李飞泽从心论治汗证临证经验*

孙有朋 李飞泽 陈 琳

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 舟山市中医院 浙江 舟山 316000

《黄帝内经·素问》曰“阳加于阴谓之汗”[1]，汗为中医学五液之一，由阳气蒸化津液出于体表而成。若汗出异常即为汗证，究其病机不外乎阴阳失调，腠理开阖失常[2]。历代医家都对汗证有着详尽研究，通过汗出部位、时间等将汗证分做自汗、盗汗、头汗、偏身汗出等，对汗证的病机及治疗常从卫表不固、阴虚内热、湿热内蕴等角度立论，亦有医家从瘀血论治。李飞泽主任中医师悬壶30余载，兼听博采，融各家学说于一炉，学术思想独特精炼。笔者从旁侍诊，有幸聆听李师对汗证的认识。

李师认为，汗液分泌与肺之通调、肾之开阖、脾之运化、肝之疏泄等均相关，而心为五脏六腑之大主，汗为心之液，故总体来说汗出与心的关系最为密切，阴液受心阳温煦而为汗，同时又受心神的调摄。故汗证虽原因各异，但心病所致尤多。临证中也常见素有心病经治疗后主证不显而仍有汗出者，或心之气血阴阳受损、脉络瘀阻而以汗出为主诉者；现代医学也常见如冠心病、心力衰竭等心脏病患者在有胸闷气短症状的同时伴有汗出。李师认为此类汗证源于心病，从心论治可获良效。现将其从心论治汗证的诊疗经验总结如下。

1 心气不足、惊悸汗出——开心玉屏汤主之

《黄帝内经》有云：“心气虚则悲。”心主血脉、主神志，若劳心劳神、过度忧思或久病失养损伤心气，气不固津则汗出，心气受损则惊悸胆怯、疲乏倦怠、失眠少寐等。李师治疗此类心气不足之汗出，方用益气养心、固表敛汗之开心玉屏汤加减，此方系李师临证自拟经验方，由人参、茯苓、远志、石菖蒲、黄芪、防风、白术、浮小麦、瘪桃干组成。方中人参、茯苓、远志、石菖蒲取自开心散，开心散出自《备急千金要方》，为补气安神、宁心定志之名方；黄芪、防风、白术取自玉屏风散，功能益气实卫以敛汗；另加浮小麦、瘪桃干共奏养心敛汗之功。若兼有惊悸恐怯、夜多异梦，可加茯神、琥珀、龙齿等。

2 心血亏虚、神疲汗出——八珍汤主之

《类经》曰：“心主血，汗者血之余。”指出汗血同源、五脏化液、心与汗的内在联系。心主血，脾统血；心藏神，脾主思。长期过度的疲劳、思虑致心脾气血暗耗，心失濡养则无力敛汗，而致汗出异常。心脾气血耗伤又可见胸闷心悸、头晕乏力、不寐多梦等。李师针对此类心源汗证常使用八珍汤加减。其中熟地、白芍、当归、川芎补血养心；参、苓、术、草四君子补脾益气，使气旺则血生。若汗出较重、神疲乏力者，可加浮小麦、黄芪等实卫止汗之品；心悸不适者，加炒党参、麦冬、南北沙参等益心气、养心阴；心神不宁者，加酸枣仁、茯神、首乌藤等宁心敛汗。

3 心阴耗伤、虚热汗出——当归六黄汤合生脉散主之

《温病条辨》有云：“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”临床发现，患者热病之后或久病致心阴耗伤，虚热内生，蒸迫津液可致汗证。心阴耗伤，无以荣养，则盗汗心烦，不寐梦多，甚则心悸不适。针对此类证属心阴不足所致汗出的患者，若虚热之象不显或较轻者，李师通常以生脉散为主加减，但若热象亦存，则再合当归六黄汤后加减。生脉散益心气、敛心阴以止汗，当归六黄汤是治疗阴虚内热盗汗的效方，汗出较多者，可加麻黄根、浮小麦等收涩敛汗；潮热严重者酌加清虚热之品[3]。若兼见其他脏腑之变，则应酌加相关药物，如腰膝酸软者增加枸杞子、山茱萸、山药等。但李师亦告诫虽盗汗多为阴虚，但并非绝对，若兼见面色无华、气短神疲等，则为心血亏虚、血不载气、气失固摄所致，临证则应以补益气血为主。

4 心阳不振、失固汗出——桂枝加龙骨牡蛎汤主之

《临证指南医案·汗》有云：“夫心为主阳之脏。”素有心病证属心阳虚者，年事已高心阳不足者，或他病迁延损及心阳者，其心阳无力固摄、营卫失调故见汗出，汗为阴津，汗出阳随津脱则阳虚更甚[4]。心阳不振可伴见胸闷心慌，温煦无力则内生痰饮，阻抑气机，可伴见纳差、浮肿等。据《难经》“损其心者，调其荣卫”之原则，李师治疗此类汗证用调营卫、温心阳、固敛汗之桂枝加龙骨牡蛎汤加减。方中桂枝汤为仲景调营卫、温心阳第一方，龙骨、牡砺味涩性平，可重镇安神，收涩敛汗。若汗出较重者，可再酌加宁心敛汗之品。若汗出兼见时寒时热、周身酸楚，亦多属营卫不和，临床上见于病毒性心肌炎等，治疗上也可选用此方。

5 心脉不利、瘀滞汗出——血府逐瘀汤主之

《金匮要略》有云：“血不利则为水。”瘀血致汗理论最早见于王清任的《医林改错》。血行不畅，瘀阻血脉，壅滞于胸，蒸蒸溢于腠理孔窍而为汗[5]。血瘀胸中，气血瘀滞，则可见胸闷气促等。李师认为，若因瘀致汗者，再予补气养血、滋阴固表等补益滋腻固涩之物后，则使气血瘀滞更甚，汗出加重。李师临证中针对此类汗出常用血府逐瘀汤加减。方中桃红四物汤养血活血、祛瘀通经，柴胡、桔梗、枳壳疏肝行滞、调畅气机。气血通调，津不外溢，则汗出可止。

6 验案举例

管某，女，56岁。2019年1月26日就诊。主诉：心悸、盗汗1月余。患者1月前无明显诱因下感心悸气促、夜间汗出，至内科门诊就诊，查动态心电图示：房早4781次，房速64次，部分ST段压低。心脏彩超未见明显异常。血生化及甲状腺功能等均未见明显异常。西医诊断为心律失常，予心律平及冠心丹参滴丸口服对症治疗。2周后心悸较前好转，盗汗反见加重，常醒后内衣尽湿，为求进一步治疗，遂至李师处就诊。刻下：患者夜间盗汗，醒后自止，时有心悸不适，无喘息气促、无胸痛咯血等，夜寐不佳，纳食一般，口苦口干，二便如常。舌偏红，少津，苔薄微黄，脉细弦。证属心阴不足，治以养阴清热，宁心敛汗。处方：炒党参、南沙参、北沙参、麦冬、当归、熟地、生地、茯神、黄芩、黄柏、鲜石斛、甘松各10g，五味子5g，黄连3g，茶树根30g，黄芪、炒酸枣仁各15g。7剂。每日1剂，水煎服。二诊时患者盗汗减轻，心悸不适好转，偶有心烦，夜寐不佳。舌偏红、苔薄，脉细弦。改熟地30g，黄连5g，加地骨皮、龙齿各10g，首乌藤30g，琥珀4g。续服2周。三诊时患者盗汗明显好转，偶有心悸不适，纳寐尚可，二便调，加浮小麦30g，增强固表敛汗之效。依前方法继续治疗2周后，盗汗止。

按：初诊时患者服用抗心律失常药物心悸减轻，但心阴已伤，盗汗不止、汗出津伤、夜寐不佳耗伤阴液，如此往复则心阴亏更甚，盗汗加重。予生脉散合当归六黄汤佐以养心安神之品，甘松、茶树根是李师结合临证经验及现代药理用于治疗心悸的常用药对。二诊时因患者夜寐仍不佳，增加熟地黄、黄连用量，此二药为李师治疗不寐经验药对，熟地滋阴、黄连坚阴，使心阴得复，阴阳相交；龙齿、琥珀、首乌藤功能安神助寐；地骨皮清虚热除烦。三诊时患者明显好转，予上方加浮小麦巩固疗效，对症则效佳。