潜阳法源流浅析及肺痹验案举隅

付兴 张楠 付义

1 潜阳法浅溯

所谓潜阳法，即潜降上越之浮阳，该法主要应用于肝、肾中阴阳失和，肝、肾之虚阳浮越、虚火上浮之证[1]，通过平衡阴阳、因势利导、引火归元，恢复机体正常态的一种治法[2]。有关潜阳理论最早的论述可追溯至唐代王冰注《素问·至真要大论篇》云：“病之火甚者，尤龙火也……以火遂之，则燔灼自消，焰火扑灭。”根据现存文献，潜阳法作为治法的最早应用始见于《内经》，《素问·病能论篇》云：“帝曰：有病怒狂者，……治之奈何？岐伯曰：使之服以生铁洛为饮。夫生铁洛者，下气疾也。”而潜阳法的辨治应用在《伤寒杂病论》中开始逐渐形成[3]。

1.1 仲景对潜阳法的发展

潜阳法的诸多临床应用在仲景《伤寒论》《金匮要略》诸多方剂中得以体现，其针对不同病因、病机、证候及症状等因素采取的治法有所区别，浅析如下。

1.1.1 重镇潜阳法 本法以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等为代表，对于误用火针以致阳气过度向外宣泄，阳气外发而神无所居，浮越于外而出现烦躁、惊狂、卧起不安等症，仲景运用桂枝、甘草温补心阳，以龙骨、牡蛎重镇之性将上浮之阳气潜降下行而治疗烦躁、惊狂等症，首开介类重镇潜阳之先河。

1.1.2 温阳潜阳法，亦称温阳回阳 本法以四逆类方如四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、白通汤等为代表，其病机主要为寒邪入里而内伏三阴，寒邪内迫脾、肾阳气，致阳气浮越于外，邪迫脾气则见下利、厥逆、干呕而烦、面赤等，邪迫肾气则见烦躁、不得眠等，故仲景采用大剂生附子破脏之阴寒凝滞，以干姜温复阳气，甘草助中焦生化阳气，后世谓之回阳救逆。此温阳潜阳之法多用于急危重症，阳绝、阳脱即在顷刻之间，而治疗方法似乎有违常理，如唐王冰[4]言“……犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光；啖诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火遂之，则燔灼自消，焰火扑灭”，而实为真寒假热之戴阳、格阳症，唯有温复脾肾之阳气方可回阳救逆。

1.1.3 敛降浮阳法 本法以苓桂味甘汤及其类方为代表，用于过用发汗法后，心阳不足，寒水之气循冲脉上逆，虚阳随冲气上越[5]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰“从少腹上冲胸咽，面色如醉”[6]，纯阴无阳，阴气下行，下流阴股者，为水气内停，故小便难；方以茯苓利水气，桂枝、甘草温补心阳，五味子酸收敛降上逆之气；敛降法较潜阳法相比，既无明显的烦躁、惊狂等神志异常症状，仅表现为阳气上逆的症状，故无需介类重镇之力；又无下焦阴寒之证，故无需破阴寒凝滞。

可见，仲景先师针对不同病因、病机、证候及症状等因素采取的潜阳法亦是不同的，轻者可选用敛降浮阳法，重者可选用重镇潜阳法，而对于阴寒迫阳外出或阳虚不能内守者，则选用温阳潜阳法。

1.2 后世对潜阳法的发展

后世先贤们经过临床实践的不断探索，在此基础上还创立了新的潜阳法及其相关的理论，极大地丰富和完善了潜阳法，以重镇潜阳法为基础与其他治法相结合，其中尤以介类重镇潜阳法最为常用，并且运用的介类药物亦较仲景时更为丰富，如珍珠母、石决明、玳瑁、龟板、鳖甲等，并将一些矿质药材丰富其中，合称介石类。清代张山雷[7]即言，“潜阳之法，莫如介类为第一良药……此珍珠母、石决明、玳瑁、牡蛎、贝齿、龟板、鳖甲数者，并为潜阳之无上妙剂”。

1.2.1 温潜法 本法以温阳药与重镇药同用，火神派首先敏锐地发现阴寒内盛与浮阳上越两者病机的契合点，有效地将回阳救逆之温阳法与重镇潜降之重镇法相结合而成为温潜法。如沪上火神派名医祝味菊[8]所言：“……温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。”代表方剂即是潜阳丹，此方首见于扶阳派代表人物郑钦安代表作《医理真传》[9]中，“头面忽浮肿，色青白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依者”，其症状极似四逆汤证，可知阴寒沉凝于下，浮阳上越之症，故症状上当是以阴证为主，或并见少许阳证于头面，如面赤、面肿、心中烦燥等皆为阳浮之征，郑氏以附子破阴温阳为君，伍以少量龟板潜镇为臣，以达到引火归元的作用，成为了温阳潜镇之代表方剂。同时李可老先生还将此法运用于“火不归元证”中，治疗“水寒不藏龙”一证，并强调此时附子、龟板剂量宜小，以区别于上文之阴寒迫阳外出之“三格证”。孙其新[10]指出阴火乃阴盛格阳或戴阳之假火，与相火相类而不相同，须细查明辨。

1.2.2 敛潜法 此法以收敛药与重镇药同用，最早可见于《金匮要略》中的风引汤，对于阳气浮越于上之重症，仲景以大黄、石膏、滑石、寒水石泄热以清在上之有余阳气，同时选用龙骨、牡蛎重镇潜阳，还加用了赤石脂、白石脂、紫石英等收敛固摄之品以敛降浮阳，味酸者收敛，味涩者同理。清叶天士得酸敛潜阳之要旨，虚劳之人不堪苦寒直折，需以收敛为法，《临证指南医案》中虚劳蒋案云：“肝厥，用咸味入阴，水生木体，是虚症治法……议介类潜阳，佐酸味以敛之。”[11]癫痫门云“阳乘于络脏阴不安，敛摄镇固，久进可效”[11]423，“阳气者，烦劳则张”，阳气浮越日久出现神识异常时，叶氏首选固摄与酸敛并用，如叶氏门人龚商年云“劳神太过者，宗静以生阴意，为敛补镇摄”[11]424，而成收敛、重镇并用之敛潜法。

1.2.3 清潜法 此法以清热药与潜镇药同用，用于肝阳上亢之类，以肝之阳气浮越于上聚而成火热之邪，虽或阴虚为本，而以阳亢标著者，治以清泄肝阳配合重镇潜阳为主，方如大补阴丸、天麻钩藤饮等，治法多以清热泻火药为主，兼以滋阴扶正。

1.2.4 滋潜法 此法以养阴清热药与重镇药同用，如镇肝熄风汤、大、小定风珠等，针对的病机是阴虚不制阳而阳气浮越于上，叶氏在《临证指南医案》[11]14中言：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，治法当以“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热……介以潜之，酸以收之，厚味以填之。”[11]16正如李可所言“水浅不藏龙”，以养阴填精潜镇为主要治则。叶氏的“内风”理论极大的丰富了中风病的治疗，同时也使得滋潜法成为治疗阴虚阳亢的主要治法之一，滋潜法也多与清潜法合用。

2 潜阳法在肺系疾病中的临床应用

五脏六腑皆有阳气，其气皆有升降失常，故阳气上逆必然不独在于肝肾。一方面，肺主气司呼吸，肾居下焦主纳气, 肺气根于肾气，肺气亏虚日久，病势深入，由肺及肾，肾气必虚；另一方面，肺与肾乃子母之脏，金水相生，一损俱损，由气及阳，由阳及阴。诸潜阳之法均有辨证施用之处。

2.1 阴盛阳浮之肺阳外脱

郑钦安于《医法圆通》中言“久病与素秉不足之人，或过服清凉发散之人，忽然咳嗽异常，无时休息，阴象全具，此是阴邪上干清道，元阳有从肺脱之势，急宜回阳祛阴，阳旺阴消，咳嗽自止”；王梅[12]运用潜阳封髓丹治疗虚火上冲证的慢性咳嗽疗效显著，优于常规西药治疗组，其症状可见口咽干燥、口腔溃疡等热象，但伴见畏寒肢凉，喜热饮，舌淡，脉微等，可知虚寒为本，该热象为阴盛阳浮之虚火。潜阳丹一类方正是温潜法之代表方剂。

2.2 肺肾气虚之肺失肃降

肺主气司呼吸，肺气亏虚则耗散不收，肃降失司，治宜补益肺气、敛降肺气；肾居下焦主纳气，肺气根于肾气，肾气亏虚尤宜补肾纳气，敛降肺肾上逆之气。虑其敛降之品如五味子、乌梅、罂粟壳、诃子、白果等多有留邪之弊，故而敛潜法多用于缓解期中肺无实邪者。

2.3 肺中伏火之肺气上逆

火热邪气郁结于肺，则气逆不降而发为咳喘，此类症候代表方为《小儿药证直诀》之泻白散。《成方便读》即曰：“泻白散治肺火皮肤蒸热，洒淅恶寒，日晡益盛，喘嗽气急等证……治此者，皆宜清之、降之，使复其清肃之令。”根据泻白散类方配伍规律发现，其衍化方分为三类[13]，其一以泻白散加清热化痰药，增强清肺气分邪热、痰湿之功，其二则以泻白散加清热凉血药，清透营血分邪热，其三则是以泻白散加益气养阴之品，正是清潜法后期需佐以扶正固本之法。

2.4 肺肾阴虚之虚火上炎

肺肾阴虚日久，肾水下竭，致虚火上炎而炽灼肺金，出现阴虚肺热之咳嗽、咯血、骨蒸、盗汗等症。《慎斋遗书》之百合固金汤滋养肺肾之阴而降虚火，正是滋潜法之代表。

3 现代中医临床施用潜阳法浅析及验案举隅

在呼吸系统疾病的临床诊治中，证候纷繁复杂，其中尤以阴盛阳浮病机难于辨识与诊治。首先，随着现代生活水平的提高和生活节奏加快，现代人疏于调摄，养生不慎，不良生活方式及饮食习惯等因素均可引起人体阳气的损伤，导致现代人体质多偏于阳气虚，其中上热下寒体质是阳虚体质的一个亚临床分型[14]；其次，慢性呼吸系统疾病患者存在年龄大、病史长、体质弱、易反复发作等特点，以肺、脾、肾三脏亏虚为本，尤以三脏之阳气亏虚为著；再次，在现今广泛西化的中医临床中，呼吸系统感染性疾病治疗中清热解毒等同于抗生素，清肺化痰等同于祛痰药的做法被广泛应用，中医思维的不断退化导致部分医者临床辨证趋向惯性的“热者寒之、寒者热之”的简单辨治发展；最后，具有岭南特色的《岭南卫生方》[15]中有云“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳懊之气常泄；濒海地卑，故阴混之气常盛……阳懊既泄，则使人本气不坚，阳不下降，常浮而上；阴湿既盛，则使人下体多冷，阴不上腾，常沉而下……上热下寒者，十盖八九”，形成了云南人阳气不足、上热下寒、阴湿偏盛的体质特点。也正因如此，深受清代火神派郑钦安影响的云南名医吴佩衡等将扶阳学术思想与云南中医临床实践相结合，充分继承与发扬了潜阳法[16]。

患者，女，52岁。2018年4月17日初诊，于昆明市某三甲西医院诊治考虑特发性肺间质纤维化，胸部CT提示双肺间质性改变，呈网格样，常规给予抗炎、免疫抑制等治疗。刻下：胸闷、气短，静息即有，动则尤甚，偶咳，少痰，伴心悸阵作，少气懒言，倦怠乏力，畏寒肢冷，下半身尤甚，烘热汗出阵作，每日发作数次，伴头部跳痛，口干喜热饮，纳可，眠差易醒，二便尚调。舌淡红，苔白微腻，脉沉微。辨病为肺痹；证属宗气亏虚，痰瘀痹阻，虚阳上越。方以升陷汤、潜阳丹合天龙竭加减，处方：生黄芪30 g、桔梗10 g、北柴胡6 g、炙麻黄9 g、艾叶10 g、杏仁10 g、厚朴15 g、肉桂10 g、滇龙血竭3 g、红景天30 g、沉香3 g、生牡蛎先煎30 g、紫石英先煎30 g、附子免煎20 g、干姜15 g、五味子15 g、炙甘草10g。上方4剂后症减，复以上方随症加减，治疗月余。咳喘明显缓解，近期复查胸部CT提示肺纹理较前减少，无网格样改变。现仍定期复诊，服用中药。

按 笔者团队基于象思维对特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)进行分期论治[17]，将IPF早期归位肺痹，为痰(浊)瘀互结，宗气(上焦阳气)不足，晚期(肺痿)乃肺肾阳虚，痰瘀胶结。阳虚作为核心病机贯穿始终，因此倡导以“温扶阳气”为大法，拟订“天龙竭”方案。患者罹患肺痹日久，可见胸闷气短、少气懒言、倦怠乏力等症，可知宗气亏虚已久，舌淡黯夹青，舌下脉络迂曲为宗气亏虚日久，瘀血内生之象，而烘热汗出阵作，伴有头部跳痛，畏寒肢冷，下身尤甚，乃是气损及阳，肾阳虚弱致虚阳上越，呈现上热下寒之象。故方以升陷汤为主方，升举宗气，合入天龙竭(院内成方)化瘀通络，配合潜阳丹温阳潜阳，更以五味子、紫石英酸敛相配，收敛阳气，故能渐克痼疾。笔者团队认为，肺系疾病临床辨证纷繁复杂，需结合岭南独特地域特色，一方面紧贴呼吸系统疾病发病特点、病因病机等，另一方面要敏锐抓住阳虚、阳浮的核心病机，熟练运用温扶阳气、潜降浮阳等治法，方能在标本虚实之间探寻病因、病机、证候等进退有度，游刃有余。

4 结语

潜阳法于临床中应用广泛，追溯潜阳理论源于内经，而治法、方药始于仲景，后世先贤们又极大丰富了潜阳法，其中尤以重镇潜阳法应用最广。云南地处岭南，独特的地理环境及饮食、人文等因素推动了扶阳学派的兴起，潜阳法的临床运用也得到了充分发展，日益完善。