老年性嗓音障碍研究进展

范志涛 苏 慧 张晓岚 刘朝兵

1.河北省眼科医院耳鼻咽喉头颈外科，河北邢台 054001；2.河北省邢台市人民医院心脏外科，河北邢台 054001

嗓音是人类信息交流，情感表达所需的基本生理功能，是由呼吸、神经和发音器官共同协调完成的复杂过程。嗓音和年龄关系密切，机体进入老年期后，全身机能及喉部可出现不同程度退行性变，导致音量减弱、音调改变、声音粗糙嘶哑、发声易疲劳等特征性嗓音，称之为老年性嗓音障碍[1]。随着全球老龄化加剧，涉及这一人群嗓音障碍越来越常见。文献报道，老年性嗓音障碍的患病率为4.8%～29.1%[2-3]。研究证实，老年性嗓音障碍会导致沟通效率低下，对生活质量、人际交往产生负面影响，甚至造成焦虑、抑郁等潜在的心理社会影响[4]。因此，有必要关注老年人的嗓音状况，并注意区别其嗓音障碍是年龄相关还是病理性改变，以便有针对性的采取干预措施来改善该人群嗓音质量。为此，本文对老年性嗓音障碍的发生机制、疾病特点及诊治研究进展综述如下。

1 解剖和生理改变

随着年龄增长，发声系统会经历明显的解剖和生理变化，如老年人肺内压和气道压降低，需要通过增强腹式呼吸提高肺活量，用来满足大声发音的需求[5]。此外，发声时，声带可产生的重复、高频冲击振动，声带固有层中的弹性蛋白和胶原蛋白有助于维持声带的粘弹性[6-7]。因此，随着逐渐衰老，任何上述成分的变化都会改变声带的组织学特性，导致声带弹性降低和厚度变化，继而出现发音异常[8]。Kosztyla 等[9]研究发现老年人声带黏膜胶原纤维数量增加，基质中可见成纤维细胞和慢性炎症等水肿或者萎缩表现，上述改变是老年性嗓音障碍音质变化的重要组织形态学基础。

另有研究表明，随着机体衰老，甲杓肌、环杓后肌等喉内肌纤维退化，同时由于肌肉抗疲劳性下降，可使甲杓肌收缩变弱变慢[10]；环杓关节滑液囊下纤维化、韧带松弛；声门上区喉腺体所分泌的分泌物的质和量均下降，导致声带的润滑性下降，上述因素均在某种程度上导致了嗓音的老化[11-12]。此外，老年期性激素水平的显著改变，颌面部肌肉变化，颞下颌关节和牙齿结构的改变，口腔黏膜萎缩等颌面部因素都可能会对嗓音的音色和响度产生影响。

2 频闪喉镜检查

老年性嗓音障碍必须排除其他可导致发音障碍的常见疾病，需通过详实完整的病史采集以及多角度的综合评估，其中包括直接动态成像的频闪喉镜检查，其特征性表现是声带光泽变差或消失，声带萎缩，张力较差，同时由于喉部肌肉的代偿反应，声带内收时呈不同程度的弯曲和声门闭合不良，表现为三角形、平行或梭形裂隙[13]。发声时可见声带黏膜波呈现非周期性或不规则振动，另外可见声带突隆起等表现。然而，需要注意在评估声带运动时，任何不对称都需要考虑除老年性嗓音障碍以外的其他诊断。

3 嗓音声学分析

嗓音声学分析可以客观地反映出本文前面提到的解剖学和生理变化，为患者潜在病理机制提供更深入的理解。在老年人群中，声带振动变得更加不规律和不稳定，嗓音的强度、基频、音域、微扰等声学参数都发生了特征性变化。嗓音微扰反映了发音过程中嗓音出现的细微而快速的变化，随着年龄的增长，声带黏膜上皮层增厚，声带振动受到影响，言语的流畅度降低，可在基频微扰和振幅微扰上得以反映出来[14]。Dehqan 等[15]研究表明，老年人的平均振幅微扰明显大于青年对照组，不断增加的微扰是年龄增长的一个指标。据报道，HNR 是感知粗糙度的重要预测因子。老年人声音光谱特征的研究发现，在60 ～99 岁的参与者中，HNR 降低，反映出随着正常年龄的增长，声音的不稳定性可能会增加。在老年患者的嗓音声学分析中，HNR 可能比微扰更敏感和全面地反映发声功能，因为该比率既反映了频率和振幅的周期变化，也反映了声门产生的加性噪声[16]。

由于气流动力及声带结构的衰老变化使老年人嗓音音域变窄，音谱图检查显示，老年男性第1 共振峰降低，而老年女性1、2、3 共振峰均降低。与老年性嗓音障碍相关的空气动力学变化包括最大发声时间减少，通过声门的平均气流速度增加，每次呼吸时音节减少[17]。此外，与年轻人相比，在老年人中观察到喉肌电图的改变包括运动单位振幅和持续时间的增加，以及喉内肌放电频率的降低。

4 行为干预治疗

对于老年人来说，身体虚弱、听力障碍、抑郁、认知能力下降等全身因素对诊疗方案和最终治疗效果都会产生较大的影响。人体作为系统化的整体，需通过进行综合行为干预治疗，适宜体育锻炼可增强体质，增强发声器官的功能；营养均衡膳食，保持适宜体重有助于提高发音质量；保持良好的口腔卫生，对已脱落的牙齿进行修复，减少其对咬合和发音的不利影响；调整或者停用可能对嗓音产生负面影响的药物，积极治疗胃食道反流性疾病，以防导致或加重语音障碍；此外，老年人要保持乐观良好的精神情绪，保持室内空气流通及适宜温湿度进行嗓音的日常保养；科学的歌唱可使老年人发声器官得到持续锻炼，有助于延缓嗓音衰老[18-19]。

5 嗓音训练

虽然嗓音训练并不是对所有的老年性嗓音障碍患者均有效，但临床上已经证明，专业的嗓音训练可显著改善老年嗓音患者的发音和生活质量，具有非常大的临床价值。Gorman 等[20]进行的一项嗓音研究表明，19 名被诊断为老年性嗓音功能障碍的老年男性参加了为期12 周的嗓音训练治疗，在治疗结束时，受试者的声门闭合状态明显改善，此外可见声门下压力增加，最长发音时间从22s 增加到37s。然而，在确定嗓音训练是否适合作为喉部病变的主要治疗方法时，应进行全面的嗓音评估，与患者充分沟通讨论嗓音训练在老年性嗓音障碍治疗中的重要性，通过多学科团队协作为患者提供个体化治疗并积极随访，以达到嗓音训练的最佳疗效[21-22]。嗓音训练主要包括以下几方面的内容，通过肌肉的放松可改善发声时的紧张和过度用力，使产生的肌肉张力能更好地适应良好发声的状态；采取适宜的呼吸方式，以达到呼吸运动的协调性，能够自如地根据需要来增加呼吸量和调节控制声门下压；采取正确的发声姿势，尤其是唱歌或高声喊叫时，通过保持身体的稳定和平衡，以获得动力、振动和共鸣器官协调平衡；通过包括音强、音调和音色在内的嗓音声学训练，发挥出嗓音的潜能，改善共鸣，丰富音色[23]。在国内外同时具有多种不同的嗓音康复干预措施，包括励-协夫曼言语治疗法、嗓音功能练习、发声阻力训练、共振声音训练、吸气样发音等方法单独或者联合使用。上述方法虽作用原理不同，但治疗的基本目的是减轻喉部肌肉的紧张、增加神经肌肉的协调性，增加声带弹性，以改善嗓音质量[24]。

虽然嗓音训练是非侵入性的，但是如果想要提高治疗依从性，顺利完成嗓音训练治疗全程，则需要充分的时间和精力。因此，确保患者认识到嗓音训练是治疗发声障碍的有效手段并积极配合强化治疗是达到良好治疗效果的必要条件和激励因素。此外，在提出嗓音治疗方案前，应同时考虑患者的期望值，尤其是对于职业用声者。然而，在病情较为严重的情况下单纯进行嗓音治疗可能并不会有太大益处。

6 外科治疗

对一些有明显声门闭合不全，且对发音质量具有迫切需求的患者，通过严格的嗓音治疗也不能达到满意时，应该考虑进行手术治疗[25]。常规采用的手术方式有声带注射填充和喉部框架手术。声带注射填充术是将可吸收的真皮层胶原基质等功能性材料，如牛胶原或羟基磷灰石钙注射到声带固有层浅层外侧的声门旁间隙中，通过调节声带内移，以改善声门的闭合性，继而达到良好发音的目的[26]，该治疗可在全麻下或局麻下进行，全麻下可通过直接喉镜对声带内移程度进行观察，而局麻能够在操作时根据声音改善情况进行注射剂量的追加调整，然而虽然进行了充分的局部浸润及黏膜表面麻醉，但部分情况下局麻患者仍较难配合，或者需要多次注射才能达到预期效果，相比于全麻，局麻更易于复发[27]。除此之外，苯妥英钠注射液、成纤维细胞生长因子、人下鼻甲间充质干细胞等相关体外实验也取得一定研究进展，对声带伤口早期愈合以及再生奠定了基础[28-30]。

同样，使用硅胶或Gore-Tex 等植入物的喉部框架手术同样可以改善声门闭合不良[31]。双侧甲状软骨成形术是治疗老年性嗓音障碍的有效方法，将植入物在声门旁间隙内逐渐内移调整，以定位植入物的最佳位置而获取最佳的嗓音效果，在操作过程中应注意避免导致气道梗阻并保证移植物的外部支持，但由于其长期植入体内，可能会出现异物反应、喉部挤压变形或者继发感染的风险。

7 结论和展望

随着人口老龄化加剧，老年性嗓音障碍罹患人群增多。需要进一步提高对该病的认识，通过病因筛查、临床表现、特征性检查结果予以确诊，继而通过行为干预、嗓音训练，必要时结合适当的外科治疗来改善发声，进而减少对生活等方面产生的负面影响。此外，随着高速视频成像、言语快速建模评估、组织工程学等技术的进步以及成熟应用，将极大地提高嗓音疾病诊断的效率和准确性，为老年性嗓音障碍患者的治疗带来新的选择。然而，需要进一步对嗓音训练进行规范、设法提高治疗依从性，并对其外科治疗的远期疗效进行深入研究。