1 例骶尾部藏毛窦病人术后伤口换药效果观察

何 倩，李 丽*，胡 莹

（1.贵州中医药大学，贵州 550002；2.贵阳中医药大学第一附属医院）

骶尾部藏毛窦(sacrococcygeal pilonidal sinus)是指骶尾部臀间裂处软组织内毛囊反复慢性化脓性感染形成的一种慢性窦道，内藏毛发[1]。此病在欧美国家发生率高。近年来，我国发病率明显增高[2]。藏毛窦多在青春期发病，男性多于女性[3]。对藏毛窦感染静止期的窦道以手术治疗为主，术后伤口为一期缝合，具有愈合时间短、瘢痕形成少的特点[4]。但也因发病位置的特殊性，肛门部张力大，严密缝合困难，伤口易裂开，易受到排便的影响造成继发感染，成为该病的治疗难点[5]。中医强调整体护理观念，主张用辨证施护思想确立病人证型采取针对性的护理方法[6]。骶尾部藏毛窦中医诊断为臀痈（火毒炽盛）为实证。尾部局部残留异物或兼有邪毒侵袭机体致气血凝滞，化脓破溃成漏，属膀胱经湿热凝结而成，发生在臀肉厚处，肿、溃、敛俱迟缓[7]。中医根据发病特点将其分为慢性期和急性期，分别辨证施护[8]。根据疾病特点选择合适的治疗护理方法，该病人根据中医诊断急性期采取抗炎方法，对病人实施整体护理。包括治疗环境的舒适性、饮食的合理性、情志得以表达等各方面的统一；慢性期注意保持创面局部清洁，保持空气流通，同时选用去腐生肌、清热利湿的药物对创面进行清洗、熏蒸，以达到消炎清洁，为病人营造湿润愈合环境的目的。近年来“湿性创面愈合”理论越来越受到重视[9]，湿性理论指为伤口创造湿性愈合环境，加快上皮细胞增殖移行速度，促进创面的愈合。

1 病例资料

病人，女性，21 岁，2018 年6 月主诉右侧臀部肿痛流脓1+年，取活检行病理切片检查，可见灰红色不整形组组织一块，8 cm×4.0 cm，切面灰白灰红色、实性、质中。病理诊断为藏毛窦组织、化脓炎性肉芽组织增生。6 月15 日拟入院行“藏毛窦切除术及自体皮移植术”。入院检查：体温36.8 ℃，心率99/min，呼吸20/min，血压106/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高160 cm，体重65 kg；实验室检查：白细胞计数10.66×109/L、中性粒细胞绝对值7.67×109/L。病人积极配合完善术前准备后于6 月17 日在连续硬膜外麻醉下行藏毛窦切除术及自体皮移植术。术后生命体征平稳。6 月29 日病人主诉伤口渗出液增多、伤口疼痛明显，医生换药拆开伤口缝线，对创面进行清创引流，换药为常规凡士林纱布填充伤口。7 月9 日病人伤口渗液情况未好转且有异味。开始为病人营造良好的湿性愈合环境，针对病人的情况选择合适的伤口敷料，同时联合我科中医特色治疗辨证施护。

2 护理评估

2.1 伤口评估 病人俯卧时骶尾部长约12 cm 的手术瘢痕中下方可见一尺寸为3.5 cm×0.6 cm、深度为1 cm 的伤口，伤口基底颜色呈25%黄色、75%红色，未见出血、切口边缘整齐、周围组织无红肿，疼痛数字评分法（NRS）为2 分，无坏死脂肪组织及脂肪滴。伤口湿润，有大量渗出液、有异味，伤口周围可见针缝线尚未拆除，周围皮肤完整，可见色素沉着，局部皮肤仍有胶布变态反应愈合的痕迹，安静状态下伤口无明显疼痛感，但活动后牵拉疼痛明显。

2.2 全身状况评估

2.2.1 营养状况 病人女性，21 岁，身高160 cm，体重62 kg，体质指数为24.21 kg/m2，病人偏胖，术后化验检查无特殊，但病人喜食辛辣刺激之物，易影响伤口愈合。

2.2.2 过敏体质 病人表现为过敏体质，对胶布、敷贴等多种物质过敏。术后早期使用胶布后出现水疱，伴有皮肤瘙痒及发红，臀部胶布使用处可见变态反应痕迹，后改用水胶体敷料保护皮肤，过敏症状有所好转。

2.2.3 心理评估 病人术后未能预期愈合，渗液增多，换药时疼痛出现焦虑情绪，但其对医务人员信任且社会支持系统完善，依从性高，能够积极配合治疗。

3 护理措施

3.1 中医特色辨证施护

3.1.1 药棒按摩治疗 《素问·举痛论》曰:“寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣”[10]。体现了药棒传导热气及经经络走行治疗疾病的作用。我院药棒治疗是将艾条点燃放于专门的治疗容器中根据病人病情经手阳明大肠经（曲池、手三里、上廉、温潴、下廉、偏历）走向穴位进行滚动并点压穴位，达到调节病人脏腑功能、腹痛、肠鸣、泄泻、便秘的目的。

3.1.2 中药熏洗坐浴 病人中医诊断为臀痈，为其选用医院中药熏洗坐浴制剂，嘱病人早晚在排便后熏洗臀部各1 次，并加温开水500 mL 调至温度38～40 ℃，每次坐浴10～15 min。医院中药熏洗坐浴制剂含有黄柏、蒲公英、苦参、五倍子、车前草、虎杖、冰片等多种中药，具有清热利湿、泻火、温经通络、收敛止血、止痛止痒的功效[11]。

3.2 伤口处理

3.2.1 敷料选择 病人伤口前期大小为3.5 cm×0.6 cm、深度为1 cm，伤口基底颜色呈25%黄色、75%红色，未见出血，根据“湿性创面愈合”理论选择藻酸钙伤口敷料，具有高吸湿性、成胶和止血性能[12]。此时应用有利于吸收伤口渗液，有利于保持湿润的创面愈合环境，促进肉芽、胶原蛋白和上皮的形成；伤口逐渐缩小至1.0 cm×0.5 cm 时选用主要成分为羧甲基纤维素钠的皮肤造口粉，造口护肤粉具有较强的吸收功能，可以吸收伤口渗液，促进上皮组织的生长，减轻排泄物对皮肤的刺激[13]，促进创面愈合。

3.2.2 伤口换药步骤 术后创面周围皮肤用聚维碘酮消毒，创面用生理盐水棉球清洗，用镊子将黄色坏死组织清除，评估创面大小，取适量的藻酸钙盐敷料填充创面，将绸缎胶布中间裁剪为蝶形状。尽可能拉拢伤口[14]，中间切口位置采用2 块或3 块无菌填塞。贴于病人创面两侧臀部，保持适宜的张力；后期使用造口粉时在清洗完伤口后填充于创面，外层纱布层数根据创面渗液情况选择。

3.3 伤口观察

3.3.1 观察伤口渗液量、气味、性质 ①观察病人创面愈合情况及伤口渗液量：24 h 伤口渗液少于5 mL，每天更换1 块纱布；24 h 渗出量5～10 mL，每天至少更换1 块纱布，但不超过3 块；当24 h 渗出超过10 mL，每天需要3 块或更多纱布[15]，同时在观察伤口渗液时注意观察藻酸盐敷料本身的吸收情况，如果渗液量超过藻酸盐敷料的1/2，要及时更换，以免发生渗漏,浸渍伤口周围正常组织[16]。②观察渗液气味、性质：正常创面无特殊气味，同时注意观察渗液性质，若渗出液为浆液性、血性，则清洗伤口后再分辨伤口有无异味，必要时对伤口做分泌物培养。

3.3.2 观察创面愈合情况 在为病人中医特色治疗及使用藻酸盐敷料换药期间，病人伤口未继续扩大，肉芽生长情况良好、伤口周围无卷边，创面逐渐愈合。

3.4 健康教育 治疗及换药过程中注意观察病人疼痛情况，应用NRS 评分对病人疼痛反应进行测量并记录。操作过程中注意倾听病人感受，多与病人交流，帮助病人转移注意力。换药时动作小心轻柔，尽量减少对病人创面床的刺激，减轻病人疼痛。向病人极其家属解释影响伤口愈合的原因，鼓励病人配合治疗。同时指导病人减轻臀部压力，忌食辛辣生冷、肥甘厚腻食物，多吃水果蔬菜及高热量、高蛋白、低脂、易消化食物，保证营养充足，可适当活动，促进伤口愈合。

4 疗效

该病人术后伤口使用中医特色护理方法联合“湿性创面愈合”理论的换药治疗。创面较前8 d 有明显改善，伤口由原来的3.5 cm×0.6 cm、深度为1 cm 逐渐缩小至1.0 cm×0.5 cm，创面基底颜色由25%黄色、75%红色转为100%红色，病人于7 月17 日出院，出院时伤口肉芽组织生长情况良好、敷料无明显渗出，进展良好。病人排便排气正常。病人对创面愈合情况满意，同时嘱病人在家注意饮食、休息适宜，并自行到医院进行换药处理。

5 讨论

中医重视整体观、辩证观，强调从人的脏腑、气血、经络联系整体，重视躯体因素和社会环境因素，以中医理论为指导，辨证施护。在中医治疗方法中，因藏毛窦病人的特殊性，采用辨证施护，可以究其根源进行治疗及护理，且中医治疗及护理方式副作用较小，且效果良好。藏毛窦术后创面为开放性、污染性创面加上部位特殊易受到粪便等污染物的感染，同时愈合时间长容易形成假性愈合。采用中医特色护理方法联合“湿性创面愈合”理论的换药方式有利于扬长避短，通过中医护理方式，加强整体的统一，从机体各方面对疾病进行干预，饮食上鼓励病人进食高蛋白食物，忌辛辣，养成良好的饮食、生活习惯。治疗上采用药棒疗法及中药熏洗坐浴方法调节病人脏腑功能，促进病人机体与心理的康复，同时利用针对藏毛窦疾病证型的药物达到祛瘀利湿的作用，营造适合创面愈合的湿润环境，促进肉芽组织的生长和创面的愈合，缩短了病人住院时间，提高了病人的满意度。