殷岫绮治疗宫腔粘连致月经过少经验※

陈欣敏 殷岫绮

(上海中医药大学附属曙光医院妇产科，上海 201203)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是由于宫腔操作、感染等因素导致子宫内膜基底层损伤，宫腔失去原有解剖形态的妇科疾病[1]，常见的临床表现为月经量少。人工流产被轻易用作节育方式、宫腔手术的增加使IUA发病率呈逐渐增长趋势[2-3]。随着内窥镜技术的发展，目前通过宫腔镜下粘连分解是其主要治疗方法，并通过术后放置宫内节育器、宫腔球囊支撑、透明质酸等生物材料，口服雌激素等[4-5]，避免术后创面再次贴附粘连，促进内膜修复，但远期仍面临高复发率及低妊娠率等问题，因此单纯的现代医学治疗存在一定的局限[6-7]。

殷岫绮，上海中医药大学教授、硕士研究生导师，上海中医药大学附属曙光医院妇产科主任医师，戴德英上海市名老中医学术经验研究工作室负责人，师从已故上海名中医庞泮池教授及现任上海名中医戴德英教授，跟随国医大师朱南孙教授、夏桂成教授学习，从事中医妇科临床诊治30余年。兹将其治疗IUA致月经过少经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中尚无IUA记载，根据临床症状将IUA致月经过少归为中医学经水过少、血枯经闭等范畴。《素问·五脏别论》言“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府”。唐·王冰注“胞虽出纳，纳则受纳精气，出则化出形容，形容之出，谓化极而生。然出纳之用有殊于六腑，故言藏而不泻，名曰奇恒之府也”，此处“形容之出”应指月水、带下、胎儿。女子胞形态中空似六腑，但功能似五脏，主藏蓄阴精，生理功能正常，则胞宫藏泻有时，开阖有度。

胞宫子门连阴户而通外界，易受外邪侵袭而致病。IUA病因多系金刃创伤，宫腔操作增加外邪入侵机会，邪气乘虚而入，热入血室，热与血搏结成瘀，胞宫内交阻，痰湿、衃血、胎盘、恶露等病理产物阻滞胞脉、胞络，胞宫因阴亏精少无以滋养而失调，则“传化物”受障碍，发为胞宫病。经历妊娠相关宫腔操作的患者，《景岳全书·妇人规》言“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然”，《女科撮要》指出“小产如生采，破其皮壳，断其根蒂，岂不重于大产”，金刃创伤犹如“生采”，强行使胞胎陨堕，直接损伤冲任、胞宫，导致气血受损，肾中元气精血亏虚，胞脉、胞络不通，胞宫无以为养，血海渐虚，重则血枯经闭。因此，本病病位在胞宫、胞脉、胞络，与脏腑、经络有密切联系。

现代医学认为，IUA的基底层子宫内膜受到创伤、感染，缺血缺氧，局部内分泌和免疫调节因子失衡，产生炎性反应，细胞外基质过度沉积，造成子宫内膜纤维化，形成粘连带，损伤的内膜裸露、苍白，对雌激素反应低下，难以修复，子宫动脉血流量低[8-12]。因此，殷教授认为中医之病理产物“瘀”对应了IUA的“纤维化”病理改变，IUA致月经过少与血枯经闭相似。血枯首载于《素问·腹中论》“病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也”。胞宫受到金刃创伤，脉络受损，摄血无权，日久气血两虚，精血亏少，血海空虚，耗气伤精，精去无以化气，血海蓄溢失常；邪气客于胞脉、胞络，离经之血不能速去，留而成瘀，阻滞胞脉、胞络，表现为经水过少，甚则阴精尽泄，无血可下而经闭。脉络气血不畅，不通则痛，表现为腹痛。

2 临证辨治

2.1 治则治法 殷教授临证治疗常以补肾填精、益精血治本，活血化瘀、通胞脉、胞络治标。因此以益精血，养胞宫，通胞脉、胞络，补通兼顾，使胞宫精气充实，胞脉、胞络以通为用，不主张通利太过，呆补强攻，徒伤正气，燥动精血。

2.2 处方用药 殷教授结合多年临床经验自拟龟地养血方，由四乌贼骨一芦茹丸合桃红四物汤化裁。药物组成：龟版20 g，熟地黄15 g，紫河车20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g。

2.3 方药解析 四乌贼骨一芦茹丸为《内经》十三方之一，治疗妇女血枯经闭，调经种子，是中医妇科学史上现存最早的一首方剂，原方中雀卵与鲍汁因昂贵且少见，今临床上已少用，以血肉有情之品龟版、紫河车替代。四物汤最早见于《太平惠民和剂局方》，有“妇人经产、一切血病通用之方”之誉，补血和血，调经止痛，对于偏血瘀者加用桃仁、红花，增强活血化瘀之力，即成桃红四物汤。《本草纲目》述熟地黄“填骨髓，长肌肉，生精血。补五脏、内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发，男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病”，熟地黄偏于补血滋阴，生地黄长于凉血散瘀，若患者有热，血虚证不明显，可用生地黄、赤芍易之。龟版为《神农本草经》上品，“味咸养脉”，填补肾精，《本草通玄》曰“龟甲咸平，肾经药也……大有补水以制火之功，故能强筋骨，益心智……去瘀血，止新血”。古谓紫河车出诸于母体，与人同气相求，受母之荫，父精母血相合而成，非金石草木之类可比，功能大补元气，益精安神，“久服耳目聪明，须发乌黑，延年益寿，有夺造化之功”。海螵蛸为血肉有情之品，味咸、微温，入肝、肾经，止带固精，主女子赤白漏下及经闭血枯，补益肝肾，养血生精以壮奇经。茜草色紫有汁，为妇科调经要药，入肝养血止血，活血化瘀，无损血气又宜妇人，《景岳全书》谓其“其味苦，故能行滞血；其性凉，故能止动血”。海螵蛸与茜草配伍，一补一通，一收一涩。《神农本草经》中载桃仁“主瘀血，血闭，癥瘕，邪气，杀小虫”。《珍珠囊》述红花“其用有四：逐腹中恶血，而补血虚之虚；除产后败血，而止血晕之晕”。赤芍长于活血散瘀，而白芍偏于镇静止痛养阴，《药性论》载白芍“妇人血闭不通，消瘀血，能蚀脓”，IUA患者因经血排出不畅而表现为周期性腹痛，白芍易赤芍。《珍珠囊》载川芎“下行血海，养新生之血，调经”。方中龟版、熟地黄、紫河车益精养血，海螵蛸收敛止血，止带固精，茜草行血凉血，当归、白芍补血调经，红花、桃仁活血化瘀，川芎行气活血。全方养血生精以治其本，行经活血以治其标，补通兼施，开通收涩，相得益彰。现代药理研究表明，补肾填精之品通过类雌激素样作用，调节肾—天癸—冲任—胞宫轴；改善盆腔内环境，利于子宫内膜间质和腺体修复、增殖[13-15]。活血化瘀类中药能通过增强吞噬细胞的吞噬功能，清除纤维蛋白而修复子宫内膜间质细胞，加快局部淤血吸收；抑制机体血小板聚集，有较好的抗血栓作用，改善微循环，纠正盆腔内组织缺血状态[16-18]。龟版的有效成分参与创面修复，加快胶原纤维形成，促进组织外基质重建；补益生殖，促进雌孕激素水平协调上升，增长子宫内膜[19-20]。紫河车含有促性腺激素等，有益于子宫及内膜生长，改善黄体，提高妊娠率[21-22]。熟地黄可促进卵巢颗粒细胞增殖，刺激卵泡生长发育及排出[23]。海螵蛸含有多种微量元素、核苷类等成分，缓解炎性反应，修复创面，还有促进成骨细胞增殖的作用[24-25]。茜草可改善雌激素持续刺激下形成的高凝状态，利于子宫形态修复[26]。桃仁有改善局部血运、降低血液黏度、减轻血管损伤等作用[27]。红花减轻血液循环障碍，抗氧化，抗肿瘤[28]。当归有效成分能缓解血管平滑肌痉挛，对多种致炎因子引起的急、慢性炎症损伤均有抑制作用，且能抑制后期肉芽组织增生[29]。川芎常与当归合用，增强改善微循环、抗血小板聚集作用[30]。

3 典型病例

例1 吴某，女，39岁，已婚。2018-05-07初诊。月经量少近1年。患者因2次不良孕产史，心怀悒郁，工作繁忙，多劳多思，近1年经来渐少。2018-03-22于某医院行阴道B超：子宫前位，59 mm×59 mm×53 mm，内膜3 mm，宫腔局部回声中断2 mm。诊断为IUA，于2018-03-27行IUA分离术。术后予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装、戊酸雌二醇片口服。末次月经：2018-04-25，行经4 d，量少，色黯，有血块。妇科检查，外阴：已婚式；阴道：畅，宫颈光，口偏小；宫体：中位，常大，质地中，活动可，附件：(-)。2012年孕4个月胎停引产，2015年孕2个月胎停刮宫。刻诊：心中烦躁易怒，周期性少腹微胀痛，腰痠，双下肢水肿，朝轻暮重，唇黯，舌淡黯，苔薄尖红，脉细。西医诊断：IUA。中医诊断：月经过少。证属气滞血瘀，兼见肝郁。治宜开郁行气，佐以养血育阴。予龟地养血方化裁。药物组成：龟版20 g，熟地黄15 g，紫河车20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g，党参12 g，沙参12 g，姜半夏6 g，吴茱萸3 g，鸡血藤15 g，桑白皮12 g，柴胡6 g，猪苓15 g，茯苓15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14剂。2018-05-21二诊，正值经期第1 d，量有增，色鲜红夹有小血块，腰痠，食欲不佳，大便干，2 d一行，睡眠5～6 h，白日精神差，舌淡黯，脉细弦。治宜行气活血。药物组成：龟版20 g，熟地黄15 g，紫河车20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g，香附6 g，桂枝9 g，吴茱萸3 g，泽兰12 g，刘寄奴6 g，熟大黄3 g。服用5剂。2018-05-26三诊,末次月经：2018-05-21，行经4 d，月经刚净，中药调理后月经量明显增加，但较正常仍少，有血块，腰痠缓解，下腹不痛，双下肢水肿较前好转，大便通畅，口干，五心烦躁，舌脉同前。二诊方去大黄，加炒牡丹皮6 g。继服7剂。2018-06-03四诊，烦躁已解，因工作睡眠时间减少，白带拉丝。治宜调复冲任，活血化滞。药物组成：龟版20 g，熟地黄15 g，紫河车20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g，紫石英30 g，鹿角霜9 g，肉苁蓉12 g，桑椹12 g，柏子仁12 g，党参12 g，沙参12 g。服用7剂。2018-06-11五诊，有白带，口腔溃疡，舌尖红，苔薄边有齿印，脉细。行阴道B超：全层子宫内膜厚5 mm，局部连续中断。治宜宁心安神，养血育阴。药物组成：龟版20 g，生地黄15 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g，炒栀子6 g，莲子心6 g，灯心草15g，川牛膝12 g，肉苁蓉12 g，桑椹12 g。经门诊加减治疗5个月，患者月经量明显增加，并受孕产一子。

按：本例患者有2次刮宫病史，术后出现月经过少，周期性少腹胀痛，为胞宫胞脉受损，肝肾阴精内伤，精去无以化气，不填其精，经血无源，不养其经。冲任不复，同时旧血不去新血不生，经行不畅，故主张益精填补受损胞宫，祛瘀生新，予龟地养血方加减，补血而不滞血，行血而不破血。初诊时患者工作烦恼，肝气不舒，加之经行血海渐虚，有形之血难以速生，此时宜开郁行气，佐养血育阴。加党参、沙参益气健脾养阴，取补气生血、治本求源之意。冲任隶于肾，又隶于阳明胃经，加柴胡、姜半夏、吴茱萸疏肝理气，和胃降逆，鸡血藤通络活血，桑白皮宣利肺气，与猪苓、茯苓配伍，提壶揭盖，使双下肢水肿从小便而解。二诊时值经期，血因气滞，经行涩少，加香附行气，气行则血畅，泽兰、刘寄奴活血通经，桂枝、吴茱萸温通行滞，少佐熟大黄清上泻下，又增活血化瘀之功。三诊时月经刚净，血海空虚，但患者血瘀而烦躁，加牡丹皮凉血清热。四诊时患者睡眠减少，寐主乎阴，劳倦思虑太过，耗伤心阴，心不宁则肾不实，加柏子仁养心安神，党参、沙参益气健脾养阴。月经后期注重阴长，加紫石英、桑椹滋肾养阴，固肾封藏，少佐鹿角霜、肉苁蓉温阳之品，静中求动，推动阴长。五诊时患者处于经间期，达到重阴状态，此时舌尖红，口腔溃疡，为心肝气火上炎，加炒栀子、莲子心、灯心草清心肝之火，加牛膝引气血下行。桑椹与肉苁蓉补益肾中阴阳，动静结合，促进卵泡成熟后顺利排卵。

例2 林某，女，33岁。2019-03-11初诊。月经稀发，月经量渐少2年余。患者2017-01因难免流产行刮宫术，术后2个月经量逐渐减少至原来的1/3，近年来形体渐胖，于某医院诊断为多囊卵巢综合征，轻度IUA。前次月经：2018-10-18，末次月经：2019-01-13，行经4 d，量偏少，色淡。刻诊：月经延期2个月，带下量多色白，质地清稀，小腹隐痛，乳房不涨，面色白水肿。舌质淡黯，苔薄腻，脉细滑。西医诊断：多囊卵巢综合征，轻度IUA，月经稀发。中医诊断：月经过少，月经后期。证属痰湿阻滞胞脉，气血运行不畅。治宜健脾化湿，行气活血。药物组成：龟版20 g，熟地黄15 g，紫河车20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术9 g，姜半夏9 g，柴胡6 g，石菖蒲9 g，青礞石12 g，陈皮6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14剂。2019-04-06二诊，月经于2019-04-02来潮，经量中等，经后继以初诊方去柴胡、青礞石，加山茱萸9 g、山药15 g、女贞子12 g、制黄精9 g。服用14剂。2019-04-19三诊，睡眠较好，神清，精神可，舌脉同前，效不更方。服用14剂。2019-06-09四诊，药后月经2个月来潮1次，末次月经：2019-06-04，经行4 d，经量中等，经前基础体温上升11 d。舌红，苔薄腻少津，脉弦滑细。药物组成：龟版20 g，熟地黄15 g，紫河车20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，当归9 g，白芍9 g，桃仁6 g，红花0.5 g，川芎6 g，牛膝12 g，炒白术12 g，茯苓12 g。治疗3个月，月经周期复准，经行畅，每次5～6 d，量中等。

按：本例患者月经量渐少，月经后期，起自小产后伤血，血去气弱，平素脾虚不健，痰聚湿停，《陈素庵妇科补解》云“经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”。初诊时患者脾虚气弱，湿走肌肤，故形体日渐肥胖；湿阻血海，则经来稀少，痰血混杂而下，经色淡，带下色白质稀，证由脾失健运，水谷精气气化失常所致，宗李东垣“土旺以生万物”，方予龟地养血方合四君子汤加减，一方面健脾燥湿，一方面和血行滞，通利脉络，使血能填于胞宫，再补厚味，无凝膈之弊端，经水按时而下。二诊时为经后期，纵然因瘀、痰湿所致者，亦不可过投攻破消积之品，以免耗伤气血，加山茱萸、女贞子、黄精补肝肾，益精血，山药补脾胃，生气血。四诊时加牛膝益肝肾，通血脉。总以益气养阴、调复冲任为主，并消瘀滞，源固而流畅，经水自无失度。

4 结 语

殷教授治疗IUA致月经过少，临证遣方用药稳准平和，见效而不伤正气，调补冲任，补通兼顾，益胞宫精血，通胞脉、胞络，并协调心、肾、肝、脾脏腑功能，调和冲任气脉，维持女性生殖轴的正常生理活动。IUA致月经过少，损及胞宫之精，精不足无以生血。因此，治疗时当从全身脏腑气血阴阳平衡着手，兼顾“形不足者补之以气，精不足者补之以味”，必要时中西医结合治疗。