张德忠运用旋覆代赭汤加减治疗上消化道肿瘤经验

蔡昂， 向国辉， 杨全伟

1.武汉市中医医院，湖北 武汉 430000；2.武汉科德中医院，湖北 武汉 430000；3.武汉市第一医院，湖北 武汉 430000

张德忠为武汉市中医医院名医堂主任医师，国家级名老中医师承导师，从医工作40余年，应用中医药治疗上消化道肿瘤，具有丰富的临床经验。他擅长运用旋覆代赭汤治疗上消化道肿瘤，取得较好疗效。兹从理论及验案介绍如下。

1 理论阐述

旋覆代赭汤证，载于《伤寒论》原文第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。此方由旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两(炙），半夏半升(洗），大枣十二枚(擘）组成。主治胃虚痰阻，气逆不降所致的心下痞满，噫气不除，呃逆频作，反胃呕吐，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦而虚。张德忠选方谨守病机，药量配比，法度严谨，认为该方标本兼治，虚实互调，故在临床中对此方运用颇有心得体会。

张德忠认为，脾主升清，胃主降浊，一升一降为人体气机升降之关键枢纽，此方抓住人体气机升降的要点，尤其以胃气为主，胃主受纳，以降为顺，胃气虚则升降失常，胃气不降则噫气频作、呃逆、或恶心呕吐；脾为胃代行津液，脾之功能失调，健运失司，脾不运化水湿，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不畅，则心下痞满，呕吐涎沫。胃虚宜补，痰浊宜化，气逆宜降，故治宜益气和胃，降逆化痰为基本原则[1，2]。方中以味苦辛温之旋覆花下气消痰，降气止噫为君药；代赭石甘寒质重，降逆下气，善镇冲逆为臣药；半夏燥湿化痰，降逆和胃，生姜辛温，祛痰散结，降逆和胃，两药合用，以助旋覆花、代赭石降逆止呕之功，人参、炙甘草、大枣健脾益胃，既可扶助已伤之正气，又可防重镇之品伤胃之弊，共为佐药；炙甘草又能调和诸药，兼有使药之用。诸药合用，标本兼顾，共奏降逆化痰，益气和胃之功。

现代药理研究表明，旋覆代赭汤加减具有抗炎、改善食管黏膜，促胃动力、抑制胃酸分泌、抗胃溃疡、镇吐等作用[3]，同样适用于上消化道肿瘤患者。不管曾经是否治疗过，大多数表现出来的症状，其性质不外乎本虚标实，本虚即脾胃气虚，表现为噫气频作、呃逆、恶心呕吐等症；标实即气滞、痰阻，表现为心下痞满、吞咽梗阻、食入即吐等症。张德忠临床应用时，常变通扩大本方的应用范围，举凡有上逆之证，均随证出入化裁，取得较好疗效。

2 验案举隅

2.1 验案一

杨某，女，80岁，山东烟台人。患者2008年2月因“进食梗阻，进行性消瘦”入住当地医院。胃镜示：食管中上段新生物(大小约4×3 cm），病理示：食管中上段鳞癌。颈部B超示：左侧颈部淋巴结肿大。因患者年龄大及家属拒绝行手术及放化疗治疗。遂邀请张德忠前往山东烟台会诊。

症见：神清，精神差，面色㿠白，神疲乏力，吞咽梗阻，食入即吐，口淡不渴，泛吐清涎，腰膝冷痛，双下肢微肿，眠差，大便稀溏，量少，小便清长。舌淡，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细。中医诊断：噎膈，脾肾阳虚、胃虚痰阻证；西医诊断：食管中上段鳞癌。治以温补脾肾，和胃降逆化痰，抗癌解毒。拟旋覆代赭汤合右归丸加减：旋覆花10 g(包煎），代赭石20 g(打碎先煎），人参6 g，干姜6 g，法半夏10 g，威灵仙20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，夏枯草20 g，淫羊藿10 g，白茅根10 g，鸡内金10 g，神曲10 g，炒山楂10 g，大枣3枚(擘），炙甘草6 g，陈皮10 g，蚤休10 g，杜仲10 g，肉桂3 g(焗服），菟丝子10 g，枸杞10 g，当归10 g，补骨脂10 g。水煎服，每日三次，每次150 ml。

服药15剂后症状改善，可进流食。原方基础上加减服用3月后，症状基本好转，可进软食，体重有所增加。随后将上方加减制成散剂冲服，坚持治疗。随访3年，患者情况稳定，生活质量可。

按语：患者长期饮食不下，阴损及阳，导致脾肾阳气衰败，饮食无以受纳和运化，津液输布无权，故神疲乏力，泛吐清涎，口淡不渴，腰膝冷痛，双下肢微肿，大便稀溏，小便清长；脾胃虚弱，痰饮内生，阻塞咽喉则吞咽梗塞感；胃失和降则食入即吐。舌淡、体胖大、边有齿痕，脉沉细属于气衰阳虚之象。此方旋覆花、代赭石重镇降逆止呕；法半夏、陈皮、干姜等降逆化痰；人参、大枣、炙甘草补气健脾和胃；白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、蚤休清热解毒[4]，软坚散结，白茅根渗湿消肿；威灵仙通络止痛；鸡内金、神曲、炒山楂消食和胃；当归、枸杞补血滋阴；肉桂、菟丝子、杜仲、淫羊藿、补骨脂温补肾阳，炙甘草调和诸药。

2.2 验案二

陈某，女，56岁，湖北武汉人。2014年5月在外院行“胃癌根治术”(切除2/3）；术后病检：(远端胃）低分化腺癌，侵及胃壁全层及浆膜外脂肪组织，大弯淋巴结(3/10）转移。术后予以化疗8周期，后行端回肠造口术。既往史：慢性肠炎、肝囊肿。症见：神清，精神差，呕吐涎沫，神疲乏力，四肢麻木，心悸，气短，纳差，大便(造瘘），小便尚调，夜寐不安。舌淡，苔薄白，脉细弦。中医诊断：胃癌病，胃虚痰阻证；西医诊断：胃低分化腺癌术后化疗后。治拟健脾益气，和胃降逆，抗癌解毒。予以旋覆代赭汤加减：旋覆花10 g(包煎），代赭石20 g(打碎先煎），党参10 g，法半夏3 g，竹茹10 g，黄芩10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，威灵仙20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，夏枯草20 g，淫羊藿10 g，白茅根10 g，鸡内金10 g，神曲10 g，炒山楂10 g，酸枣仁10 g，夜交藤12 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，银花藤20 g，灵芝10 g。

服用15剂后复诊，患者诉症状减轻，仍有神疲乏力，四肢麻木，心悸，气短，纳差，继上方中加黄芪20 g，广木香10 g，再服15剂后，症状明显好转，后每换季综合调整一次，随后2年余追访，患者病情稳定，无复发。

按语：患者因素体脾胃虚弱，加之手术化疗之后遗症，损伤脾胃阳气，日久中虚生痰，痰湿不化，壅阻中焦，致使清阳不升，浊阴不降，故表现神疲乏力，气短，恶心呕吐等症[5，6]。上方中以旋覆花、代赭石、法半夏重镇降逆和胃止呕；党参、灵芝益气健脾养血；鸡内金、神曲、炒山楂消食和胃；竹茹、黄芩、苦杏仁、浙贝母清热化痰，除烦止呕；威灵仙通络止痛；白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、银花藤、白茅根清热解毒，软坚散结，利小便；淫羊藿温补肾阳；酸枣仁、夜交藤养心安神；陈皮助理气健脾，燥湿化痰之效；炙甘草调和诸药。诸药合用，标本兼顾，共奏健脾益气，和胃降逆，抗癌解毒之功。

2.3 验案三

李某，女，68岁，湖北襄阳人。2015年6月5日因“上腹痛，进食后加重3天”入外院。行胃镜及病检示：食管中上段鳞癌。2015年6月9日行食管癌手术，术后未行放化疗，后来我院行中医药治疗。症见：神清，性情急躁，消瘦，呃逆频繁，嗳气，夜间反酸，烧心，纳少，大便偏少，小便尚调，夜寐欠安，舌红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：噎膈，肝胃不和、胃气上逆证；西医诊断：食管中上段鳞癌。治以疏肝解郁，和胃降逆，健脾益气，抗癌解毒。予旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减：旋覆花10 g(包煎），代赭石20 g(打碎先煎），党参10 g，法半夏3 g，竹茹10 g，茯苓10 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，夏枯草20 g，淫羊藿10 g，白茅根10 g，鸡内金10 g，神曲10 g，苏梗10 g，陈皮10 g，煅瓦楞子10 g(先煎），银花藤20 g，乌贼骨10 g，炙甘草6 g。

患者服用15剂后症状改善，继服15剂后，反酸、烧心、嗳气症状消失。后原方化裁，胃热加黄连5 g，胃脘胀痛加枳实10 g，广木香10 g，消食散结，行气止痛。随季节症候变化调整用药，病情逐渐好转。于2017年1月份复查各项指标均显示正常，未见复发。

按语：患者因情志不遂，郁怒伤肝，导致肝失疏泄，肝木乘土，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，故而出现打嗝频繁、反酸嗳气；食浊气滞郁而化火上攻，出现烧心不适感等症[7]。本方是由旋覆花、代赭石、法半夏重镇降逆，和胃止呕，散结消痞；党参补中益气；竹茹清热化痰，除烦止呕；茯苓健脾利湿；白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、银花藤、白茅根清热解毒[8]，软坚散结；淫羊藿温阳补肾；鸡内金、神曲消食化积；陈皮、苏梗行气通滞；煅瓦楞子、乌贼骨护胃制酸[9，10]；炙甘草调和诸药。诸药合用，以收疏肝行气、和胃降逆之功。

3 结语

旋覆代赭汤适用于伤寒经汗、吐、下，解之后，心下痞硬堵闷，噫气不除之证。张德忠认为该方畅脾胃之升降气机，标本兼治，虚实互调，切合上消化道肿瘤病机。常以旋覆代赭汤加减治疗上消化道肿瘤，随证化裁，如兼脾肾阳衰者，辅以温补脾肾，合右归丸加减；兼脾气不足者，辅以健脾益气，合四君子汤加减，并加大代赭石剂量以加强重镇降逆之功；兼肝胃不和者，治以疏肝解郁，合半夏厚朴汤加减等。

若患者兼有大便泄泻、腹中肠鸣者，则不宜用旋覆代赭汤，应选用生姜泻心汤。如《伤寒论》中所说：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。虽然二方都能治心下痞硬、噫气，但本方适用于胃中虚气上逆而致的心下痞硬、噫气不除，而大便泄者禁用；生姜泻心汤则治胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下、腹部有水气而肠鸣下利者，而心下痞而无肠鸣不利者不能用。若心下痞满，不硬不痛，不噫气，大便自通者，则须用半夏泻心汤。三方都治心下痞证，但同中有异，临证时要分辨选用。