刘惠聪主任中医师对小儿荨麻疹的临床治验研究*

石家庄市中医院 苏小霞(石家庄 050051)

指 导 刘惠聪

提要 荨麻疹是儿科常见皮肤疾患，更因其具有慢性、反复发作的特点，列属儿科临床难治疾病。刘惠聪主任中医师在多年儿科临床实践中，对其病因病机具有独到认识，并擅以健脾利湿之法自拟健脾利湿止痒汤治疗小儿荨麻疹，临床收效显著。

荨麻疹，中医病称“瘾疹”“白疹”“游风”“鬼风疙瘩”等，是指皮肤出现风团，时隐时现，此起彼伏，时多时少，反复发作，病程迁延日久，可长达数月甚至数年，是临床常见病、难治病。其发病与自身免疫、凝血机制、维生素D缺乏、幽门螺杆菌感染等相关，目前现代医学多采用抗组胺药、糖皮质激素、免疫调节剂、维生素C、钙制剂等治疗,[1]但仅能控制症状，部分效果不理想，并且治疗的同时伴有许多副作用。刘惠聪主任中医师从事中医临床工作30余年，师承国医大师李士懋，国家级老中医药专家薛芳、徐荣谦等。临床擅以中医中药辨治急慢性、反复发作性、难治性荨麻疹，疗效确切。笔者作为其学术经验继承人，兹总结其对小儿荨麻疹的理论认识及临床治验研究如下。

1 对病因病机认识

1.1 首辨湿与热 皮肤瘙痒类疾病的病因多责之风、湿、血。一般认为，风邪外侵，营卫不和，皮肤失养而致痒作，表现为干痒脱屑或发疹，即“风胜则痒”；湿邪内蕴，外湿或脾虚湿邪内生，或二者相引为患，湿阻气滞，肌肤失养而痒，表现为疱疹、渗出，即“湿胜则痒”；血虚，或为血瘀，或为血热，均可致皮肤失荣，生风动血，而现瘙痒。[2]刘师根据长期临床经验结合现代人体质特点，认为：湿邪为该病的首要原因，湿邪的产生与脾虚失运及饮食过于肥甘厚腻直接相关。现代人缺乏运动，久坐而少动，非自然的生活环境，以及喜食肥甘厚腻(如各种甜点蛋糕、肉类、奶类等)的生活习惯，均使脾胃受损湿邪内生，而脾虚之人更易招致外湿，如此内外合邪，湿邪更不易去，久则郁而化热，湿热胶结，蕴阻弥漫三焦，阻遏阳气，阳气不得伸展，犹如天之雾霾，使周身气血运行不畅，从而形成气滞、血热、血瘀，即热壅血瘀、血败肉腐。而脾主肌肉四肢，湿邪反映于皮肤即可表现为各种皮疹、疱疹，亦即西医所谓过敏反应。正如方贤在《奇效良方》中所述：“今富贵之人，不知其节，以饮食久煿、膏粱厚味、醇酒辛辣之物，日久太过，其味具厚，乃阳中之阳，逆于肉里，则湿气大胜，湿热之化而上行，其风块多出于胸肤，或见于四肢。”另外，湿性黏滞，湿热胶着不易解，故皮疹易缠绵不愈，此起彼伏；湿邪易阻滞气机，损伤阳气，临床多表现为精神不振，面色发黯，且有脘腹胀满，大便稀或大便质黏等湿热困阻气机的症状。

1.2 再辨阴与血 湿热邪气久羁，耗伤津液而致阴虚血燥，即如李士懋大师所言“湿盛则燥”[3]，或本为阴虚内热体质兼夹湿邪。一般认为，湿热与阴虚本质上是对立的。因前者以水湿壅盛为主，后者以阴液津血不足为征，二者一湿一燥，看似不可共存，治疗中也相互矛盾，正如《温病条辨·湿温》所言：“湿气弥漫，本无形质，以重浊厚味之药治之，愈治愈坏。”但于反复发作的荨麻疹、急性荨麻疹患者，二者常可同时并见。然，临床养阴与祛湿同用，尺度难捏，也是导致该病经久不愈治疗困难的原因之一。

因此该病的主要病机为脾虚湿邪内蕴，伴随不同程度的热邪、血热、血瘀、风燥、阴虚。治疗时当以健脾利湿为主，临证之时，须详辨患儿有无热邪、阴虚、血燥、血瘀、血热等。

2 临床特征

2.1 察湿之要 皮肤皮疹隐现，多为湿热蕴结肌腠而发，伴有瘙痒、疱疹或有渗出，病程较长。刘师认为，瘙痒不拘于风，湿邪是其发病更重要因素。

2.2 湿热诸征 湿热内生，多现脘腹胀满不适，身体困重，头重头晕，活动后缓解，此为阳气被湿热中阻，清阳不升而致；食欲不振，大便秘或黏滞，睡眠欠佳，表现为入睡难或易醒，舌苔多厚腻，亦为湿热滞阻之象。

2.3 阴虚血热征 阴虚血热，多现唇色鲜红，舌质红绛，舌乳头突出，或舌苔厚腻而干燥，汗多，部分患儿为特禀体质，表现为对多种食物或用品过敏。

2.4 血热血瘀征 血热血瘀，多现睡眠不安，面色黯沉，下眼睑色青，肌肤干燥，舌边可见瘀点、瘀斑，脉细涩。

3 遣方用药

依据上述病因病机，刘师常用健脾利湿之法自拟健脾利湿止痒汤化裁治疗。方药组成：苍术、薏苡仁、白鲜皮、地肤子、升麻、葛根、当归、白芍、姜黄、败酱草、桂枝。方中苍术、薏苡仁清热健脾渗湿，使脾气得健，运化有力，而湿邪自化；白鲜皮、地肤子、姜黄、苦参清热利湿，使郁结于皮肤之湿热得解，并有止痒之功。此两组药物功在健脾利湿，既治湿热之本，又去湿热之标。升麻、葛根均有升脾阳之功，升麻更为脾胃之引经药，使阳气升，湿困解；当归、白芍、茜草共奏养血活血清热之功，取“血行风自灭”之意；败酱草辛苦，可以清泄蕴蓄于胃肠之湿热火毒，有解毒、消痈、排脓之功；再佐以桂枝，使郁滞之阳气得以通泄，恢复肌体气机运行。若热重可酌加石膏、栀子等苦寒清热之药，但虑及该类患儿脾胃多属虚弱，苦寒药物须当少用以防伤其胃气；若见小便不利，可加用知母、黄柏清其下焦湿热；若湿重，可据病情酌加广藿香、豆蔻、草果等增其化湿行气之功；阴虚血燥明显者，加入紫草、赤芍等；瘙痒明显，可加入白芷、徐长卿疏风通络止痒；若血瘀明显可加用桃仁、当归等。

4 典型病案

4.1 慢性荨麻疹案 黄某，女，12岁。主诉：皮疹1月余。患儿就诊前1月泡温泉后周身出现荨麻疹，夜间明显，伴瘙痒，服用抗过敏药物后皮疹减少，但仍反复发作，伴见瘙痒。来诊时全身可见散在皮疹，自诉心烦，纳可，二便调，眠欠安。患儿为过敏体质。查体：唇红，咽部充血，双扁桃体肿大Ι°，未见异常分泌物，心肺查体无异常。全身散在团块样皮疹，高出皮肤，色鲜红伴瘙痒。舌质红、苔白腻。辨证分析：患者湿热困阻脾胃，脾胃清阳之气受阻，清浊不分，浊气内阻，故舌苔厚腻；脾主肌肉四肢，湿热邪气循经外发而现于皮肤，故出现皮疹，且伴有瘙痒；舌质红，心烦皆为热邪扰动心神耗动血络之象。此为湿热困阻、血热风燥而致，治当清热利湿、凉血祛风，方拟健脾利湿止痒汤加减：苍术9 g，薏苡仁15 g，白鲜皮、茜草、紫草、地肤子、炒栀子、苦参、黄柏、升麻各9 g，葛根15 g，赤芍、徐长卿、柴胡、白芷、姜黄各9 g，败酱草15 g，甘草3 g。7剂，免煎颗粒，日1剂。7 d后复诊，患儿服药后皮疹未再发作，偶有皮肤瘙痒，来诊前喝冰镇饮料后，出现咽痛，咳嗽，痰黏不易咳出，纳可，大便日1次，质偏干。查：咽部充血，咽后壁滤泡增生，心肺查体无异常。舌质红苔白腻。此为湿热困阻中焦上犯咽喉所致，方拟上方合升降散加减，处方：苍术10 g，白芷、姜半夏、柴胡各9 g，葛根15 g，白芍、僵蚕各10 g，姜黄9 g，知母、浙贝母各10 g，石膏15 g，桔梗9 g，炒苦杏仁10 g，浮海石15 g，草果10 g，芦根15 g。7剂，免煎颗粒，水冲服，日1剂。7 d后三诊，患儿无发热，无皮疹，夜间有皮肤瘙痒，偶有咳嗽，纳可，二便调。继续原治疗方案，处方：广藿香、苍术各10 g，葛根15 g， 升麻、柴胡各9 g，白芍、黄芩各10 g，姜半夏、白芷、姜黄各9 g，当归10 g，茜草、紫草各9 g，白茅根15 g，桔梗9 g，炒苦杏仁10 g，芦根15 g，玄参10 g，甘草3 g。7剂，免煎颗粒，水冲服，日1剂。后电话随访，未再复发。

按语：刘师认为，荨麻疹病情反复，缠绵难愈，究其因主要是患儿脾胃虚弱，体内积生湿热或血热。湿为阴邪，其性重浊，黏滞，缠绵难愈，易反复发作。该患儿治疗以健脾利湿，凉血散瘀为主，健脾治湿之源。法用凉血散瘀，一为湿热久积而血行不畅出现血热血瘀；二则本为阴虚体质津液不足，湿热蒸腾，更易血热。全方以健脾利湿为主，佐以凉血活血。

4.2 慢性荨麻疹急性发作案 蒋某，男，6岁。主因反复皮疹2年，加重伴鼻出血10 d来诊。患儿为早产儿，体质敏感，自幼即对多种食物过敏，身高、体质量明显落后于同龄儿童。2年前无明显诱因出现皮肤风团，以头面部多见，瘙痒不明显，皮疹表现大片白色风团，高出皮肤，时发时止。长期口服抗过敏药物，皮疹仍反复。就诊前10 d，患儿因饮食不当皮疹加重，遍身可见，瘙痒明显，鼻塞，鼻出血5次，无发热，无咳嗽，食欲差，偶诉脐周腹痛，大便1～2日1行，质干，夜眠欠安。查体：面色黄欠光泽，下眼睑浮肿色青，全身散在淡红色团块样皮疹，头面部多发，咽部轻度充血，心肺查体无异常，腹平软，叩诊呈鼓音，舌质红、苔薄白微腻，脉细数。辨证分析：综合四诊面色黄欠光泽，自幼饮食欠佳，患儿脾虚为本，水湿运化无力，使湿邪内生，阻滞气机，则食欲差，腹胀满；湿邪久留，郁而化热，湿热邪气循经外发于皮肤，致热壅血瘀，而皮疹反复；本为阴虚症，加之湿热熏蒸津液，热邪更甚，损伤血络，则鼻出血；舌质红，脉细数，均为阴虚血热。因此，该患儿以脾虚不运、湿热内阻、血热伤络为临床证型。处方如下：白术12 g，茯苓、广藿香各9 g，葛根12 g，升麻、柴胡、姜半夏、白芍、徐长卿、玄参、牛蒡子、炒鸡内金、山楂、茜草各9 g，甘草3 g，紫草、桔梗各9 g，甜叶菊2 g，白花蛇舌草9 g，薄荷6 g，炒谷芽12 g，黄芩9 g。7剂，免煎颗粒，2日1剂。14 d后二诊，患儿服药后未再鼻出血，头面部皮疹时隐时现，食欲增加，大便1～2日1行，质干。继续前方治疗，去薄荷、桔梗，加用桂枝9 g，白鲜皮12 g，马齿苋9 g，服用4剂，仍2日1剂。14 d后三诊，患儿停用抗过敏药物，仅口服中药，头面部偶有皮疹，痒感不明显，食欲可，二便调。治疗方案不变，去原方中白鲜皮、马齿苋，加用乌梅5 g，黄芪15 g，益气养阴。追访半年患儿未再急性发作，偶有饮食不当头面部出现风团样皮疹，可自行消退，食欲较前明显好转，大便1～2日1行，质可。

按语：该例患儿最突出特点为脾虚湿阻，阴虚血热，治疗中给予白术、茯苓、广藿香芳香醒脾利湿；柴胡、升麻、葛根升脾阳而助利湿；茜草、紫草凉血散瘀；白鲜皮、马齿苋、白花蛇舌草清热利湿；徐长卿疏风止痒；桂枝温通困阻之阳气；其余皆为随证加减药物。而该患儿病理基础为脾虚，脾胃健运，湿气可去、热邪易解，气血通畅而血热、血瘀缓解，气血生化有源而阴虚津亏得以改善。

5 体会

关于荨麻疹的中医治疗，无论在急性期、还是反复发作期均应遵循辨证论治的原则。细辨其脾虚、湿阻、热邪、血热、血瘀的多少，方能取得疗效。刘师在治疗中特别重视脾虚湿阻的病理基础，小儿“脾常不足”的病理生理特点，更易出现脾虚湿困之象。正如《医方考·升阳益胃汤》曰：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。”而“湿”一旦形成，随部位不同而表现各异。脾主肌肉四肢，湿邪外发于肌肤则现各种皮疹，即合“土无成位，湿无专证”“湿无定形，复杂多变”之意。[4]而湿邪一旦形成，虽属有形但无固定形态，且多弥漫全身，或随体质差异出现不同转化，或寒或热，或清或浊，形成疾病的病理基础，导致其缠绵不愈。[5]因此，治疗中须以健脾利湿为根本，多采用芳香醒脾法、升阳补脾化湿法。古人有“土爱暖而喜芳香”的说法，芳香醒脾而燥湿，常选用白术、苍术、藿香、白术、薏苡仁、草果等；脾胃为气机升降的枢纽，“升清”为脾的生理特性，脾不升清，则水湿、水谷不得运化，而葛根、柴胡、升麻有升发清阳，舒展经络的作用，合理配伍，不必拘泥其升散温燥之性。两类药物共同作用而治湿生之源。另外，饮食调理亦必不可少，要做到慎饮食，节口味，因肥甘助湿、辛辣增热、生冷遏阳，尽量避免该类食物摄入，慎防荨麻疹反复发作。