从清消补论治自身免疫性肝病

魏淑芳 解海雪 宋云 牛森 温伟波

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性损伤病症，其分型包括自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)、原发性胆汁性胆管炎(Primary Biliary Cholangitis，PBC)、原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)等。同时存在AIH、PBC或PSC症状特征者多见，称为重叠综合征，重叠综合征中又以AIH-PBC最多见，且其发展为肝硬化的情况较单纯患者高[1]。临床症状上，AILD据其分型表现不一，但其中黄疸、瘙痒症状多见，时伴见乏力、纳差、肝区疼痛等症。治疗上，目前现代医学单用熊去氧胆酸口服或加用糖皮质激素、免疫抑制剂作为主要治疗手段[2]，但尚缺乏治疗无应答的预测标志物以及次级用药。从传统中医学角度看本病多属“黄疸”“胁痛”“臌胀”等范畴，临床治疗上多为辨证论治。

1 从肝脾论治，湿热、痰瘀、浊毒分析本病

目前，在西医学方面，本病病因尚不明确。在中医学方面，现对本病病因病机的研究大部分认为属“滞、湿、热、瘀、毒、虚”之类[3-5]。笔者认为本病病位在肝，其在内属脏，如《素问·调经论篇》言“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，感于阴脏或阴分之邪多得之“饮食居处，阴阳喜怒”，感于阳脏或阳分之邪多得之“风雨寒暑”，而故其病因多从内因考虑，多为七情失调、饮食失宜、男精女血受损等方面；且中医学之“肝”为刚脏，体阴用阳，《素问·五常政大论篇》言其具有“木德周行，阳舒阴布，五化宣平”之功。故其感邪后多致使布运失职进而影响五脏气化以及血运，致其失常，其中尤以脾为甚。基此，可见本病因虚致实，由实累虚，恶性循环，终致“阴成形”而见湿热、痰瘀、浊毒裹挟而生。

1.1 肝滞脾虚，湿热内生

从本病发生多见于老年女性，老年女性因其生理心理方面的特殊性，易见肝滞之证，传统认为肝喜条达，郁滞则肝病，连坐于脾，脾运失司而酿湿热。而李双全等[6]提出风邪作用致本病，认为肝为风木，而六淫致病中风为百病之长，常为致病先导，其病因亦不脱出湿热瘀滞。丁齐又等[7]提出“脏腑风湿”理论论治本病，实则亦是认为外感及内生“风湿”之邪侵袭肝脏，病久伏邪而诱发本病。故患者可见胁痛、痞满、关节疼痛之症。

1.2 痰瘀滞络，浊毒内生

自身免疫性肝病早期多无症状，多于发展致症状出现或实验室指标异常，方被发现、诊断，多为久病，久病则生瘀、生滞，使肝络失通，一则瘀滞成毒，二则脏腑失荣。故而本病不加干预最终可见发展为肝硬化结局。黄大伟等[8]认为“毒、痰、瘀、血”存在于本病发生发展之始终，需据其不同演变阶段合理治疗。

籍此，考虑本病患者多见虚实夹杂，治疗上本于肝脾，治法上多从“清、消、补”三法三方面综合着手论治，但一如《景岳全书》中“凡用药处方，最宜通变，不可执滞”，在论治用药上亦如是，当因人因病而有所偏重，以求达到病缓病消的目的。

2 湿热内生，当清其热、除其湿

本病根本上是一种特殊的炎症反应，中医学之“清”法正当适用，即需重视清热除湿之功。如《圣济总录》有言“肝实则生热，热则阳气盛”其状“心下坚满，常两胁痛，或引小腹，忿忿如怒，头目眩痛，赤生息肉”。《圆运动的古中医学》中厥阴肝热证方又言“厥阴阳复，木气生热”，当“清木气之热”“热清则木气上升也”。基此也可知肝本体阳，易生实热。而肝胆互为表里之脏腑，肝失其用，则胆汁疏泄亦受影响，胆腑以降为顺，疏泄失常则胆汁淤积，久亦蕴热，发为黄疸，故治疗上当注意清肝疏肝、清热利胆。如临床常用茵陈、虎杖类清肝利胆药物颇有疗效，且从其现代药理研究上看茵陈能防肝细胞坏死，又能促其再生，还兼具抗肝纤维化、抗炎等作用[9]，而虎杖则能修复损伤细胞。

此外肝经实热克伐脾土，脾受克伐则运化失能，酿湿与肝热相合；且本病多为久病，患病者多困于无明确治疗手段或病情反复等，致使肝郁，木郁则碍脾土，脾失“备化”，如《素问·气交变大论篇》“在脏为脾，其德为濡，其用为化”，脾受克伐，损其气而见乏力，损其运而生湿蕴热，故可见本病发生与肝脾之湿热关系密切，且故治疗上考虑“清”，即清其热，又除其酿生之湿邪。

3 痰瘀滞络，当通其络、消其壅

自身免疫性肝病的病程多长，易生瘀入络，损及肝脏，络病又易滞易瘀，故治疗当采用“消”法，以通为用，既重视活血通络之法。如《内经》所言“病久入深，营卫之行瑟，经络时疏，故不通”，需通络化瘀以求其本；且肝本藏血，动则血行而濡养周身，卧则血归于肝藏血养肝，现肝病则藏血功能异常，亦致生瘀碍气，瘀血不去则新血不生，且瘀则不通，不通则末节失荣，肝失濡养，肝体失用，则加重瘀滞，二者互为病因，恶性循环，加重病情。一如吴瑭提出的“治肝必治络”，主张肝病治疗上需考虑行血通络之法。李文新等[10]亦认为本病可从“络病学”辨治，宜以“通肝络”为主治疗。

肝本体阴用阳，故治疗上当注意气血同治，如《难经》提及“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”揭示了气血致病间联系，气为血之帅，气行则血行，血为气之母，血充则养气，而此则正好符合肝体阴用阳之特性，提示我们治疗上当注意化瘀通络基础上还需辅以行气之法。且本病部分发展至后期会出现肝纤维化、肝硬化结局，从中医学角度上可知瘀久则生癥瘕，故在本病治疗上当重视“消”法之作用，“消”法当贯穿于整个治疗始末，以求已病治病、防病达变。在用药上多用延胡索、莪术类行气兼消积类药物亦是本意，现代研究发现莪术有抗肝纤维化的作用，可以改善或延缓肝脏病变[11]。

4 肝病碍脾，当补其虚、扶其正

《内经》“东方生风……在脏为肝，其性为喧，其德为和，其用为动……其政为散，其令宣发”，体现了肝脏“敷和”之特性，临床治疗需使木运正常，气机条畅、气化得利，方能布散温和之气，以充养他脏，脏腑和调而正气内存，邪不可干。《内经》中又述“设不知而徒治其肝，则肝病未已，脾病复起”揭示出治疗上肝脾之间老生常谈的联系，即不可独治肝，且脾病则气血生化乏源，失津之布，肝体失充、失养而失其“敷和”之特性。肝失其用则壅滞，当需推动之力，即需“补”。《医学集成》也有言“凡治病勿伤胃气，久病宜保脾土，以土能生万物”，其体现了脾胃本身作为后天之本、气血生化之源的重要性，太过不及均不可。故本病虽是肝病，治疗上仍多从肝脾入手，补脾扶正兼疏通为主。故扶其正，益其气极重要。由上述可见此虚多由实所致，而整个疾病的发展过程中肝病伴随始末，肝脾一体，肝损则脾亦损，且慢性疾病之损耗亦致体虚，土愈虚则肝木愈加乘克，使其虚上加虚，故调补肝脾之法当贯穿本病治疗之始终。

本病属自身免疫性疾病，病情轻重个体差异较大，临床观察上亦的确如此，所以辨证当个体化，但总体不外乎虚实两端，且在治疗过程中考虑本病为慢性自身免疫性疾病，尤其需重视重叠综合征患者，其预后较单纯患者的转归预后差[10]，所以不仅从患者症状类主观依据判别患者疾病转归与预后，也要结合现代医疗检查手段，一经诊断便需积极治疗，以免延误病情。临床治疗上当将“清消补”三法之用贯彻于本病始末，以求治病防变之功。

5 验案举例

患者，女，62岁，既往无肝炎及胆道疾病病史。2018年5月无明显诱因出现双侧胁肋部不适、腹部胀急及小便颜色发黄，患者未予重视，3月后症状加重，就医后行相关检查考虑为“自身免疫性肝病”，予每日三次口服“牛黄熊去氧胆酸胶囊250 mg”及“复方甘草酸酐75 mg”控制病情，症状有所缓解，但时有反复加重情况。就诊时患者除上述症状兼见腹部痞满胀急，口稍干苦，乏力倦怠，头昏，无恶心、呕吐，情绪易低落焦灼，纳差，眠欠佳，小便色黄、无频急涩痛，大便时结时溏。查体：生命体征平稳，神清，精神差，面色晦暗，双目黄染，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音。舌红苔厚略黄少津，脉弦滑。肝功示：谷丙转氨酶308 U/L、谷草转氨酶375 U/L、谷氨酰转肽酶78 U/L、白蛋白27.32 g/L、总胆红素44.8 μmol/L、直接胆红素28.8 μmol/L；尿胆原(-)；自身免疫性抗体M2-3E弱阳性；腹部彩超：肝脏未见明显异常。

患者双侧胁下胀痛不适，因于胁下为肝之所居，且肝经自下而上循胁走行；《素问·调经论篇》中述“形有余则腹胀，泾溲不利；不足，则四肢不用”，故出现纳差、乏力、胀急痞满等症；疏泄失常，肝木妄行而可见胁肋疼痛不适、口干；气机失调至胆汁疏泄失常甚至外溢肌肤则见口苦、黄疸；经气血津液输布失调，久而蕴结则见癥瘕痰瘀、经隧壅滞，胁肋失荣或不通亦可见其疼痛不适。结合舌脉，辨证为肝郁脾虚、湿热瘀滞，治以疏肝健脾、清热化瘀。处方：延胡索20 g、柴胡10 g、茵陈25 g、虎杖15 g、太子参20 g、白术15 g、炒苍术15 g、茯苓30 g、猪苓30 g、炒泽泻30 g、丹参20 g、葛根30 g、白芍30 g、威灵仙15 g、姜黄15 g、莪术15 g、甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服；嘱其继服西药，畅情志，适当活动锻炼。

按 本案中“清”即重用茵陈、茯苓、猪苓、炒苍术等类药物以求清热燥湿、行气利水，其中茵陈重清热利湿，郁金重行气通络，合用则加强疏肝退黄作用。“消”即用莪术、赤芍、丹参、粉葛类药物，活血化痰、消坚磨积之药物以求对症治疗，其中莪术尚有消积块之功；“补”既采用补益脾气类药物以益气健脾治“生痰之源”，多从“六君汤”中加减化裁又结合云南昆明当地气候偏干燥的地理气候特点，而常用太子参、小枣类药物以健脾益气。患者坚持服药5月后我院复测肝功基本恢复正常、腹部彩超仍未见异常，已无明显不适症状，精神可，二便调。

6 结语

结合本病临床发生发展情况，单纯用中医药治疗尚不能完全代替西医药治疗[12]，故临床治疗本病上多倡导中西医结合治疗。在辨证施治、遣方用药上结合现代药理研究，并配合现代医学手段监测本病发展变化情况，患者症状改善颇为明显，不良反应少见。

本病病理生理之复杂，起病发病之特殊，疾病的演变发展上把控尚有难度，所以在用药上，遵循坚持去治疗，竭力去治愈，时时去安慰的原则也是极其适应的。患者亦需要保持良好的心态，《寿世青编》中提及“宠辱不惊，肝木自宁”以及《素问·上古天真论篇》“……虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无”即为最好的诠释，闲静无杂念则“精神内守”，邪侵抗邪，病安从来。