高洁治疗肺间质纤维化临床经验※

杨红群 柯新建 张立平 高 洁

(陕西省西咸新区永安医院内一科，陕西 泾阳 713700)

肺间质纤维化是一类特殊类型的慢性进展性间质性肺疾病，属于呼吸系统疑难疾病之一。是多种原因引起的肺间质炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺上皮细胞及肺血管，最终导致肺间质纤维化[1]。其病因大多不明，已明确的病因有吸入无机粉尘、有机粉尘、细菌、病毒、寄生虫感染、药物影响、放射损伤、继发于自身免疫性疾病等[2]。肺间质纤维化系多种肺部疾病的最终病理结局，病理过程为慢性炎性损伤、成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集，最终导致肺泡组织结构破坏，功能丧失，后期可发展为低氧血症和呼吸衰竭[3]。其发病人群以中老年为主，起病隐匿，主要表现为刺激性咳嗽，胸闷，气短，喘促，进行性呼吸困难，部分患者反复出现急性加重，最终因呼吸衰竭而死亡。近年来，肺间质纤维化发病率呈上升趋势，病死率高，已成为呼吸病研究热点。现代医学治疗肺间质纤维化多采用糖皮质激素、抗氧化剂，或联合细胞毒药物等，通过抑制炎症细胞的趋化作用，减少炎症细胞的聚集，减少胶原的合成，达到治疗目的，但不能逆转病情[4]。

高洁主任医师，陕西省第三届名中医，陕西中医药大学硕士研究生导师，从医41年，从事呼吸病临床、科研及教学工作，擅长中医药治疗呼吸系统疾病及疑难杂症。高老师治疗肺间质纤维化，主张辨病辨证相结合及分期辨证治疗，并将活血化瘀通络治法贯穿于各期，能缓解临床症状，提高生活质量，延缓病情进展，延长生存期。现将高老师治疗肺间质纤维化的临床经验介绍如下。

1 病因病机

肺间质纤维化病变早期，肺部可见磨玻璃影和纤维条索影，可归属于中医学“肺痹”范畴。“肺痹”首见于《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺。”《类经》曰：“痹者，闭也……风、寒、湿三气杂至，则壅闭经络，气血不行而病为痹。”林珮琴《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻而不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”高老师遵循中医理论，并结合临床经验，认为风、寒、湿邪是肺痹形成的主要病因，风寒湿邪侵袭，邪气入里，内舍于肺，肺失宣肃，水津不布，聚而为痰为湿，痰湿阻络，郁而化热，痰热郁肺，肺气壅塞，血脉阻滞，血瘀痰凝，肺络痹阻，终成肺痹[5]。故高老师认为，肺痹的病机特点是邪毒袭肺，肺失清肃，痰、热、瘀胶结，深入肺络，痰瘀伏络，肺络痹阻，以痰、瘀、热、毒实证为主。

肺间质纤维化晚期，肺部影像学呈蜂窝网格样改变，肺组织受损，失去弹性，肺泡陷闭，津血不足，肺失濡养，肺叶萎废不用，肺叶挛缩，可归为“肺痿”范畴。尤在泾《金匮要略心典》谓“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也”“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾吐涎沫者……为肺痿之病”。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，主治节，吸入之清气与水谷之精微于胸中化为宗气。肺主一身之气，肺气充足则一身之气盛，气盛则血脉畅通，环周不休，百脉通利。肺气病则血脉不利，甚则为病[6]。高老师认为，肺痿的病机是肺气亏虚，气失所主，推动无力，气不布津，津气耗伤，肺络失养，络虚则痿，故肺叶枯萎。肺病及脾，脾失健运，津液不输，精微不布，脏腑失养，水谷精微不能上输于肺，肺失荣养，津枯则痿。《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和也。”久病及肾，肾气虚衰，摄纳无权，呼吸失常。肺与心脉相通，肺朝百脉，输精于皮毛，肺气助心行血，气虚血脉不利，终致气虚血瘀。久病多虚，久病入络，久病气耗津伤，气血不充，络虚不荣，终致肺叶萎弱成痿。因此，高老师认为，肺痿的病机特点是肺、脾、肾亏虚，津气耗伤，络脉不荣，肺叶枯萎，以虚证为主。

“肺痹”“肺痿”二者实为同一疾病的不同阶段，在一定条件下可以互相影响，临床常相互转化[7]。肺间质纤维化病位在肺，与脾、肾相关，属本虚标实之证，肺、脾、肾三脏虚损为本，痰浊、瘀血、热毒为标，气虚血瘀是病机关键且贯穿疾病始终，病情复杂，缠绵难愈。

2 辨证论治

高老师临床治疗时将肺间质纤维化分为急性加重期和慢性迁延期，急性加重期主要诱因为感染、气候骤变、空气污染等，以痰浊、热毒、瘀血痹阻肺络，标实壅盛为特点，分为风热犯肺证、痰热壅肺证、痰瘀阻肺证；慢性迁延期以肺、脾、肾虚损，兼夹痰瘀，气血不充，络虚不荣为特点，分为气虚血瘀证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证。

2.1 急性加重期

2.1.1 风热犯肺证 肺为娇脏，位居上焦，为五脏六腑之华盖，风热犯肺或风寒袭表入里化热上干于肺，肺失宣降，肺气上逆。主症：咳嗽，咯吐白黏痰或黄痰，或伴发热，口鼻干燥，胸闷气短，舌淡，边尖红，苔薄黄，或舌下静脉迂曲，脉浮滑。治宜疏风清热，宣肺通络。方用银翘散合止嗽散加减。临证药用：金银花、连翘、桑叶、杏仁、前胡、紫菀、炙百部、枇杷叶、炙麻黄、川贝母、桔梗、甘草。伴有咽痒者加蝉蜕、防风；伴咽痛者加射干；有瘀血者加丹参、川芎。

2.1.2 痰热壅肺证 肺热叶焦，痰蕴于肺，日久化热，炼津为痰，痰阻气道，肺气宣降不利。主症：咳嗽，咯吐黄痰或痰稠不易咯出，气短喘息，可伴有身热，口干，小便黄，大便干，或有唇甲紫黯，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。治宜清热肃肺，豁痰逐瘀。方用清肺化痰逐瘀汤加减。临证药用：黄芩、桑白皮、鱼腥草、清半夏、瓜蒌、杏仁、紫菀、地龙、丹参、鸡血藤、桔梗。咳喘明显者加紫苏子、葶苈子；痰液黏稠者加芦根、川贝母；便秘者加大黄。

2.1.3 痰瘀阻肺证 脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰阻气机，气行不畅，血脉瘀滞，痰瘀伏肺，胶结不解，气机壅滞。主症：咳嗽痰多，色白或黏稠，气短喘息，动则喘甚，面色灰白或紫黯，唇甲紫绀，或杵状指，舌质黯，舌下静脉迂曲增粗，苔白腻，脉弦滑或脉弦涩。治宜健脾燥湿，降气平喘，祛瘀通络。方用苏子降气汤合益肺化纤方(自拟，药物组成：人参或党参、黄芪、白术、五味子、鸡血藤、地龙、水蛭、茯苓)加减。临证药用：紫苏子、法半夏、茯苓、前胡、厚朴、陈皮、白术、肉桂、当归、干姜、地龙、水蛭、红景天、鸡血藤。咳嗽甚者加款冬花、紫菀；气短喘息甚者加补骨脂、芥子、炙麻黄。

2.2 慢性迁延期

2.2.1 气虚血瘀证 病变日久，肺脾气虚，脾气虚则肺气不振，肺络不通，络虚不荣。主症：咳嗽无力，少痰或咯吐浊唾涎沫，细沫色白黏稠，声音低怯，动则气短，神疲乏力，少气懒言，恶风自汗，食少腹胀，唇甲紫绀，杵状指，舌质黯或有瘀点，苔薄白，脉沉细弱或细涩。治宜益肺活血，通络散瘀。方用益肺化纤方加减。临证药用：人参或党参、黄芪、白术、黄精、山药、防风、当归、五味子、鸡血藤、地龙、水蛭、红景天。咳嗽者加紫菀、款冬花；气短喘息者加补骨脂、核桃仁；咳吐唾涎沫，口干者加西洋参、麦冬。

2.2.2 肺肾气虚证 肺病日久，母病及子，肺失主气，肾失纳气，肺肾气虚，络虚血瘀。主症：咳嗽，咯吐白痰，动则气喘，张口抬肩，呼吸浅短难续，声低气怯，形寒肢冷，面色晦黯，舌淡或紫黯，苔白润，脉沉细无力或细涩。治宜补肺固肾，纳气平喘，化瘀通络。方用皱肺平喘汤 (自拟，药物组成：黄芪、紫菀、熟地黄、五味子、水蛭)合益肺化纤方加减。临证药用：党参、黄芪、白术、熟地黄、款冬花、五味子、补骨脂、红景天、地龙、水蛭、鸡血藤。气短明显者加蛤蚧研末冲服，或者加用冬虫夏草。

2.2.3 肺肾气阴两虚证 肺肾气虚日久，无力化生津液，致肺肾气阴亏虚，阴亏不能上荣肺叶，气虚无力行血，络脉瘀滞，络虚不荣。主症：咳嗽无力，少痰或痰中带血，气短声低，腰膝痠软，午后潮热，五心烦热，自汗、盗汗，口咽干燥，唇紫甲绀，舌红少津，少苔，脉细数。治宜益气养阴，纳气定喘，化瘀荣络。方用百合固金汤合益肺化纤方加减。临证药用：西洋参或太子参、麦冬、百合、沙参、熟地黄、五味子、山茱萸、黄精、黄芪、地龙、水蛭、鸡血藤。烦热汗出者加知母、浮小麦；咳嗽少痰者加紫菀、款冬花；痰黏难咯者加川贝母、浙贝母、清半夏；气喘明显者加核桃仁或冬虫夏草。

3 典型病例

王某，女，70岁。2017-11-05初诊。主诉：反复发作性咳嗽咯痰，气短喘息2年余，加重15 d。现病史：15 d前因受凉咳嗽咯痰加重，咯白痰，量多，胸闷气短，喘息，动则尤甚，伴神疲乏力，纳食减少。曾于某医院就诊，肺部CT检查提示：双下肺呈间质纤维化改变；肺功能检查示：轻度限制性通气功能障碍，小气道功能受损；血气分析正常。给予头孢克肟、阿奇霉素及止咳药等治疗，病情时轻时重。既往史：类风湿关节炎病史20年，肺间质纤维化2年。间断服用羟氯喹、泼尼松、白芍总苷。刻诊：咳嗽，咯吐白痰，量多，胸闷气短，动则加重，神疲乏力，晨起手指僵硬，唇色稍黯，舌淡，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉弦细。查体：精神差，呼吸浅促，听诊双肺呼吸音粗，双下肺听诊可闻及Velcro啰音，双手指呈梭形样改变，腕关节活动略受限。西医诊断：类风湿关节炎；结缔组织病相关性肺间质纤维化。中医诊断：肺痹(痰瘀阻肺证)。治宜健脾燥湿，降气平喘，活血通络。方用苏子降气汤合益肺化纤方加减。药物组成：紫苏子12 g，茯苓15 g，前胡12 g，陈皮10 g，法半夏12 g，芥子10 g，杏仁15 g，厚朴12 g，干姜6 g，肉桂3 g，橘红15 g，桔梗10 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，红景天15 g，水蛭6 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服用，共14剂。2017-11-19二诊，患者咳嗽、咯痰、胸闷、气短喘息症状减轻，但运动耐力差，活动后感胸闷气喘，神疲乏力，易汗出，唇色稍黯，舌质淡，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉弦细。初诊方去芥子、干姜，加黄芪30 g、人参6 g、白术12 g，继服14剂。2017-12-03三诊，患者乏力、汗出明显改善，偶有咳嗽，痰少，活动后稍感气急，舌质淡，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。辨证为气虚血瘀，络虚不荣。治宜益肺活血，荣络化瘀。予益肺化纤方加减。药物组成：黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，黄精15 g，防风10 g，五味子10 g，紫菀12 g，熟地黄10 g，红景天15 g，鸡血藤30 g，地龙15 g，水蛭6 g，当归15 g，丹参15 g，补骨脂15 g，甘草6 g。日1剂，共服30 d，咳嗽、气短、气喘明显改善。此后随症加减，调治3个月，偶有干咳，可胜任一般家务劳动。嘱其注意保暖，避免感冒，适度锻炼。随访6个月，病情稳定。

按：本例患者为老年女性，患有类风湿关节炎20年，外邪久羁，留恋不去，经年累月，滞留体内，化为瘀血凝痰，留窜经络，为日后肺痹留下宿根。进入老年，脏腑功能减退，加之糖皮质激素的应用，致免疫功能低下，正气亏虚，易受外邪侵袭，外邪引动宿根，发为肺痹。初诊时辨证为痰瘀阻肺，以标实为主，急则治其标，故治以健脾燥湿，降气平喘，活血通络，方用苏子降气汤合益肺化纤方加减。方中紫苏子、芥子降逆化痰，止咳平喘，消壅滞之痰涎；茯苓、陈皮、法半夏健脾燥湿化痰；前胡止咳降气祛痰；橘红止咳化痰；桔梗宣肺祛痰；杏仁止咳润肺；厚朴降逆平喘，宽胸除满；干姜温肺化饮；肉桂温肾纳气平喘；鸡血藤活血补血，通经活络，流利经脉；红景天益气活血，通脉平喘；地龙活血通络，解痉平喘；水蛭破血逐瘀，通经络；甘草补脾益气，祛痰止咳，调和诸药。二诊时咳、痰、喘等症状减轻，但气虚症状明显，故守原方去芥子、干姜，加黄芪、人参、白术以补益肺脾之气，兼顾治本。三诊时邪实不显，以气虚血瘀本虚为主，缓则治其本，以益肺补肾、化瘀通络为要，故用益肺化纤方。方中黄芪、党参、白术、黄精、防风补益肺脾，扶助正气，荣养络脉，重用黄芪意在补五脏诸虚，补气行血，通调血脉，补虚荣络，有利于改善肺间质纤维化[8]，党参补益肺脾之气，补气而利血行，气旺则血脉通畅，络脉得以濡养；紫菀、熟地黄、五味子、补骨脂补益肺肾，纳气归元；当归养血活血，滋养络脉；红景天益气活血，通脉平喘，善治气虚血瘀证，具有抗疲劳、抗缺氧、增强组织携氧能力的作用[9-10]；丹参活血化瘀，能减轻肺泡炎症，缓解肺纤维化进程，提高自身抗缺氧能力[11-12]；鸡血藤活血补血，通经活络，流利经脉，具有抗血栓形成等多种作用[13]；虫药性善走窜，搜剔通络，荡涤宿疾，高老师认为肺间质纤维化多为深疴之症，非一般活血化瘀药所能及，故善用虫类药，水蛭破血逐瘀，通经活络；地龙益气活血，通脉平喘，善治经络阻滞血脉不畅，具有较好的抗栓、抗凝、溶栓、降纤等作用，还能增强免疫功能，缩短炎症周期，减少炎性渗出及止咳平喘、解除支气管痉挛[14]；甘草调和诸药。

4 小 结

肺间质纤维化病因繁多，病机复杂多变，现代中医大多认为其属本虚标实之证。本虚为肺、脾、肾气阴亏虚，标实为痰、热、瘀、毒。主要病机是肺肾两虚，气阴不足，痰瘀阻络。故补益肺肾、活血化瘀是治疗本病的基本方法，且贯穿疾病始终[15]。高老师认为，中医药治疗肺间质纤维化具有一定优势和独到之处，可根据病因病机、病情进展程度，进行辨证辨病、分期分型论治，灵活遣方用药。“急则治其标，缓则治其本”，急性加重期以“治外者散邪为急”(《医宗必读》)，同时应根据病情轻重采用中西医结合治疗方法，以尽快控制感染，阻断疾病进展。慢性迁延期“治脏者养正为先治其本”(《医宗必读》)，以补益肺脾肾之气，活血化瘀荣络为主。肺间质纤维化属于慢性疾病，病程缠绵，高老师强调，除药物治疗外，应嘱患者保持积极乐观情绪，合理饮食，起居有常，同时配合肺康复治疗，可选择呼吸操、蹬车、散步、太极拳、八段锦等运动方式，提高心肺功能，增加运动耐力，减少急性加重。