头穴透刺治疗原发性耳鸣经验

莫燕丽 樊伟 褚江海 陈书俞 东贵荣 刘建浩

耳鸣指当外界没有声源，但主观上却感觉耳内有声响的现象，根据病因分类可分为原发性耳鸣和继发性耳鸣[1]。近年来，随着电子产品的普及和社会压力日增，原发性耳鸣的发病率逐渐增高[2-3]，年龄谱逐渐增宽。原发性耳鸣的治疗现状处于一个瓶颈期，是临床研究的热点与难点。

笔者团队善于使用头穴透刺治疗原发性耳鸣。头穴透刺针法作为国家中医药管理局农村中医适宜技术[4]在临床上被广泛用于治疗中风病。笔者团队基于头穴透刺治疗中风病的原理，结合原发性耳鸣的发病机制，创新性提出头穴透刺针法治疗原发性耳鸣的假说。经过大量临床实践反复验证和改良下，形成了独特的头穴透刺治疗原发性耳鸣的团队经验，现总结如下。

1 对耳鸣的认识

1.1 耳鸣的经络学说

从经络学说来看，十二经通过经脉、经别、络脉或经筋与耳部有直接或间接联系。手足太阳经、少阳经和足阳明胃经经脉循行于耳内及耳周；《灵枢·经脉》曰[5]“手阳明之别……入耳，会于宗脉”，手阳明大肠其络脉者入耳；手足少阳、足阳明、手太阳经经脉之气通过经筋濡养耳窍。阴经者也与耳相联系，《灵枢·经别》中记载“手心主之正……出耳后，合少阳完骨之下”，手厥阴心包经的经别循行于耳后，与手少阳三焦经相合。《医学心悟》中道“然足厥阴肝、足少阳胆经,皆络于耳”，《素问·缪刺论篇》中云“邪客于手足少阴太阴足阳明之络，此五皆会于耳中”，可见手足少阴经、太阴经和足厥阴肝经经气通过络脉与耳相通。由此可见，耳乃十二经脉之气的汇聚之处，其中与手足三阳经关系最为密切。如《灵枢·口问》中有云“耳者，宗脉之所聚也”，后世的《医学真经》中亦对此有所阐述“十二经脉，上终于耳，其阴阳诸经，适有交并”。

1.2 耳鸣从少阳经论治

耳鸣的发病虽然与十二经均有关系，但笔者团队认为主要责之少阳经。一是从“经脉所过，主治所及”论之。从经脉循行来看，耳部的生理功能主要与手足少阳经有关，如《灵枢·经脉》篇中曰“三焦手少阳之脉，起于小指次指末端……其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦”“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”“足少阳之筋，循耳后”。二是从脏腑经脉功能论之，手少阳三焦是决渎之官，主一身水液运化，三焦通畅，则水谷精微得以输布全身，耳窍得养。若三焦气机失调，则水湿聚生，邪有依附，郁而化热，循经上扰耳窍。足少阳胆经处于半表半里之间，可通达脏腑阴阳，其枢机出入正常，则相火无妄。手少阳三焦经和足少阳胆经为同名经，三焦经自手走头，主少阳清气；胆经从头走足，主少阳浊气，二者一升一降，互相协调，共同对耳部疾病起着重要作用。若少阳经病变，则清气不升、浊气不降，相火循经上炎可发为耳鸣。

笔者团队认为，肝经与耳鸣的发病也有密切关系。一是肝经络脉循行于耳，二是肝经和胆经互为表里，肝为乙木，胆为甲木，二者一阴一阳，共奏木气疏泄之功。若肝胆二经疏泄失调或肝胆火热，则易发耳内鸣响。《景岳全书》[6]云：“认为火盛而耳鸣耳闭者。”现代研究也表明，随着现代中青年的社会压力日增，耳鸣的主要证型逐渐从肾精亏虚证向肝胆火盛证型转移[7]。

1.3 历代医家对耳鸣的认识

历代医家在治疗耳鸣时，也多从少阳经论治。戴俭宇等[8]对《针灸大成》中对治疗耳鸣条文的数据挖掘中发现，足少阳胆经和手少阳三焦经的使用频次最高。管素梅等[9]对《针灸逢源》中的耳病内容进行分析，发现耳病治疗中手足少阳经的使用率最高。郭佳等[10]对现代针灸治疗神经性耳鸣的临床选穴进行归纳分析，发现取穴归经频率最高依次为三焦经、小肠经、心包经和胆经。

2 百会透太阳配合耳周三穴针刺疗法

2.1 针灸处方及方义

百会透太阳是在百会到双侧太阳穴的连线上连续接力式针刺4针[11]。百会位处巅顶，属督脉，汇诸阳之气，通达全身阴阳脉络，为三才穴中的天穴，一可调节诸阳之气，二可促进头部气血运行，三可调神宁心。太阳为经外奇穴，位于足少阳胆经的循行路线上，可醒脑提神，祛风止痛，临床上常用于治疗头痛及焦虑等精神疾病。

耳周三穴指的是患侧的耳门、听宫及听会穴。耳门属手少阳三焦经，听会属足少阳胆经，听宫属手太阳小肠经，是手足少阳和手太阳三经交会穴。耳周三穴合用，一是发挥了腧穴的近治作用，疏通耳部经络，濡养耳窍。二是同名经同气相求，疏泄胆经经气，降炎上之相火，促进三焦通畅，上焦宣发正常，则水谷精微得以濡养头面官窍。

2.2 治疗特色

本针法的治疗特色有四点，一是强调从少阳经论治耳鸣。传统治疗耳鸣多从脾肾论治，如王艳杰等[12]的通元针法和罗颖[13]的涌泉灸法皆通过健脾补肾治疗耳鸣。本针法采用百会透太阳，形成了百会-承灵-悬厘-太阳特色穴区。悬厘和承灵均属足少阳胆经，配合耳周三穴共奏清泄少阳之功，相火以位，则耳不鸣。此外，足厥阴肝经上交于百会，与悬厘、承灵形成肝胆表里经配伍，使胆气得降，肝气条达，可治肝气上逆或肝胆火盛导致的耳鸣、目痛、齿痛、鼻衄等五官疾病。

二是注重通调全身阳气。《灵枢·脉解》云：“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”耳鸣者多为阳气上逆太过所致。百会透太阳这一穴区跨越督脉、足少阳胆经、足太阳膀胱经三条阳经，可通调一身的阳气，阴平阳秘则耳鸣自愈。且头面五官为阳位，易受风、寒表邪侵袭发为耳鸣，百会透太阳可激发一身阳气抵御风邪袭表。

三是与普通的头穴透刺取晕听区治疗原发性耳鸣相比[14-15]，本针法取穴更着重于调神畅志之效。百会乃调神之要穴，常用于治疗失眠、神经衰弱等精神疾患；太阳穴皮下含丰富的血管和神经，其所处的解剖位置为额骨、顶、颞、蝶骨的交汇处，颞叶与人类的情绪精神活动密切相关，针刺太阳可调节人的情志活动[16]。耳鸣患者常伴随着失眠、焦虑、抑郁等症状。而精神焦虑又会进一步加重耳鸣。本针法取百会及太阳调神，旨在治疗患者的伴随症状及防止耳鸣的加重。

四是在行针手法上采用间断快速捻转手法。头穴及耳周三穴得气后双手平补平泻法交替式快速捻转2分钟，每分钟频率约200转，间隔8分钟行针1次，重复3次。经大量临床实践证明，间断快速捻转手法可有效激发诸经经气，加强治疗效果。

3 现代医学机理

百会透太阳能提高脑神经细胞的兴奋性和调节脑内血供障碍，减少脑缺氧造成的脑损伤，常用于治疗神经系统疾病。大量现代医学研究表明，原发性耳鸣也与神经系统有关。目前关于原发性耳鸣发病机制大致有两种学说，一种是外周听觉系统病变部位自发性放电活动所致，另一种是中枢听觉系统的可塑性变化导致，如耳蜗背侧核的电生理活动变化[17]和腹侧核的神经元变性[18]等。研究还表明，边缘系统及自主神经系统参与耳鸣的产生[19]。百会透太阳一可以调节听觉相关神经元的生理活动，促进听觉传导路径功能恢复正常；二可以抑制患者的负面情绪，阻断边缘系统及自主神经系统对听觉中枢的正反馈，三是可以通过促进头部的血液供应改善耳部微循环，从而达到治疗耳鸣的效果。

关于局部取穴，针刺耳周三穴被证实能够缓解局部肌肉的紧张度，改善耳周的血流供应，从而修复内耳细胞和听神经[20]。除此之外，耳周三穴的皮肤神经纤维接受到针刺的刺激后产可产生电信号，从而激活躯体感觉系统来抑制耳鸣患者的非典型听觉传导通路。

4 治疗体会

笔者团队在临床中使用百会透太阳配合耳周三穴治疗原发性耳鸣时大都取得了一定的疗效，并发现了两个规律。一是从在众多证型中，以肝胆火热型疗效更为显著，这与本针法强调从少阳经论治耳鸣相一致。二是在慢性耳鸣患者(病程≥6个月)中，本针法相较于传统针刺方法或者西药治疗的优势更为明显。耳鸣日久者，常常难以获得令人满意的疗效。久病伤肾，本针法横跨督脉，能起到补肾调督的作用。督脉出于胞中，贯脊属肾，与肾有密切的关系。《灵枢·海论》[8]中云：“髓海不足,则脑转耳鸣。”肾开窍于耳，耳鸣者可调补督脉以益肾壮火，充养脑髓官窍。膀胱和肾互为相表里，沟通足太阳膀胱经和督脉经气，能促进脏腑内外气血运行。此外，久病者阳气虚衰，气血运行无力。督脉为阳脉之海，阳气主升主动，调督可推动气血在十二经脉中运行流转，濡养耳窍。

5 验案

患者，男，36岁，2019年8月13日初诊。主诉：反复右侧耳鸣2年余，再发并加重3天。患者2年前无明显诱因下反复出现右侧耳鸣，如嗡嗡声，外院诊断为原发性耳鸣，对症治疗后症状改善不明显。患者3天前再发耳鸣并自诉响度较以往增大，伴失眠、焦虑。刻下症见：耳鸣严重，头痛，心烦易怒，夜不得寐，口苦咽干，不欲饮食，小便黄，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦数。西医诊断：原发性耳鸣；中医诊断：耳鸣；辨证：肝胆火热证；治则：清热泻火，通络开窍。针灸处方：百会透太阳(双侧)、耳门(患侧)、听宫(患侧)、听会(患侧)、太冲、丘墟，每周治疗5次，4周为一个疗程。

2019年9月15日二诊：患者诉耳鸣响度较前减小，睡眠较前改善；针灸处方同前，继续治疗一个月。2019年10月14日三诊：患者诉耳鸣响度较治疗前明显减小，无明显焦虑，夜寐尚可，耳鸣严重程度评分较治疗前降低2个等级，疗效评定为有效。

按 患者缘平日情志不遂致肝气郁结，肝郁日久化火，肝火循足少阳胆经入耳中扰耳窍，则发耳鸣；肝火内扰心神，则心烦易怒、夜不得寐；肝胆火盛，伤津耗液，则见口苦咽干、不欲饮食、尿黄、便秘；舌红、苔黄、脉弦数均为肝胆火盛的佐证。患者辨病、辨证属“耳鸣”之肝胆火盛证。笔者团队采用百会透太阳配合耳周三穴为主穴，配以太冲、丘墟，可达清热泻火、通络开窍之功。

6 小结

百会透太阳配合耳周三穴，以少阳论治为基础，能促进头部气血运行和调畅情志从而改善耳鸣及伴随的精神症状。在临床观察中，该针刺疗法对大部分原发性耳鸣均有一定的疗效，其中以肝胆火热相关证型疗效更为显著。在长病程的患者中，本针法的优势更为明显。还有一点需要强调的是，器质性病变或与某种病理状态导致的继发性耳鸣需积极治疗原发病，本针法对其收效甚小。