夏以琳从脏腑辨证论治小儿慢性咳嗽经验

邱丹丹 徐亚娜 孙剑玥 刘薇薇 黄锐 付艳缇

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，病程超过4周为慢性咳嗽。近年来，随着气候改变、环境污染、生活及学习压力增高，儿童慢性咳嗽的发病率逐年增高，严重影响儿童的生活质量甚至生长发育，国内外学者对其进行深入研究，《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》调查结果显示中国儿童慢性咳嗽的病因主要有：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染后的咳嗽、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性(变应性)咳嗽等，中医古籍未有慢性咳嗽记载，该病属中医的“久嗽”“久咳”“顽咳”“五脏咳”等疾病的范畴。

夏以琳为上海中医药大学附属市中医医院儿科主任医师，系全国名老中医邵长荣教授学术经验继承人，夏师从医40余载，擅长小儿肺系、脾系疾病的诊疗，笔者有幸侍诊左右，现从中西医结合角度解析夏师治疗小儿慢性咳嗽学术观点，并阐述常用方药及医案一则。

1 病位在肺，治咳不离肺

《景岳全书·咳嗽》中指出：“以余观之，咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中辨阴阳，但分虚实耳。”并指出“咳证虽多，无非肺病”，现代医家多认为外感咳嗽包括风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺，内伤咳嗽分为痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏虚，可见咳嗽病因虽多，但病位在肺。《素问·经脉别论篇》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”肺为水之上源，通调水道之则，肺受外邪，水道失司，聚湿成痰储于肺，阻遏肺气，升降不守，发为咳嗽。

对于慢性咳嗽，夏师认为内伤咳嗽居多，治疗中从气、火、痰、湿论治，并指出瘀血不仅是其病理产物，亦是致病因素，现代亦有医家执此观点，杨胜利等[1]认为痰为有形之物，常常致瘀，使痰瘀互结而影响预后，故治需佐以活血化瘀之品，方可使痰消咳止。而咳嗽日久，耗气伤津，气虚运行无力，导致血瘀形成。王灿晖教授治疗中注重本虚的同时，兼顾活血化瘀的运用[2]。肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节；夏师指出肺主气，司呼吸功能失调为其发病之根本，导致宣肃异常，气行不畅，则水道不通，痰湿内蕴，痰湿为有形之邪，阻滞脉络，致血运不通，留滞成瘀，故治疗中以调畅气机为主，兼祛痰、利水、化瘀三法。常用三拗汤宣肺止咳，麻黄配杏仁，一宣一降，恢复肺宣发肃降功能，加以桑白皮清泻肺热、利水消肿，合麻黄恢复肺通调水道之则，痰多者配紫苏子、莱菔子、葶苈子祛痰降气，再辅以药对赤芍、白芍，两者合用，理气活血，气血同治，疗效甚佳。小儿肺常不足，肺气虚，抵抗外邪之气弱，故咳经久难愈，亦有咳久致虚者，夏师对治疗肺气虚轻证而咳者，常以玉屏风散益气御邪，肺咳日久，气阴耗伤，又以自拟四生汤益气养阴，方中生黄芪、生地黄共为君，奏益气养阴之功；白术为臣，培土生金；甘草为佐使，调和诸药，四药合用补气而不伤阴。

2 调畅枢纽，顾护中焦

《保命集·咳嗽论》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”如《内经》记载“脾气散精”，脾属中焦，为水液代谢之枢纽，小儿脾常不足，脾气虚，运化无权，气不散精，水湿内停，又有小儿喜食冰淇淋等生冷之品，损伤脾阳，寒痰内生，上犯于肺；《素问·咳论篇》有云：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”在经络方面“手太阴肺经起于中焦，向下联络大肠，还循胃口，过膈属肺脏”。由此可见，肺与脾胃不仅在功能上相互为用，在病理上相互影响，脾主升清、胃主降和生理功能异常，亦可引起咳嗽。

脾胃地处中州，为水液代谢之枢纽，脾升则健，胃降则和，脾以健为补，胃以通为用[3]，夏师指出脾胃功能受损所致咳嗽，当从健脾祛湿、通降消导为主，姚真敏教授认为慢性咳嗽日久导致脾运化功能受损而内生痰湿[4]，这与夏师的观点契合，夏师常以二陈汤为基础方加减治疗，痰多者配以药对苍术、白术健脾燥湿，苍术苦温辛烈，燥湿力强，散多于补，偏于平胃燥湿，白术甘温性缓，健脾力胜，补多于散，善于补脾益气，两者配伍，一散一收，平胃健脾，则中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化。小儿常有饮食偏嗜，易食滞胃肠，长期如此，胃气上逆，胃酸上犯，刺激咽喉，出现咳嗽，相当于西医胃食管反流性咳嗽。虞坚尔教授亦认同此观点，指出食积是小儿胃食管反流性咳嗽发病的重要病理因素之一，临证时降逆止呕、降气止咳之法与补肺健脾、运脾开胃之则并用，取效甚佳[5]。夏师自拟消积方，消食导滞，和胃降逆，由炒鸡内金、炒麦芽、炒莱菔子、枳壳、陈皮、黄连组方而来，方中炒鸡内金、炒麦芽、炒莱菔子消食导滞，枳壳、陈皮行气降逆，食滞胃肠，郁而化火，出现口中异味者，少佐黄连，清中焦之火，再配以桔梗、竹茹治疗，桔梗辛散苦泄，宣肺祛痰，利咽排脓。竹茹甘寒性润，既可清肺化痰，又能降逆止呕。两者一宣一降，相得益彰，共奏利咽止呃之功。

3 疏肝解郁，平肝熄风

《医门法律卷五·咳嗽门》曰：“内伤之咳，治各不同……郁甚舒肝，气逆理肺。”小儿生理特点肝常有余，加之家人宠溺，稍有情志不遂，即烦躁易怒，《临证指南医案》谓：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”左升太过，右降不及，肝木刑金，肺气上扰而咳。蔡淑君等[6]认为，肝郁气滞是肝病证型慢性咳嗽的基本病理因素，在临证中，不论病程长短、疾病的虚实进展，均可酌加疏肝理气之品。李耀辉等[7]亦提出慢性咳嗽的病机演变过程中存在着“气郁”因素，从疏利气机，清泻肝火、祛风法论治，收效显著。

如上述，古今均有医家主张运用疏肝理气法治疗慢性咳嗽，夏师指出其义有三：首先肝为刚脏，主升，肺为娇脏，主降，肝肺为全身气机升降之关键；其次《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”可见肝肺在经络方面联系密切，肝升肺降对全身经气运行起着重要的作用；再者，肝主血，肺主气，气血相生互用，“血为气之母，气为血之帅”，血的正常运行依赖于气的推动和固摄，气的正常升降出入有赖于血的濡养。结合肝脏体阴用阳生理特点，夏师从肝论治慢性咳嗽，治法上除疏肝解郁之法外，兼有柔肝止痛，清肝平肝，熄风解痉等治法，常以小柴胡汤为基础加减治疗，“气有余便是火”，故方中去人参，伍以白芍以柔肝缓急，柴胡为疏肝之要药，柴胡性燥主升，肝气舒展利于肺气肃降；前胡性润主降，既可防柴胡燥热伤肺，又能肃降肺气，祛痰止咳。两药相伍，一疏一宣，调畅肺气，使宣降正常，咳嗽自除。对于咳嗽日久，气郁化热成瘀，不通则痛，患儿出现胸胁疼痛症状，再配伍赤芍，行血分之滞，兼有止痛之功；血瘀甚者，再加以蝉蜕清肝热，牡丹皮凉血散瘀；因小儿为“纯阳”之体，结合其生理特点，感受外邪后易化热、化火，出现火热伤肝引动肝风的证候。证见咳嗽经久不愈，常伴头痛、鼻痒、眼睛痒、多嚏、眨眼等症状，夏师常以钩藤配白芷，钩藤清热平肝，熄风定惊，白芷通窍止痛，两者合用，标本兼治，功专力宏。对于症见阵发性咳嗽，咳嗽剧烈，喘息气促，肺部闻及哮鸣音的患儿，类似于西医咳嗽变异性哮喘，夏师认为此为肝风内扰、风盛则痉，气道痉挛所致咳嗽，常配伍僵蚕祛风解痉，化痰散结，地龙清热定惊，止咳平喘，疗效更佳。

4 滋肾益阳，以平为期

肺为气之主，司呼吸，肾为气之根，主纳气。小儿脏腑娇嫩，肾常虚，肺气亏虚，久病及肾，肾气不足，摄纳无权，不能引肺气归元，从而气升上逆于肺，而致咳嗽，常伴喘息。肺属金，肾属水，肺肾为母子之脏，金能生水，通过肺气的肃降功能将水谷之精微下输于肾，使肾得以滋养，肾受肺精而藏之。故《辨证玉函·咳嗽》有云：“肾虚之嗽，更自难明，肺为肾之母，子母相恋，岂有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之气，夜卧必归息于肾宫，所谓母藏子舍也……于是水化为痰，终年咳嗽而不能愈也。”当代学者史纪认为，肺病日久可引起肾气损伤，导致肾不纳气，加之部分患儿长期使用抗生素，易克伐正气，脏腑亏虚，临证时多采用敛肺止咳、补肾固本之法[8]。

在此基础上，夏师认为补肾固本，本在阴阳，对于肾阴阳亏虚者，采用滋肾益阳之法，治疗有别于成人。根据小儿稚阴稚阳之体的特点，选方用药谨小慎微，慎用辛温壮阳及寒凉滋腻之品，采用平补阴阳之法，肾阳虚者多选菟丝子、杜仲、补骨脂等，常在膏方治疗中应用覆盆子、桑螵蛸等温补而不燥之品，若肾阴虚者酌加女贞子、枸杞子、黄精等平补肾阴之品，对于阴阳两虚、肺中有热者，合以“三桑”即桑椹、桑寄生、桑白皮滋阴益阳，清泻肺热，补中有泻。夏师常运用药对杜仲与女贞子，杜仲微辛性温，长于温补肾阳，女贞子味甘性平，偏寒凉，滋补肝肾之阴，两药相伍平补肾之阴阳，起到止咳之效。

5 从鼻论治，宣敛有度

鼻为肺之门户，如《严氏济生方》所言：“夫鼻者，肺之所主，司清化，调适得宜，清道自利也。”若鼻窍不通，阻隔肺金之气，肺气郁闭，宣降失司，反之宣利太过，肺气外泄，耗伤正气，均可至咳嗽。亦如《严氏济生方》所言：“夫鼻者，肺之候……其为病也，为衄、为痈、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊脓，或不闻香臭。此皆肺脏不调，邪气蕴积于鼻，清道壅塞而然也。”结合小儿鼻咽部解剖特点，鼻咽部较垂直，鼻部反复受外邪侵袭或邪气蕴积于鼻经久不愈，鼻分泌物增多，易通过鼻咽管滞留咽部，刺激咽部引发咳嗽，西医所言上气道综合征。国医大师洪广祥认为鼻肺在形体上互为表里，功能上互相影响，自拟清咽利窍汤治疗慢性咳嗽，紧扣肺系，通鼻利咽，功专力强，临床取效甚佳[9]。

正如国医大师洪广祥所言，夏师在临床中亦有相同体会，诊疗时尤其注重鼻窍问诊及查体，见鼻痒，鼻黏膜苍白的患儿多与过敏因素有关，运用少量麻黄宣肺通窍，合杏仁调畅肺气的同时，予以辛夷、苍耳子、白芷散邪通窍，加入蜂房祛风止痒，现代医学表明此四药具有抗过敏作用[10-11]，涕多质清者，用诃子或五味子敛肺起到止涕的作用，夏师常用蜂房、诃子相伍，蜂房性善走窜，祛风止痒，诃子酸涩而苦，敛肺下气止咳，二药相使配对，一散一收，走窜则有祛邪之效，收涩则有敛肺之功[12]。涕多质稠色黄者,予以清轻之品桑叶、野菊花，清利头目，疏散风热，以清浊涕，而咳嗽自愈。

6 验案举隅

患者，男，4岁，2018年7月30日初诊。反复咳嗽半年余，刻下症见：咳嗽，少许白痰，夜间及晨起咳剧，自感咽部不适，时有清嗓子，伴有鼻痒、鼻塞、嚏多、清涕，自汗，头面、胸背汗多，纳可，大小便正常，夜寐欠安。查体：鼻黏膜苍白水肿，咽部充血明显，咽后壁见滤泡，如鹅卵石样，表面见白色分泌物，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。舌红、苔薄白，脉数。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，辨证：邪伏鼻窍、肺气不利；治法：清热解毒，宣肺通窍，化痰止咳。处方：木蝴蝶6 g、炒牛蒡子10 g、射干9 g、金荞麦15 g、桑白皮12 g、柴胡6 g、黄芩9 g、炒白芍9 g、枳壳6 g、桔梗6 g、竹茹6 g、钩藤9 g、白芷6 g、蝉蜕6 g、蜂房6 g、龙齿15 g，7剂，水煎服，每日1剂，分温日二服。二诊(2018年8月6日)：患儿咳嗽不断，少痰，时有清嗓子，咽部不适、鼻塞、流涕等好转，自汗稍缓解，纳可，大小便正常，夜寐晚，欠安。前方减射干，加鱼腥草15 g、蜜紫苑12 g、蜜百部9 g、赤芍9 g，7剂，水煎服，每日1剂，分温日二服。其后上方加减治疗2周，咳嗽渐减，再以玉屏风散善后，随访半年，患儿咳嗽、鼻塞等未再发作，夜寐安，胃纳正常。

按 本例属邪伏鼻窍，外窍不通，肺气不利所致的慢性咳嗽。由于鼻为肺窍，咽鼻为呼吸道之门户，凡空气出入总由鼻先滤过清洁，因此外邪犯肺首先侵犯鼻咽。在此病治疗中，一方面应清热解毒，清肺利咽，以祛伏邪；另一方面注重疏肝通窍，化痰止咳，标本兼治。患儿二诊，咳嗽仍作，其一因邪伏日久伤阴，上方祛桑白皮，增加润肺化痰药；其二气病日久入血分，加赤芍清热凉血，与白芍相伍，气血兼顾；其三患儿咽部不适渐缓，以鱼腥草易射干，增强清热化痰止咳之效。全方组方合度，选药平和，清利相宜，疏降有度，效果显著，沉疴渐愈。

7 结语

夏师指出慢性咳嗽的病因复杂，病机交错，涉及多个脏腑，症状相互夹杂，故在临床诊疗中不拘泥某一脏腑，以治肺为主，兼顾肝、脾、肾、鼻窍等，选方用药辨别主次，灵活机动，例如“足厥阴肝经之脉起于大指丛毛之际，上循足跗上廉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。脉之所过，主之所及，肝脏与咽喉在经络上关系密切，故在治疗咽部疾患导致咳嗽，选用肝肺同治，气血并用的方法；鼻咽为呼吸道的门户，外邪袭肺首先侵犯鼻咽，夏师认为长期鼻咽部疾患，病邪伏而不去，成为咳嗽夙根，故临诊中重视鼻部的问诊和诊察，注重鼻肺同治。夏师从脏腑经络为主、卫气营血为辅论治小儿慢性咳嗽，体现了中医整体辨证施治的特点，发挥了中医药治疗本病的优势。