋白形成受阻，从而影响创面愈合。护理人员需要根据患者的具体情况适当给予心理护理[3]。必要时，转介心理治疗师。同时调动家属积极性，共同给予患者心理支持，使其积极配合疾病治疗及各项创面护理措施，以有效促进创面快速愈合。③评估患者营养状态，伤口愈合与机体的营养状况密切相关，指导患者均衡合理膳食，适当给予患者营养支持，可以提高患者机体抗病能力及组织修复能力，有效促进创面愈合。根据患者的营养状况、伴随的慢性疾病有针对性地给予患者营养支持，必要时，也可转介营养师[4]。

1.2.2 局部评估 在处理伤口前，必须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的护理干预提供依据。由伤口专科护士采用“一嗅二视三触四量五摄”的伤口评估方法初步确定创面类型、气味、颜色、面积、深度、渗液情况，有无感染、疼痛、潜行及窦道，以及创面边缘及周围皮肤情况。同时，注意创缘皮下有无积液、患肢功能恢复情况及有无肿胀。

1.2.3 伤口评估 由伤口专科护士建立“伤口评估表”，并初步制订最适合患者的创面护理计划。伤口评估是创面护理第一步，更是关键一步，客观而又准确地伤口评估，对于创面护理与创面愈合至关重要。同时，伤口评估更是一个动态的过程，便于不断调整护理方案，以加快创面愈合速度。本组患者采取每周评估1次创面，并确定1周的护理计划[5]。

1.2.4 创面护理 根据创面的颜色、气味、渗液量以及现有的医疗资源、患者的经济状况为其选择最适合的护理措施：①坏死创面为黑痂——多数干硬，与创面基底附着牢固，有少量或无渗出液，异味轻或无。创面使用碘伏棉球消毒，黑痂表面十字划痕，外敷双氧水湿纱布3～5 min，达到快速软化黑痂的目的，然后根据创面松动情况，从黑痂边缘或划痕处采取锐器蚕蚀清创[6]。此期护理重点：快速清创，视具体情况一次或分次清除创面黑痂，以不引起疼痛及出血为限度。不能一次清创后，则使用0.9%氯化钠溶液冲洗创面并拭干，黑痂表面涂抹纳米银凝胶0.2～0.3 cm联合两层油纱——采取自溶性清创，外层干纱布固定，嘱患者隔日换药[7]。②坏死创面为黄褐色腐痂——多数与创面附着松软，有少量或中等量渗液，多有异味，常伴随感染。此期护理重点：抗感染的同时，采取锐器蚕食清创，联合自溶性清创的方法，快速清除坏死组织[8]。而判断组织无活力的标准是：切之不出血，触之如软泥，夹之不收缩。清创后，创面涂抹纳米银凝胶0.1～0.2 cm，以治疗或预防感染，并视渗液多少加一层油纱或不加油纱，干纱布固定，并根据每次换药渗液量的多少，嘱患者每日或隔日换药。③创面为白、红、粉色——此种创面多数为清创结束后肉芽组织生长或上皮移行期，有少量渗出液或无渗出液，多无异味。此期护理重点：保护创面，预防感染，维持湿性环境，促进创面快速愈合。创面使用0.9%氯化钠溶液棉球清洗后，干纱布拭干，涂抹薄层纳米银凝胶，仅使创面呈湿润状态即可，外敷一层油纱，干纱布固定，嘱患者每周换药2次，并视创面愈合情况，逐步延长换药时间，直至创面完全愈合。

1.2.5 健康指导 ①慢性创面给患者的心理和身体均带来很大痛苦，更给其生活带来不便，治疗时间越长，患者的依从性会越差，应鼓励患者保持健康乐观的心态，树立正确的伤口观，向其讲解伤口病因及难愈原因，纠正患者及其家属的错误认识，降低患者的疾病不确定感，减轻患者的心理负担，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，告知患者相关的护理方案，并指导患者掌握自我护理的方式，创面感染的自我观察，定时换药并保护创面，以有效促进创面愈合。②注意指导患者进行患肢功能锻炼及保护，患者因创面不愈或疼痛不敢进行患肢的功能锻炼，面对该情况应及时进行护理干预，告知患者功能锻炼的重要性，指导患者进行相关握拳和手腕的活动，循序渐进地进行整个上肢的功能锻炼，若患肢肿胀，应注意给予患肢抬高位，以促进患肢血液循环，减轻患肢肿胀[9]。嘱患者避免进行患肢静脉注射、采血、测量血压以及提拿重物等，近期避免过度操劳。③患者适宜穿清洁、柔软、宽松的纯棉开衫内衣，并注意个人卫生，保持创面周围皮肤清洁，注意预防创面感染。④积极治疗慢性疾病，良好调控血糖、血压、血脂及定期进行相关检查。化疗期间，注意身体各项血液检查指标的变化，并积极应对。⑤告知患者戒烟酒，保证良好的睡眠，加强营养，饮食物应多样化，多进食高蛋白、高维生素、足热量、低脂肪、少辛辣刺激的易消化的食物及新鲜水果。糖尿病患者注意给予糖尿病饮食方案，并根据患者的喜好为患者制订合理的饮食计划，使患者养成正确良好的饮食习惯。

2 结果

所有患者坏死创面均完全愈合，愈合时间14～45 d，随访6个月，愈后皮肤均无明显瘢痕增生及挛缩，肤质及功能与正常皮肤相近，部分皮肤留有少许紫灰色色素沉着。

3 讨 论

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织内的恶性肿瘤，殷秀玲等[10]认为乳腺癌的发病率以每年3%的速度快速增长，患病人群的年龄逐渐年轻化，对于该病患者，及时进行手术治疗和有效的护理十分必要。而乳腺癌改良根治术后，由于皮瓣薄、张力大且无垂直血管的血液供应，导致皮瓣本身就处于相对缺血的状态，若敷料包扎不均匀，局部压力过大，引起相应区域及血供远端的血运障碍，常导致皮缘坏死。发生皮缘坏死的主要原因包括：手术切口张力过大、皮瓣剥离范围过大、皮瓣剥离时解剖层次混乱、术中操作不当、术后引流不畅以及加压包扎过紧等。由于患者伴随的基础疾病、机体状况以及反复化疗致使创面再次扩大，以及创面护理中采用不恰当的方法导致坏死皮缘难以愈合。因此，提高乳腺癌改良根治术的手术质量及提高患者术前术后的护理质量是预防乳腺癌改良根治术后发生皮缘坏死的关键。因此，术前应对患者进行整体评估，治疗控制患者伴有的慢性基础疾病，调整好患者的心理及机体状况，为患者手术创造良好的条件；术中，根据术前手术方案，协助医师完成精准手术，保证患者安全；术后，做好体位及术区负压引流管的护理，保证负压引流通畅，严密观察患者的生命体征变化及伤口包扎情况，检查患者胸部弹力绷带包扎是否适度，应使皮瓣紧贴胸壁，观察有无过紧或过松的情况，如果包扎过紧则会引起胸部皮瓣血液循环障碍，导致皮缘坏死，故需查看患侧上肢远端血液循环情况，判断腋窝血管是否受压，有无局部包扎过紧，如果弹力绷带包扎过松则会导致皮瓣下积液积气，最终影响皮瓣愈合，导致远端皮缘坏死。而在患者术后皮缘坏死创面的护理过程中，有很多需要遵循的原则和方法，采用不同的创面护理方式，将导致患者的预后也各不相同。为减轻患者的痛苦，寻求一种简便、安全、经济的护理方法十分重要，且需适当应用新型敷料，使新旧敷料相辅相成，共同有效促进创面愈合，达到快速康复的护理目的。在人类皮肤试验研究中，所有抗菌剂均显示出一定程度的细胞毒性，但这些细胞毒性尚不及伤口常见菌所产生的物质引起的细胞毒性，不控制伤口细菌负载，最佳伤口愈合将不能实现。而银离子抗菌凝胶是一种新型的广谱抗菌敷料，对细菌具有明确的杀灭作用，无耐药性产生，且不损伤肉芽组织，对人类细胞作用微弱，已被广泛用作局部抗菌制剂，其在发挥快速杀菌作用的同时会在湿性环境下释放银离子，可使创面的上皮形成率增加40%，进而促进创面愈合。凡士林油纱具有保湿、隔离创面的作用，使创面部位的皮肤组织保持最佳状态，加速了皮肤自身的修复能力。而纳米银抗菌凝胶联合油纱护理中，人为地制造了一种湿润抗菌环境，能快速杀菌，治疗或预防创面感染；且创面无结痂形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，并有效保证渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次遭受机械性损伤，从而减轻疼痛；而适量保留在创面中的渗液能够释放并激活多种酶和酶的活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解，在乳腺癌改良根治术后皮缘坏死的黑色及黄色创面中应用，可快速促进自溶性清创；也能维持创缘到创面中央的电势梯度，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，刺激毛细血管的生成，加快表皮细胞迁移速度，促进角质细胞的增殖，从而促进创面愈合，并减少瘢痕增生及挛缩，在乳腺癌改良根治术后皮缘坏死的红色及粉色创面中应用，作用效果十分显著。

综上所述，纳米银抗菌凝胶联合油纱护理乳腺癌根治术后皮缘坏死创面，可有效促进创面愈合，减少瘢痕增生及挛缩。同时，配合综合整体护理，达到快速康复的护理目的，疗效显著且操作简便，安全有效，费用经济。