血管性痴呆的中西医研究进展*

王佳彬，沈晓明，黄艳丽

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指因为自身存在的脑血管疾病引发脑组织受损并出现以痴呆为主要表现的临床综合征，常见引发血管性痴呆疾病有出血性脑血管病、缺血性脑血管病、急性和慢性缺氧性脑血管疾病[1]。血管性痴呆患者均有中风病史，主要临床表现为痴呆、精神错乱、认知功能障碍、失语、记忆减退、失用等。VD患者中老年人居多，随着社会老龄化的加剧，VD的发病率逐年升高，我国60岁以上人群中患病率超过0.9%[2]。有研究[3]表明：VD是目前唯一可防治的痴呆性疾病，尽早干预有很大希望能够使病情具有可逆性。随着VD发病率的逐渐升高，人们对VD的关注日益增加，近年来不论是中医学还是西医学都对血管性痴呆加大了研究力度，人们对VD的认识也取得巨大的进展。笔者对近年来中医及西医对VD的研究进展进行综述，以期为VD的中西医治疗提供参考。

1 病因病机与发病机制

1.1 中医学病因病机

VD在中医学被称为“痴呆”“呆病”。自古以来，中医学对VD的病因病机就没有一致定论，历代医家对VD的病因病机持有不同见解。周流畅等[4]总结古代医家及现代学者思想学说认为：VD的病因病机主要为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻，常用治法为补益脾肾、活血化瘀、化痰通窍。邓敏贞等[5]认为：髓海不足证、脾肾两虚证、痰浊蒙窍证、瘀血内阻证是导致脑血管痴呆发生的4种类型，因此在治疗时应辨证论治才能更好地提高治疗效果。闵冬雨等[6]认为：VD病机以脾为枢，关键在于脾虚导致气血亏虚、精髓失充，进而出现脑失濡养、心神失养、津停痰生、津亏瘀阻等一系列病理改变。郭清等[7]、向军军等[8]认为：肾精不足是VD发病的主要病因病机。刘敬霞认为肾虚血瘀、脾虚痰阻是血管性痴呆的主要病机，治疗从补肾活血、健脾化痰入手，可有效改善患者症状，防止病情进一步发展[9]。苟尧等[10]认为：VD的病机关键是阳虚血瘀。马青等[11]认为：肾虚、痰浊、瘀血是本病病机的高度概括。

1.2 西医学发病机制

VD的西医发病机制尚未完全明确，主要有以下几个方面。①胆碱能传导通路损伤。有研究[12]表明：胆碱能系统与大脑记忆的形成和储存有着极为密切的联系，乙酰胆碱介导的神经通路及生化方式组成了记忆的构成。有研究[13-14]认为：运用胆碱酯酶抑制剂治疗VD的作用机制可能是由于胆碱能神经元功能增强而引起皮质脑血流量的增加；若胆碱能通路发生损伤，可导致与此通路相关的学习、认知功能障碍从而导致VD记忆功能障碍。②突触的改变。记忆及学习功能的生理学基础是突触及突触之间的传递，而发生于脑血管病后脑组织的缺血缺氧性损害能诱发相关部位的突触改变，这很可能是导致血管性痴呆患者学习、记忆功能障碍的一个重要原因[15]。③载脂蛋白Eε4、对氧磷酶1、固醇反应元件结合蛋白1、脂蛋白受体相关蛋白是与胆固醇密切相关的基因，可通过不同位点作用于血浆胆固醇及低密度脂蛋白，加速动脉硬化的形成，从而促进血管性痴呆的发生[16]。血管紧张素转换酶、内皮型一氧化氮合酶、纤维蛋白原等是与血管相关的基因，该类基因多直接作用于血管壁，调控血压或增加血栓形成的风险，从而促进VD的发生[17]。④张鑫等[18]研究认为：血管性痴呆的程度随着颈动脉中层厚度(IMT)的增厚而加重。⑤降钙素、内皮素-1有缩血管及神经细胞毒性作用，可加重脑缺血，还可能对脑神经元或神经胶质细胞造成直接损害，故其也是构成VD的分子机制之一[19]。⑥痴呆患者的脑中存在活化的小胶质细胞、炎性介质、C反应蛋白、补体因子等一系列炎性因子，其多数升高是在出现痴呆临床症状之前，这说明炎症反应在VD的发病机制中同样起着重要作用[20]。

2 血管性痴呆的相关危险因素

容易引起血管性痴呆的最直接因素是高血压和糖尿病，与其相关的其他危险因素有心脏病、抑郁症、高血脂、高同型半胱氨酸、尿酸和胆红素、生活习惯及吸烟等。此外，患者的年龄和受教育程度也与VD的发病有关。

3 血管性痴呆的中西医治疗

3.1 中医辨证论治

目前，VD的中医辨证分型尚未形成一致定论。笔者在查阅大量相关文献后认为：现阶段被大多数医者认可的VD中医证型为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻。①髓海不足证。《中医内科学》认为：髓海不足型VD治法为补肾益髓、填精养神，方选七福饮加减。有医者自拟补肾活血健脑汤治疗髓海不足型VD，通过临床观察发现其可改善脑代谢并使智力提高[21]。②脾肾两虚证。李虹[22]对VD患者的临床用药进行研究，结果发现脾肾两虚证VD患者在西医治疗的基础上加用益肾健脾汤能够提高患者的临床疗效, 改善症状，并且减少不良反应。③痰浊蒙窍证。刘华[23]通过调查研究，发现洗心汤在改善VD痰浊蒙窍证型老年患者的中医证候及认知功能方面具有显著疗效。④瘀血内阻证。唐农等[24]采用温阳化瘀法治疗瘀血内阻型VD，自创五脏温阳化瘀汤，临床观察结果显示五脏温阳化瘀汤治疗组的疗效明显优于常规西药吡拉西坦胶囊对照组。

3.2 针灸治疗

谢西梅等[25]按照随机对照原则将纳入统计的VD患者随机分为头针治疗组、常规对照组，头针治疗组在对照组内科常规治疗的基础上加用头针治疗，头针组选穴百会、神庭、风池、额中线、颞前线、颞后线等，结果表明运用头针治疗VD疗效优于常规对照组，对于改善VD患者认知功能有明显疗效。李雪岩等[26]对血管性痴呆患者分别运用头项针刺和普通针刺治疗，并进行对比研究，结果表明头项针刺治疗疗效比普通针刺更好。邢松丽[27]在头针治疗基础上加用耳穴贴压治疗，耳穴取脑干、肾、神门、枕双侧穴区的阳性反应点，结果显示VD患者认知行为功能有明显的改善。马莉等[28]通过研究认为：电针额区能够有效改善VD大鼠的记忆能力，提高其学习能力。覃蔚岚[29]临床研究结果显示：药线灸联合电针疗法对于改善VD患者的记忆力、注意力效果明显比单纯电针治疗更好，表明药线灸能有效减少神经细胞坏死，有效抑制海马神经细胞凋亡，保护神经。

3.3 中西医结合治疗

胡松[30]认为：对于血管性痴呆患者，采用丁苯酞联用利舒康胶囊治疗效果更好，可以有效减少患者不良反应的发生，巩固疗效。刘永前[31]通过临床研究认为：丁基苯酞联合补肾益智汤可以有效改善老年VD患者微循环，减轻自由基损伤，从而改善VD患者中医证候、认知功能和行为能力，疗效显著。马瑞等[32]研究发现：健脑通络口服液联合尼莫地平治疗VD的疗效较为显著。胡松[33]通过临床研究发现：采用尼莫地平片联合舒血宁注射液治疗VD患者具有良好的效果。尤晓涵等[34]研究发现：清开灵注射液联合奥拉西坦治疗VD具有较好的临床疗效，能够明显改善患者认知功能，增加脑灌注，减轻炎性及氧化应激损伤。李元林[35]研究发现：给予脑梗死后血管性痴呆患者疏血通联合奥拉西坦治疗效果较好，能够有效改善VD患者的认知功能，增强患者生存生活能力。茆阿文等[36]通过临床观察研究发现：通督调神针法结合风府穴注射胞磷胆碱钠注射液治疗VD疗效确切，且无明显不良反应。韦坚[37]认为：系统性的康复训练对VD患者有一定的改善作用，且结合头穴丛刺能够进一步提高临床疗效。沈莹等[38]研究发现：逍遥丸联合盐酸多奈哌齐治疗VD伴发抑郁临床疗效显著，具有重要的临床研究意义。罗小兵[39]通过临床研究发现：养血清脑颗粒联合尼莫地平对VD患者的临床疗效明显，安全可靠，值得临床推广。

4 小 结

近年来，中医学和西医学对于血管性痴呆的研究均取得较大进展，在临床治疗上提出许多有效的治疗方法，给该病的治疗带来了更多可使用的方法，使更多的血管性痴呆患者受益。然而，目前为止，对于这一疾病，无论是中医学的病因病机还是西医学的发病机制均无一致定论，以致于对这一疾病的治疗尚未有一致认可的治疗手段，仍需要广大医者进一步进行更多的实验与研究。笔者认为：未来对于血管性痴呆的治疗必定是中西医结合治疗，因中医治疗与西医治疗均有各自的优势又有各自的不足，只有不断探索中西医的结合才能达到最理想的疗效。