CAR-T 免疫疗法在血液系统恶性肿瘤病人中的应用进展

孟 瑞，徐 丽，万 滢

（华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430000）

嵌合抗原受体修饰的T 细胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)是近年来癌症免疫治疗领域的研究热点。随着研究者的不懈努力，CAR-T 技术研究不断深入，并已在多种血液肿瘤的临床试验中取得了重大突破。目前临床上使用的CAR-T 技术一般为第3 代或第4 代技术，从来源看，其可分为鼠源和人源；从适用性看，其主要用于治疗复发、难治的血液肿瘤，如B 淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、霍奇金淋巴瘤等，也有部分研究者将其应用于髓系白血病和实体瘤[1-4]。根据不同的疾病特点，CAR-T 技术针对的靶点有所不同，临床研究中的主流靶点包括CD19、CD20、CD22、CDBCMA 等[5]，实施方案主要是单靶点、序贯疗法与移植相结合等，其原理主要是通过基因转导的方法转染病人的T 细胞，使其表达嵌合抗原受体(CAR)，病人T 细胞被“重编码”后，生成大量具有肿瘤特异性的CAR-T 细胞，回输到病人体内后可精准地杀灭肿瘤细胞，且杀瘤范围广，效果持久。同时，这一新兴技术的推广也带来了诸如细胞因子释放综合征(CRS）、细胞因子相关性脑病（CRES）以及肿瘤细胞溶解综合征（TLS）等不良反应[6-8]，严重危害病人生命安全。本研究从CAR-T 细胞的采集、预处理、细胞回输注意事项、治疗并发症等方面对CAR-T 细胞免疫疗法在血液系统恶性肿瘤中的护理研究进展进行综述，旨在为护理人员围绕这一新兴技术制定科学的临床护理方案提供参考。

1 CAR-T 细胞采集

1.1 采集方法 病人经一系列评估确定符合临床试验入组条件后，可按治疗计划进行T 细胞采集。采集方法：①血细胞分离机采集。通过调节白细胞总数、每循环血量、白膜泵出量、白膜收集量、循环次数、全血流速等参数收集T 细胞。此方法可保证单个核细胞数量和质量，适用于白细胞水平较低的病人（血常规示白细胞计数＜1×109/L）或外周血中存在幼稚细胞的病人。②外周血细胞采集。此方法适用于白细胞水平较高（血常规示白细胞计数＞1×109/L）且外周血涂片中没有幼稚细胞的病人[9-10]。

1.2 护理配合

1.2.1 血细胞的分离护理 ①建立有效的静脉通路[9]，血管通路选择原则为粗、长、直。可选择一侧肘正中静脉或桡动脉作为出路，另一侧留置18 G 静脉针作为回路，以保证采集过程中的血液流速。②观察和预防低血容量性休克发生。采集过程中给予心电监护、氧气吸入，避免病人空腹采集。病人如出现面色苍白、头晕、血流缓慢、心率加快、血压下降等低血容量症状应停止采集，并通过静脉注射高浓度葡萄糖或饮用糖温水等补充血容量。③观察和预防低钙血症[10]，注意病人有无口麻、手足抽搐的情况，可适量补充钙剂以防止抗凝剂中的枸橼酸钠盐与血液中的钙离子螯合导致的低钙血症。④观察与抗凝剂、血制品、代血浆有关的过敏症状。⑤及时处理机器报警并做好病人的心理护理，消除病人紧张情绪。

1.2.2 外周血细胞的采集护理 选择血管较粗、弹性较好、充盈度较好的外周静脉进行穿刺采集或留置18 G静脉针采集外周血细胞，不同CAR-T 制备公司要求的采集量不同，一般为80～200 mL[10-11]。采集完毕，指导病人多饮水或含糖饮料，及时补充血容量，预防直立性低血压，合理按压穿刺部位以预防局部血肿等。采集好的血细胞应及时交予CAR-T 制备公司冷链转运进行体外分离、纯化及修饰处理。

2 CAR-T 细胞预处理

为更好地清除病人体内残存的肿瘤细胞，降低CAR-T 治疗前病人体内的肿瘤负荷，病人常需接受大剂量化疗，即预处理。预处理期间需要关注的问题主要包括环境要求、通道的选择、药物护理3 方面。

2.1 环境要求 ①尽量选择百级层流病房[11]或层流床，从而为病人提供保护性隔离环境，预防感染。黄晓凤等[12]认为，在CAR-T 细胞的预处理环境中，灰尘粒子最大值不应超过每升3.5 个，浮游菌最大值不应超过每立方米5 个；环境应定期监测，保证空气菌落总数、物体表面菌落总数及医务人员手细菌菌落总数均≤10 cfu/m3。②环境温度可设置为24～26 ℃,湿度40%～60%,以病人感觉舒适为宜。③为病人提供清洁、无菌饮食,口服肠道不吸收抗生素等。④每日消毒1 次或2 次床单元和周围环境及物品，可选择医疗消毒湿巾或0.05%含氯消毒液擦拭。⑤医务人员严格落实各项无菌操作和隔离技术等，避免交叉感染。⑥限制陪护和探视，减少环境污染，保障病人环境安全。

2.2 通道的选择 建议预处理前为病人行中心静脉置管，如经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、中心静脉导管(CVC)、输液港等。研究显示：CAR-T 细胞回输后病人常会伴发各类严重并发症，需要强有力的静脉支持治疗，快速、有效的静脉通路对病人的生命安全至关重要[13]。另外，选择留置针作为预处理通路时，容易发生化疗药物外渗，造成局部静脉炎、组织缺血、水肿、坏死等，不仅增加病人痛苦，而且增加感染风险。而选择中心静脉导管进行预处理可以有效避免和减少此类情况的发生，保证化疗药物的足量输注。

2.3 药物护理 有研究者采用FC 方案（氟达拉滨+环磷酰胺）对CAR-T 细胞进行预处理[10,13-14],方案实施过程中需注意做好胃肠道反应、肝肾功能损害、脱发、骨髓抑制等常见化疗不良反应的护理，同时，还应特别注意：①使用环磷酰胺时应将其与美司钠以1∶1 比例联合使用，静脉输注时美司钠可另建静脉通道与环磷酰胺同步输注，也可于环磷酰胺输注完毕后0 h、4 h、8 h、12 h 分次输注。治疗期间嘱病人多饮水（每日2 000 mL 以上)、遵医嘱水化碱化尿液，保证足够的肾小球滤过，防止环磷酰胺代谢产生的丙烯醛在体内聚集刺激膀胱上皮发生出血性膀胱炎[15]。②使用氟达拉滨后输注红细胞和血小板时应使用辐照血[14]，紧急输血时可选择与输血成分相对应的过滤器输注以达到类似辐照的效果。其原理主要是氟达拉滨常导致病人免疫缺陷，使用辐照血或滤过的血液可防止含有免疫能力的异体淋巴细胞（主要是T 细胞）进入病人体内，避免其不断迁移和增殖后攻击、破坏宿主体内的细胞或组织，引起一系列免疫反应，即发生与输血相关的移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD）[16]，该并发症发生率低，但死亡率较高，为90%以上。

3 CAR-T 细胞回输

CAR-T 细胞制备成功，病人行预处理后即可进行细胞回输。①复温：合格的CAR-T 细胞呈无色透明状，无或有少量白色絮状物。目前投入临床的CAR-T细胞分为固态型和液态型2 种，固态型制备完成须在-80 ℃的环境中保存，呈现固态，由液氮罐转运，回输前需在36～40 ℃水浴箱中复温至液态[13]；液态型一般由冷链转运箱转运，取出后常温放置10～15 min 即可回输[14]。无论是固态型还是液态型，其复温过程中护士均应做好时间安排，复温完成即刻回输，以保证细胞活性。同时，复温过程中应注意动作轻柔，避免剧烈摇晃导致细胞破坏。②选择回输装置：目前CAR-T 细胞回输装置主要为输血器和无过滤装置的输液器[11,17],二者主要区别是过滤孔径不同，但其材料是否对CAR-T 治疗效果存在影响尚不明确。③使用抗过敏药物：时间为CAR-T 细胞回输前15～30 min，药物使用方案为萘普生胶囊0.125 g 口服、异丙嗪25 mg 肌内注射或葡萄糖酸钙10 mL 静脉输注等单独或2 种药物联合使用，忌用糖皮质激素，以免造成CAR-T 细胞扩增[18]。④回输：回输过程中应给予心电监护，密切观察病人生命体征及有无变态反应等，应重视病人主诉，有症状及时处理。回输前后应给予生理盐水冲管，细胞原液回输结束后应至少冲洗储存袋2 次以上以保证足够数量的CAR-T 细胞回输进病人体内；也可将细胞液加入生理盐水中静脉滴注,滴注完毕后予以生理盐水冲管[19]。⑤采集血标本：护士根据治疗需要，遵医嘱抽取慢病毒拷贝标本，采血时机为CAR-T 细胞回输前及回输后15 min，以便于追踪CAR-T 细胞在血液中的弥散情况。

4 CAR-T 细胞回输后并发症的观察与护理

4.1 CRS 的护理 CRS 是CART 细胞免疫治疗最突出的毒性反应，严重时可致命。它是超生理状态的高水平免疫激活导致的非抗原特异性毒性，常伴有各种炎性细胞因子上升，如白介素-2、白介素-6、白介素-8、白介素-10、干扰素α、干扰素γ 等，临床上常表现为发热、不稳定的低血压、低氧血症、肌痛、恶心等症状，整体表现可从类流感样症状的轻度反应到呼吸窘迫、多器官功能失调甚至衰竭，严重者可危及生命[20]。

4.1.1 发热的护理 发热是CRS 最常见症状[17]，病人主要表现为稽留热型，持续数天。临床上对一般性发热主要采取物理降温和药物降温。①物理降温：可利用在大动脉处冰敷、贴冰贴、温水擦浴等方式降温。血液肿瘤病人存在血小板低、凝血障碍等问题，故禁止乙醇擦浴。超高热或高热持续不退时可使用冰毯降温，但应注意观察病人耐受程度，防止体温过低、腹泻等。②药物降温：主要使用非甾体类药物，如洛索洛芬钠片30 mg、布洛芬混悬液5～10 mL、芬必得0.3 g 等口服或双氯芬酸钠6.25～12.50 mg 纳肛，如无禁忌证，2 种方式可交替使用。慎用糖皮质激素。药物降温前后应注意观察病人血压变化，尤其是病人大量出汗时需提高警惕，防止低血压休克发生[21]，同时应注意保持病人身体清洁、干燥，及时更换床单和衣物。当病人出现严重的CRS 症状时，可酌情选择白介素-6 受体阻滞剂妥珠单抗(tocilizumab)静脉注射[22]，具体方法为在无菌技术原则下用生理盐水100 mL 稀释后静脉输注，其间注意避免产生泡沫，静脉输注时间1 h 以上。妥珠单抗可有效逆转CRS 发生，部分情况下，病人存在妥珠单抗无法控制的持续2 级CRS，此时可考虑给予皮质醇类药物[23]。

4.1.2 低血压的护理 CRS 病人可出现不同程度的低血压[12-13,21],其护理包括：①给予持续心电监测，一旦发现病人心率增快、血压下降，立即通知医生进行处置。②病人绝对卧床，取休克体位，注意意识变化及尿量，同时做好肢体保暖工作。③遵医嘱在综合考虑病人心功能情况下，使用葡萄糖盐水、平衡盐、羟乙基淀粉等快速静脉输注以扩充血容量，使用羟乙基淀粉时注意初始10～20 mL 应缓慢滴注，观察无变态反应后方可快速输注。④以上措施仍不能有效纠正低血压或血压仍持续下降时，可遵医嘱使用血管活性类药物[13]，如多巴胺静脉注射或静脉持续泵入，其间密切观察血压变化，待血压稳定后，根据病人情况逐渐减量、停药。⑤使用血管活性药物时应嘱病人尽量卧床休息，如确需下床，应强调3 个“30 s”，即卧位向坐位过渡时停30 s，在床边双腿下垂坐30 s，站立时扶固定物站30 s[14]，下床后应有专人扶持，并做好预防跌倒工作。

4.1.3 低氧血症的护理 低氧血症是CRS 常见症状之一[19,24]。病人主诉胸闷或血氧饱和度(SpO2)＜95%时，需根据缺氧程度，遵医嘱给予氧气吸入，其间注意持续监测血氧变化，保持呼吸道通畅，遵循氧疗原则由低浓度到高浓度逐渐过渡，必要时给予面罩吸氧或双通道给氧；吸氧后低氧血症仍得不到纠正的病人或动脉血气分析确定有呼吸衰竭的病人，应给予无创呼吸机辅助通气，调节合适的呼吸参数指导病人配合；当缺氧症状威胁到气道安全时应给予病人气管插管、气管切开[24]或有创呼吸机辅助通气等。使用呼吸机时应注意：①抬高病人床头30～45°，口腔护理每日1 次或2次，预防呼吸机相关肺炎发生，同时保障口腔黏膜完整性，防止继发感染；②观察受压部位皮肤，选择水胶体敷料“人”字形粘贴，预防面部压力性溃疡；③观察氧疗效果，指导病人配合呼吸机工作，提高依从性；④及时处理机器报警，加强病人心理护理；⑤实时评估病人肺部功能改善情况，协助病人脱机并逐步停止氧疗。

4.1.4 疼痛的护理 部分CRS 病人回输CAR-T 细胞后会出现不同部位、不同程度的疼痛。可根据Wong-Baker 面部表情疼痛量表进行评估[25]：轻度疼痛（≤3分）时，每日评估1 次；中度疼痛（4～6 分）时，每班评估1 次，疼痛时随时评估，可给予非甾体类药物止痛，并观察疗效及时复评，一般0.5～1.0 h 症状即可缓解；重度疼痛（≥6 分）时可遵医嘱给予布桂嗪、哌替啶、加罗宁、芬太尼、吗啡等药物止痛，使用毒麻药品时注意观察药物依赖性和成瘾性，停药时注意逐渐减量，防止突然停药导致戒断症状。

4.1.5 其他症状的护理 如出现恶心、窦性心动过速、心房颤动等，应给予对症护理支持。

4.2 CRES 的护理 CRES 是与CRS 相关的一系列可逆性神经系统症状，目前认为与脑脊液中的CAR-T细胞有关，临床表现为意识减弱、头痛、躁狂、幻觉、嗜睡、癫痫发作等[26]，且根据症状程度，可分为4 个等级[27]，护理措施主要包括：①抬高床头30°,避免病人误吸并增加脑静脉回流[18]；②床边备好开口器及牙垫，必要时开放气道、防止舌咬伤；③遵医嘱给予冬眠合剂等镇静药，其间注意观察病人体温、意识、瞳孔，做好头部降温以保护脑细胞；④做好各种护理风险评估，如预防跌倒、预防管道滑脱等，必要时对病人进行保护性约束；⑤根据症状分级酌情遵医嘱使用白介素-6 拮抗剂、糖皮质激素、利尿剂等[18]，严重时可行床边血浆置换术[12]。

4.3 TLS 的护理 TLS 是由各种原因造成病人肿瘤细胞大量破坏，细胞内物质快速释放入血，代谢产物在体内蓄积，引发高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症等突出症状，严重时可发生急性肾衰竭的综合征[28-29]。对TLS 病人实施护理时要密切观察心率、心律变化，追踪各项检验指标以及肺部、神经系统征象、病人体质指数、腹围、出入量等，必要时给予连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗。

CAR-T 治疗的并发症可根据细胞因子水平不同、病人生命体征存在差异以及临床表现不同分为不同等级。各病症常相伴发生且易合并其他症状，如严重的凝血功能障碍、心动过速或过缓、毛细血管渗漏综合征等。临床上应注意结合病人情况仔细观察、综合护理。研究表明：持续血液滤过及血浆置换等支持治疗可有效缓解此类并发症[29]，护理过程中除做好常规的护理和观察以外，还应配合输血科、血液透析中心、检验科等部门做好多学科团队合作。

5 心理护理

CAR-T 治疗病人通常是复发、难治的血液肿瘤病人，其对CAR-T 治疗抱有希望又对效果不确定，加之各种并发症影响，病人及家属普遍存在较为严重的焦虑、抑郁症状。护理人员应重视病人及家属的心理建设，增强其战胜疾病的信心。可由团体心理辅导小组、心理咨询师加以干预，采用焦虑量表进行心理评估[30]，以心课堂、工作坊、音乐治疗等形式开展针对性活动,并针对病人需求随时进行个性化访谈[10]，亦可加强同伴教育给予正性激励。

6 小结

CAR-T 治疗作为目前发展迅速的生物疗法，为血液系统恶性肿瘤病人带来了生命曙光。但随之而来的复杂的护理问题也给护理工作提出了更多挑战。护理人员应在工作中不断总结，寻找更新、更科学、更有效的工作方法，如制定整体护理计划[31]、创新临床护理路径、做好个案护理等，由点及面、不断思考，探索新的护理管理模式，从而为CAR-T 病人提供更周密、更安全、更人性化的护理。