腹腔镜治疗不可触及小儿腹股沟管型隐睾48例的临床总结

王英俊 郑辉明 戴育坚 刘 震 陈 浩 胡伟泽 蔡清源

（1 福建医科大学附属泉州第一医院小儿外科，福建 泉州 362000；2 福建医科大学附属泉州第一医院彩超室，福建 泉州 362000）

隐睾是小儿泌尿外科常见的畸形之一，在男性足月新生儿中隐睾的发生率为2%～4%[1-2]，1岁约为1%，其中不可触及睾丸占20%[3]。传统的隐睾标准手术治疗通常采用腹股沟切口，高位结扎鞘状突，松解精索纤维索条，睾丸阴囊肉膜下固定术，该术式解剖腹股沟管对患儿损伤大，精索紧张，睾丸不能无张力固定于阴囊内，术后恢复时间长，睾丸萎缩发生率高。腹腔镜微创手术以其创伤小[4]、腹部瘢痕少、美观、不打开腹外斜肌腱膜、减轻术后疼痛[5]等特点，易于为患者家长接受，在腹股沟不可触及睾丸的隐睾病例中可以起到探查诊断和治疗的双重作用，而且疗效确切、肯定。现总结2013年1月至2018年12月我院应用腹腔镜技术在不可触及睾丸的腹股沟管型隐睾中的治疗体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例男孩，年龄1～10岁，平均1.8岁，本组隐睾患儿中，选择术前体检患侧不可触及睾丸，而彩超提示或不能提示睾丸位于腹股沟管内的患儿，不包括医源性隐睾、异位睾丸等患儿，共48例，其中左侧18例，右侧22例，双侧8例。术前诊断合并腹股沟斜疝3例，占6.25%，合并鞘膜积液1例，占2.08%。术前、术后均未使用过绒毛膜促性腺激素、黄体生成素释放激素等激素治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉和体位 所有患儿均采用喉罩全身麻醉。取仰卧位，头低脚高位15°～20°、患侧抬高10°～15°倾斜体位。若膀胱充盈，术中可体外挤压膀胱排空尿液，增加手术操作空间，无须使用尿管留置导尿。

1.2.2 建立气腹和操作孔 脐孔上缘顺皮纹作一横行的切口长5 mm，气腹针穿刺进腹，建立CO2气腹，维持气腹压8～10 mm Hg，穿刺5 mm套管针进腹后置入5 mm的30°腹腔镜，平脐下缘患侧腹直肌外缘横行切开皮肤3 mm，穿刺套管针进腹后置入操作钳。

1.2.3 探查鞘突和隐睾 术中通过腹腔镜的探查，直视下观察各腹腔脏器，清楚察看精索血管和输精管的走向，精确判定鞘状突是否闭合，隐睾大体位置、发育情况及活动度如何。根据鞘状突开闭情况和睾丸位置及活动度的差异分为以下3种类型：①鞘状突闭合型（A组）：表现为患侧内环口已闭合，隐睾位于腹股沟管内，活动度较差，无法拉进腹腔或推入患侧阴囊。②鞘状突未闭睾丸固定型（B组）：表现为患侧内环口未闭合，隐睾位于腹股沟管内，活动度较差，相对固定，不能拉进腹腔，不能推入患侧阴囊根部。③鞘状突未闭睾丸活动型（C组）：表现为患侧内环口未闭合，隐睾位于腹股沟管内，活动度较好，可拉进腹腔，甚至可牵拉至对侧内环口，预计睾丸能无张力降入患侧阴囊内。

1.2.4 游离精索和隐睾 ①对于鞘状突未闭睾丸活动型（C组）腹股沟管型隐睾的患儿，无须平脐对侧腹直肌外缘再另作一操作孔，就采用双孔法，因睾丸活动度较好，睾丸可牵拉至对侧内环处的，估计隐睾能无张力降入患侧阴囊，则经患侧阴囊切口将隐睾拉入患侧阴囊内。如果仍有张力，可在患侧阴囊切口处打开并横断精索鞘膜，继而向近端游离精索鞘膜，松解隐睾直至无张力降入患侧阴囊内。②对于鞘状突闭合型（A组）及鞘状突未闭睾丸固定型（B组）腹股沟管型隐睾的患儿，则需平脐对侧腹直肌外缘再增加一个3 mm的操作孔，采取三孔法，腹腔镜下剪开内环口上缘腹膜，避免损伤脐外侧皱襞下方的腹壁下血管，向下游离腹膜瓣，鞘状突开放者于内环处将鞘状突与输精管及精索血管分开后再横断鞘状突，即用电钩锐性分离内环口处腹膜一圈。游离腹膜前间隙注意一些重要解剖结构：①精索血管外侧、髂耻束下方组成的疼痛三角内有股外侧皮神经及生殖股神经股支通过；②在精索血管内侧及输精管外侧在内环口水平汇合形成的夹角即危险三角（Doom三角）内有髂血管；③环状跨过耻骨梳韧带的腹壁下血管及闭孔血管吻合支——死亡冠，以上重要血管神经在游离腹膜前间隙时要注意保护，避免损伤。鞘状突开放者可在内环处横断鞘状突，将精索成分（输精管及精索血管）去腹膜化达2～4 cm，再顺着鞘膜和精索血管向腹股沟管方向游离，追踪显露、松解位于腹股沟管内隐睾，显露保留睾丸引带。

1.2.5 睾丸固定 患侧阴囊中下部作横行皮肤切口，长10 mm，于阴囊皮肤与肉膜间游离皮下间隙。腹腔镜观看下吸收器金属管从内环口经患侧腹股沟管出外环口插至阴囊切口，打通睾丸下降的组织隧道，再经吸收器管引入弯的蚊式血管钳经组织隧道进入腹腔，用蚊式血管钳扩张组织隧道后，在腹腔镜监视下夹住睾丸引带，顺势将隐睾无扭转牵引降入患侧阴囊内，如果感觉睾丸仍有张力，可从阴囊切口处继续横断远端精索鞘状突并向近端游离鞘突至无张力，腹腔镜察看明确精索血管无扭转，保留无张力的睾丸引带，增加睾丸侧支循环，最后将睾丸壁层鞘膜与肉膜用4-0薇乔线间断缝合固定4针，然后将睾丸放入阴囊肉膜下的皮下间隙内，4-0快薇乔线间断缝合阴囊切口。

1.2.6 内环口关闭 对于鞘状突未闭睾丸活动型（C组）腹股沟管型隐睾的患儿采用圈套线法内环结扎术，在内环体表投影处经皮穿刺带有结扎线及套线的疝针至内环12点腹膜前间隙处，先沿内环内侧腹膜外穿行，越过输精管及精索血管刺破后腹膜进入腹腔，用操作钳拉出结扎线并留置结扎线于腹内后，原途退带套线的穿刺针至内环12点腹膜前间隙处，带套线的疝针再绕内环外侧半周腹膜，从同一后腹膜穿刺点刺入腹腔，套线套住内半周缝线，退出疝针，将缝线经外半周腹膜外套拉出体外打结，关闭内环口处腹膜，腹腔镜可观察到结扎线在腹膜前间隙，无输精管、精索血管、髂血管在结扎线圈内。另外，对于鞘状突闭合型（A组）及鞘状突未闭睾丸固定型（B组）腹股沟管型隐睾者用4-0薇乔连续或间断缝合关闭切开的腹膜瓣切口。合并对侧鞘状突未闭者均采用上述圈套线法内环结扎术完成鞘状突高位结扎术，然后解除气腹，逐层缝合各戳孔后术毕。

2 结果

腹腔镜手术治疗不可触及小儿腹股沟型隐睾共48例、56侧。其中鞘状突闭合型（A组）8例、8侧（14.29%），腹腔镜下经腹腔腹膜前松解隐睾下降固定；鞘状突未闭睾丸固定型（B组）22例、28侧（50%），应用腹腔镜下经腹腔腹膜前松解隐睾下降固定；鞘状突未闭睾丸活动型（C组）18例、20侧（35.71%），腹腔镜圈套线法内环口结扎后转阴囊切口隐睾松解固定。所有患儿的隐睾均成功无张力无扭转下降至患侧阴囊内固定，每侧手术时间45～80 min，平均60 min，无中转开放手术。B及C组有12例术中发现对侧鞘状突未闭，占单侧隐睾患儿总数的30%，给予腹腔镜下圈套线法内环口结扎。手术中均无损伤输精管、精索血管或睾丸、附睾，同时切除睾丸附件及附睾附件。术后第2天出院。术后随访6～24个月，均诊查后并复查彩超。根据术后随访3、6个月或以上的复查结果判断术侧睾丸位置及发育情况，并统计相关术后并发症如下：全部病例均未出现睾丸萎缩、睾丸发育停滞、睾丸回缩现象，无伤口感染、缝线反应；A组患儿出现腹股沟血清肿1例，B组出现阴囊血清肿1例，均经保守治疗而愈；术后上呼吸道感染B、C组各1例，经小儿科门诊治疗而愈。出血性并发症发生率为A组12.50%，B组3.57%，C组0%。有合并腹股沟疝或鞘膜积液的患儿均无复发。

3 讨论

对于鞘状突闭合型（A组）不可触及腹股沟型隐睾及鞘状突未闭睾丸固定型（B组）腹股沟管型隐睾，在腹腔镜下剪开内环口上缘腹膜长2～3 cm，向下游离腹膜瓣，鞘状突开放者于内环处横断鞘状突，游离腹膜前间隙，腹腔镜可操作范围大，将精索成分（输精管及精索血管）去腹膜化达2～4 cm，必要时可游离患侧精索血管达肾下极，游离患侧输精管至前列腺部，尽量多得延长精索血管及输精管的长度，充分延长精索[6]，精索成分充分去腹膜化是促使睾丸无张力降入患侧阴囊内的关键因素，可提升一期手术成功率。术前体检不能触及睾丸，彩超和CT隐睾定位的准确性较低，睾丸位置不能明确，手术切口选择困难，盲目探查可能寻找不到睾丸，影响临床疗效[7]。在不可触及隐睾腹腔镜手术探查是最佳方法[8]，是诊断未扪及隐睾的金标准[9]，腹腔镜直视下沿着精索血管或鞘膜组织向腹股沟管游离、显露、松解腹股沟管内隐睾，显露保留睾丸引带。手术操作过程禁止直接钳夹精索血管，防止精索血管痉挛或损伤。由于腹腔镜有放大2～4倍作用，手术视野清晰，可精准操作，较清楚辨认输精管，在松解输精管时要禁止钳夹损伤输精管，从而有效控制术后睾丸缺血，防止睾丸萎缩的发生。当然在游离腹膜前间隙要注意避免损伤脐外侧皱襞下方的腹壁下血管、危险三角内的髂血管、环状跨过耻骨梳韧带的死亡冠、疼痛三角内的股外侧皮神经及生殖股神经股支。

对于鞘状突未闭合睾丸活动型（C组）腹股沟型隐睾手术，睾丸活动度较好，可牵拉至对侧内环口[10]，预计能降入患侧阴囊内，采取二孔法，无须游离腹膜前间隙以及精索成分去腹膜化，不再游离腹腔组织增加不必要的损伤，关闭内环采取圈套线法内环结扎术，总体手术简便，创伤小，手术时间较短，并发症（腹股沟血清肿及阴囊血清肿）明显低于A组及B组，因此，在腹腔镜探查后，根据鞘状突开闭情况、睾丸活动度及睾丸精索长短进行分型，有助于术者选择更合理的术式，使手术创伤降至最低，进而降低手术后并发症的发生率。

腹腔镜手术治疗腹股沟型隐睾的总体效果确切，比开放手术更具有优越性[11-13]。总结其优点有：①腹腔镜手术具有探查诊断及治疗双重作用，可使精索血管及输精管充分去腹膜化，在腹膜前间隙可以得到最充分的松解，在腹股沟管方向上横断鞘状突，向腹股沟管游离、解剖精索，手术路径清晰明了，可以使精索血管和隐睾得到彻底的游离和松解，保证了精索长度满足睾丸无张力降入阴囊内。腹腔镜放大作用避免误伤精索血管及输精管，保留无张力的睾丸引带，使睾丸血运保护得更好，不用打开腹外斜肌腱膜，又不损伤腹股沟管结构，可同时进行双侧手术[14]，不增加手术切口。②腹腔镜手术可同时发现、结扎对侧未闭的内环口，避免异时腹股沟疝或鞘膜积液的发生及再次手术。③腹腔镜手术探查能提供精准的治疗方案，减少创伤，提供与开放手术不一样的手术入路。腹腔镜手术切口的选择：5 mm的观察孔一般选在有先天性瘢痕的脐部，操作孔在腹壁平脐腹直肌外缘选择1～2个3 mm小切口，而阴囊处固定睾丸的1 cm横切口，由于阴囊皮肤有皱褶，故术后伤口隐蔽。由于是微创手术，手术瘢痕小，美观，更容易为家长所接受。

腹腔镜手术治疗小儿不可触及的腹股沟型隐睾时，需根据腹腔镜探查所见，根据鞘状突开闭情况、睾丸精索长短及睾丸活动度进行分型，对不同分型的患儿应用不同的松解、解剖精索的方法，从而有效控制术后并发症的发生，一期松解睾丸固定于阴囊内，达到最佳的手术效果，避免二期手术对患儿带来的二次伤害，远期随访患儿睾丸血运好，睾丸在位，无睾丸回缩、停止发育及萎缩等并发症。总之，腹腔镜手术治疗不可触及小儿腹股沟管型隐睾是微创、安全、有效的方法，比开放手术更精准，更具有优越性。