中医辨证分型治疗分泌性中耳炎经验

王青 吴显文 黄甡

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)，又称渗出性中耳炎、浆液性中耳炎等，属于中耳非化脓性疾病[1]。本病易见于有感冒病史的3～12岁儿童[2]，是儿童最常见的致聋原因[3]。目前，大多数观点认为SOM的发病与感染、咽鼓管阻塞、变态反应及免疫等因素有关，久病不愈常致听力损害、语言发育不良以及注意力、认知感的下降，影响患儿生活质量[4]。该病目前治疗多以抗菌、排液为目的，药物治疗有表面活性物质、皮质类固醇激素、抗生素、抗组胺药等，但其疗效不确切、易反复，且有不同程度的不良反应，故指南当中并不推荐[5]；外科治疗有呋麻滴鼻剂滴鼻治疗、鼓膜穿刺抽取术、鼓膜切开术及腺样体切除术等，但至今关于术式选择的有效性和安全性方面仍存在争议[6-8]。

中医学认为SOM属于“耳胀耳闭”[9]的范畴，发病初期多为耳闷或耳胀，或伴疼痛，诱因常为起居失宜，寒暖不调，而致风邪外袭，经气痞塞，故古人有称其为“风聋”[10]；若病情迁延日久不愈，耳胀反复发作，耳窍闭塞，成为耳闭，湿热邪毒滞留于耳窍，阻于脉络，并与内在脏腑虚损有关，故多为虚实夹杂之证。中医药在儿童SOM的治疗上，重视“耳”之局部与“人”之整体结合，病证互参，不良反应少，接受度高，具有一定临床应用价值。

1 病因有内外，合邪而为病

中医古籍当中有关耳胀的论述散在于各篇之中，但直至近代其名方被确立，《大众万病顾问》曰：“何谓耳胀，耳中作胀之病、是谓耳胀。”不难看出是一个以主症来命名的疾病。归纳起来，耳胀是指因外邪侵袭、耳窍不利所致的以耳内胀闷、堵塞感为主要特征的疾病；耳胀反复发作、病久难愈，闭闷不适感加重，听力受损成耳闭；应当说是属于同一疾病的不同阶段。《诸病源候论·耳病诸候》有言：“足少阴，肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳，其经脉虚，风邪乘之。风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”这里即暗含了内外合邪致病之意，邪之所凑，其气必虚，外邪乘虚而入。笔者团队认为本病外邪主要责之风、热、湿，三者常夹杂为患；内因多主关肺、肝胆及脾胃诸脏腑。

1.1 风、热、湿三邪

《诸病源候论·小儿杂病诸候四》言：“小儿患耳聋，是风入头脑所为也。手太阳之经，入于耳内，头脑有风，风邪随气入乘其脉，与气相搏，风邪停积，即令耳聋。”可见风邪在小儿SOM发病中起着重要作用。《太平圣惠方·卷三十六》亦载：“上焦风热，耳忽聋鸣。”而且点出了病位所在，与风性轻扬，易袭阳位相一致。《景岳全书·耳证》述：“邪闭者，因风寒外感，乱其营卫而然，解其邪而闭自开也。”风邪外袭，营卫失调，经气壅塞，且多兼夹他邪，若风寒相合，肺失宣降，津液不化，水湿停聚于耳窍而为病；若风热、风火合邪或风寒化热，清窍为害，燔灼犯上，耳窍郁火难宣而为病。但临床上风热夹杂者为多见，考虑到与小儿生理病理特点“阳常有余”及现代小儿的饮食习惯有关。至于湿邪，可夹风邪而存，或感自外湿，或由于肺、脾虚输布运化失司，清阳不升而浊阴聚于空窍，水湿停聚于耳所致。

1.2 肺、肝、脾诸脏

《静香楼医案》言：“肺之络，会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以闭塞不问香臭，耳聋不闻音声也。”本病病初多责之于肺系，耳与肺关系密切，因肺主一身之表，开窍于鼻，耳鼻相通，皆属清窍，故邪气上扰则经气痞塞，窍道不利。邱美和[11]曾提出“中耳属肺、从肺论治”的观点，认为小儿SOM初期肺卫失宣，中期肺气壅塞，末期肺气受损。顾亦婷、赵金晓等[12-13]依据刘完素“耳聋治肺”的观点，以宣肺通窍治法为主，运用银翘散、三拗汤及自拟的宣肺通窍方治疗本病，经临床试验观察证实疗效确切。《灵枢·经脉》中记载：“足少阳胆经……下耳后……其支者, 从耳后入耳中, 出走耳前。”可见少阳外感邪气易循经上犯耳窍；又肺失肃降,经气不利，则肝胆疏泄不畅，湿热滞留，耳窍不通。正如《保婴撮要·耳症》中记载：“耳者心肾之窍，肝胆之经也……肝胆主外症风热有余。”临证中所见多因外感邪热，内传肝胆，或所愿不遂，气郁化火上扰清宫，或食积内热，上蒸于耳而为病。《医学纲目》指出：“脾胃一虚，耳目九窍皆病。”耳胀迁延反复或他病日久不愈，致脏腑虚损，脾胃首当其冲，一方面因小儿脾常不足；另一方面是其饮食调护不易掌握。《素问·玉机真藏论篇》言：“脾为孤脏，其不及，则令九窍不通。”脾胃为气血生化之源，后天之本，脾气以升清为要，若其亏虚不健运则生化乏源，清窍失养；机体抗邪能力减弱，邪气侵袭，脾虚湿聚，蒙蔽清阳，湿浊不化，耳窍不利，影响耳功能的正常发挥。

2 辨证分虚实，细思遣方药

关于SOM的治疗，临证首分虚实寒热，再辨脏腑归属。当然亦有学者[11，14-15]将其分为初、中、末三期论治，或有按发病之缓急论治的，这并不矛盾，各有心得[16]。现将临床上本病常见的辨证分型展开论述如下。

2.1 风热犯肺郁耳型

病之初起，以实为主，多见风热犯肺型，治疗宜疏风宣肺，泄热通窍。《杂病源流犀烛》曰:“盖肺主气，一身之气贯于耳，故能为听。”九窍以通为用，不通则废，通则经气贯于聋葱，肺者通调水道，则有助于体内津液的正常输布，进而助于耳窍清通[17]。若肺气郁闭，升降失司，那么清阳不能上注于耳，浊阴反升，蒙蔽清窍，故见耳闷耳胀，治宜选用谷精草合剂加减。谷精草合剂原是陕西名老中医韩天佑用来治疗胆移热于脑，风热入脑型的鼻渊病的方子[18]。在这里，考虑到本病在临床常于小儿外感后继发，由于感冒后期鼻腔脓性分泌物增多，含有大量细菌、病毒，再加上小儿咽鼓管比成人短，咽口位置低，鼻咽部分泌物易侵入中耳而引起的，中医认为风火上郁清窍，亦会出现鼻塞、流浊涕、耳窍闷胀、头目昏沉、口干溺黄等症状，所以谷精草合剂加减同样可以适用。具体方药：谷精草30 g、木贼10 g、苍耳子10 g、辛夷包煎6 g、僵蚕12 g、蝉蜕12 g、蔓荆子10 g、桔梗10 g、前胡10g、菊花10 g、桑叶10g、羌活10 g、防风10 g、炙甘草10 g。方中谷精草、木贼主清在表之风热；辛夷、苍耳子、蔓荆子透脑止涕，缓解头耳目胀痛；桔梗、前胡利咽化痰；蝉蜕、僵蚕轻升清化浊；桑叶、菊花清肝肺之热并治头痛眩晕；羌活、防风祛风止痛；炙甘草调和诸药。本方诸药合用来治耳胀耳闭正契合“耳聋治肺”的理论。

2.2 肝胆湿热蕴耳型

肝胆气机疏泄调畅对于保持听觉敏感起着重要作用。《素问·至真要大论篇》曰：“少阳热胜，耳痛溺赤。”另外，《素问·热论篇》：“三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”均指出耳痛耳聋与肝胆三焦密切相关。对于肝胆湿热型、蕴蒸耳窍型，治疗应清泻肝胆，利湿通窍。临床上此型多见耳懵感明显，或伴耳鸣、耳痛，被呼唤时反应变差，或伴见鼓膜充血，听力下降，全身症状可见发热、口苦咽干、便干溺赤，舌红苔黄腻，脉弦数等。方选龙胆泻肝汤加减，现代药理研究认为龙胆泻肝汤可抑制咽鼓管炎症反应，保护咽鼓管黏膜，促进耳膜结构的修复，具有消炎抗菌、抗氧化，促进听功能恢复的作用[19]。具体方药：龙胆草12 g、栀子10 g、黄芩10 g、柴胡12 g、生地黄10 g、车前子包煎15 g、泽泻15 g、木通6 g、炙甘草6 g、磁石先煎20 g、枳实6 g、熟大黄6 g。本方遵龙胆泻肝汤之意，在其基础上去甘温之当归，加聪耳明目之磁石，以及通利气机之枳实、大黄。临床若合并小儿外感风热未解，流黄涕、痰多、头痛可加入谷精草、木贼、辛夷、苍耳子等疏风开窍之品。

2.3 脾虚湿浊困耳型

病之后期或久病绵延者，多属脾虚失运，湿浊困耳型，治宜补益中气，升清开窍。《内经》当中早有耳病与与脾胃关系的论述，如《素闻·通评虚实论篇》言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”同时，《灵枢·口问》亦讲到：“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”论中所讲虽为耳鸣，但耳胀耳闭亦是同理，脾胃为气血生化之源，若运化功能正常，则耳得以濡养而聪敏，否则脾气虚，不能化生气血则耳失所养而为之病或因脾虚湿困，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽耳窍而为病[20]。临床症见外感后久不愈，双耳胀闭，闻声不真，听力减退，伴头晕乏力，自汗出，大便时干时稀，舌淡苔薄白。遂主方选用补中益气汤，在原方基础上再加石菖蒲10 g、远志10 g。方无定方，法无高下，当机则断，虽然补中益气汤常为脾胃气虚，清阳下陷所用，但在临床治病中要跳出西医病名看出疾病本质，用地道的中医思维去遣方处药，故不难理解本方加减后在耳科疾病中的运用。

3 验案举隅

患儿，女，7岁，2018年7月13日初诊。主诉：发现左耳积液3周；现病史：患儿1月前因尘螨过敏多用凉药(具体不详)，后见感冒、发热，体温最高至38.5℃，自服阿莫西林、安乃近后热退，热退3日后见耳闷耳痛，遂至当地医院耳鼻喉科查诊为分泌性中耳炎，予以头孢氨苄片、猴耳环消炎颗粒、欧罗马滴剂、盐酸氨溴索片，效不显，医生建议行穿刺治疗，患儿家属拒绝；后就诊于河南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，查示左耳积液(非化脓性)，建议分多次穿刺治疗，患儿家长再次拒绝外科处理，欲求中医诊疗遂至儿科门诊就诊，患儿诉左耳闷胀感、懵感，咽中有白黄痰易吐，偶咳，夜眠汗出，纳眠可，大便稍干，1～2日/次，小便微黄，舌质红，尖点刺，苔白黄厚腻，脉滑数。中医诊断：耳胀耳闭；辨证：肝胆湿热、蕴蒸耳窍型。处方：龙胆草12 g、栀子10 g、黄芩10 g、柴胡12 g、生地黄10 g、泽泻15 g、木通6 g、炙甘草6 g、炒白术10 g、车前子包煎15 g、磁石先煎30 g、谷精草30 g、木贼10 g、辛夷包煎6 g、苍耳子10 g、枳实6 g、焦三仙各10 g，15剂，日1剂，水煎服。服药4天后，其家长因患儿出现咳痰增加，诉左耳内仍有“打鼓音”，遂又于门诊求治，嘱前方加炙冬花10 g、生姜6 g，继服。两周后随访得知，患儿左耳内积液已消失，听力正常，未见异声，余无不适，家长喜。

按 患儿病发于药损及外感之后，未得正确诊治，肺卫受邪又夹风湿热毒郁于内，《素问·热论篇》云：“伤寒, 三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳。”而足少阳胆经是“从耳后、入耳中，出走耳前”的一条经脉，与耳密切相关。肝胆互为表里，只有肝主疏泄气机，主藏血功能正常，才能使清阳得升、肝血得滋、耳窍得养，如今经气不利，邪实上壅，结聚耳窍，耳闷懵胀发为本病，结合便干溺黄及舌脉特点选龙胆泻肝汤合谷精草合剂加减治疗。方中龙胆草味苦性寒，主入肝胆膀胱经，可清泻肝胆实火、清利肝经湿热；栀子、黄芩助泻火，泽泻、木通、车前子助利湿；柴胡为入少阳之主药，具有疏肝升阳之效；磁石聪耳开窍，专病专药；生地黄滋阴清热，使全方利湿而不伤阴；谷精草、木贼散在表之风热，辛夷、苍耳子透脑止涕，患儿外感未解，自当兼顾解表也；又大便干，舌红苔白黄厚腻，夹有食积，遂加枳实、焦三仙以消滞化积；炙甘草调和诸药。可见辨证准确，加减得当，则浊邪得祛，耳窍方通，疗效显著。

4 小结

临床上要时刻牢记小儿本身的生理特点“脏腑娇嫩，形气未充”，做到“因人治宜”。本病在儿科门诊所见的患儿大多是继发于外感后，这是因为儿童咽鼓管具有短、平、宽的解剖学特点，及免疫系统发育不完善、咽鼓管功能障碍等，易发生上呼吸道感染而引起急性中耳炎，进而导致儿童分泌性中耳炎的高发[21-22]。因此，治疗儿童SOM时更要谨守病机，毋失其宜，截其病势，外感耳胀同治，减少其向耳闭转化的机率，减轻患儿痛苦。并在用药的同时嘱咐患儿配合捏鼻鼓气法操作，且必要时愈后仍须继续调治一段时间，以防复发。