近5年毒性弥漫性甲状腺肿中医病机及辨证论治研究概述

石霞 朱晓云 刘喜明

毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease,GD),为甲状腺机能亢进中最常见的类型,约占甲亢的85%～90%[1]。临床常见表现为弥漫性甲状腺肿大、高代谢综合征、心律失常等。西医治疗本病多采用口服抗甲状腺药物、I-131治疗或手术治疗等方法[2],多数患者在经过正规治疗后能够达到症状缓解,临床治愈,但西医治疗仍存在手术创伤大、药源性肝损、易于复发等缺点[3]。中医古籍中并无关于GD的明确记载,根据其临床特征,一般认为本病隶属于中医“瘿气”“瘿病”范畴。较于西医治疗而言,中医治疗GD具有安全性高、不易反复等优势。本文通过对近五年中医辨治GD相关文献进行归纳总结,就GD的中医病机及辨证论治进行探讨,以期进一步提高中医对GD辨证论治的准确性,提升中医药治疗GD的临床疗效。

1 GD的中医病机研究概述

《杂病源流犀烛》中提及“然西北方依山聚涧之民,食溪谷之水……往往生结囊如瘿”,认为瘿病与饮食水土相关；《济生方·瘿瘤论治》曰“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉”,《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中云“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”,均明确表明本病发病与情志不畅、过度忧思有关,可见情志不畅、饮食水土失宜是造成GD发病主要原因。情志不畅,肝郁气滞,久而化火,炼液为痰,灼血成瘀,痰瘀互结,令病势更为缠绵,久病耗气伤阴,至疾病后期气阴两虚。故本病随病程不断发生变化,病性属本虚标实,实者以肝郁气滞、肝火旺盛、血瘀痰凝为主,虚者以气阴两虚为主。

1.1 肝郁气滞

甲状腺弥漫性肿大为GD早期表现,肿大部位边界不清,质地柔软,且随情绪波动消长,均为“气肿”表现,气滞痰凝,相结于颈前,便形成瘿肿。因此,从脏腑角度来看,肝郁气滞当为GD早期病机。情志不遂导致肝之疏泄失司,从而出现肝郁气滞,发为GD,故有“气有所结发瘤瘿”之说。

丁雷认为本病的病机重点在于痰凝气结、火盛阴伤,在此基础上,通过临证观察,提出本病以气郁、阴虚之质为本,以内生之气火痰瘀等邪为标,治疗以疏散气郁为主,并善用地黄滋阴益肾养肝,取滋水涵木之功[6]。景录先认为,肝气郁结,肝失条达,易致水液输布失常,加之肝气郁久化火,灼液成痰,结于颈前而发此病[7]。

1.2 肝火旺盛

GD患者疾病初期通常因血清内甲状腺激素过多从而伴随较为明显的高代谢症候,如急躁易怒、多食易饥等。肝气郁结日久则化而为火,肝火旺盛则急躁易怒；肝胃火盛,则多食易饥。《临证指南医案》中记载：“躁急善怒,气火结瘿。”《杂病源流犀烛》也指出：“瘿之为病……其源皆为肝火。”“气有余便是火”,火盛则当以清,治疗当以泄热养阴为主。

李志悦等[8]发现,临床配合养阴清火剂——归六黄汤加减方治疗阴虚火旺型甲亢,较单纯使用西药的治疗总有效率明显提高。王旭认为本病核心病机为郁热伤阴,临证当紧扣郁热病机,标本兼顾,治当清泄郁火、化痰散结以祛邪实,益气养阴以固本元[9]。

1.3 血瘀痰凝

瘀血、痰浊在甲状腺肿大中起着非常重要的作用。《外科正宗》中“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,《杂病源流犀烛》中“瘿瘤者,气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症”的论述均指出瘿病发病与痰瘀密切相关。气郁日久,血行不畅,津液不化,肝火旺盛,炼液为痰,瘀血、痰浊互结于颈前,则生瘿肿,而痰浊作为病理产物,进一步阻滞气血运行,产生瘀血,从而形成恶性循环,令颈前瘿肿愈发难以消退,最终形成顽痰,并逐渐质坚如石。

李中南指出,“气”“痰”“瘀”是导致甲亢发生、发展的关键因素,其中“痰”是最主要原因,因此,理气化痰、软坚散结、化瘀通络为本病基本治法[10]。卜献春认为甲亢初期基本病机为肝郁化火,痰气相搏,治疗以“清肝化痰”“疏肝化痰”“平肝化痰”为法[11]。王立琴认为,瘿瘤之痰,既可由肝郁气滞引起,也可因脾失健运而致,更可使内火加重,因此治疗本病时应标本兼治,既要健运脾胃,也要注重化痰散结[12]。

1.4 气阴两虚

《素问·阴阳应象大论篇》中“壮火之气衰,少火之气壮；壮火食气,气食少火；壮火散气,少火生气”的论述表明,体内邪火旺盛,则可灼伤人体之阴津,久则耗伤正气。GD初期多肝火旺盛,“壮火食气”,火热之邪随疾病发展耗气伤阴,日久导致气阴两虚。亦有GD患者素体亏虚之说,认为GD虽以火热为主,但亦伴随乏力便溏等虚像,系因正气虚衰,肾水不足而致虚火上炎所致,故应将养阴益气贯穿于治疗全过程。

李惠林提出“阴液亏耗”贯穿本病整个疾病过程,为病机的根本,治当以滋阴养液为本[13]。陈大舜认为本病病机以阴虚火旺、气阴两虚为本,治疗之本在于补气阴之虚,以滋阴益气为基础,多用百合、沙参、黄芪、太子参等滋阴益气之品[14]。钱秋海认为本病证属本虚标实,当益气养阴以治其本,调肝活血,清热化痰治其标,以当归六黄汤加减为主方治疗本病,取得较好疗效[15]。

2 分型辨证论治

辨证论治是中医诊疗疾病之本,通过“望闻问切”对疾病进行综合分析,确定相应治法,是对疾病整体的动态认识。GD病因繁杂,病机多变,临床辨证尚无统一标准,现代医家多沿用自己的临床经验,通过观察疾病特征,结合不同辨证思路,通过多角度对GD进行辨证分型。

2.1 从脏腑角度辨治

GD病位与肝、脾、肾最为相关。卜献春认为甲亢初期病位在肝,治疗以“治肝为先,化痰为辅”,运用清肝化痰、疏肝化痰、平肝化痰三法分治肝火痰热、气滞痰凝、风痰上扰三型；后期病位多在肝脾,以虚为主,治当健脾益气、滋肾养阴,兼顾痰瘀火毒,故常用补中益气汤加减以补肾健脾,益气化痰,或参麦地黄汤加减以滋补肾阴、祛瘀化痰[11]。倪青通过甲状腺解剖位置及生理功能方面探讨其脏腑归属,认为GD病位主要集中于肝、肾、心、脾、胃,并根据疾病临床表现将GD分为肝气郁结、心肝火旺、气阴不足、肾阳不足四型,治疗以疏肝为主,兼以健脾、补心、益肾[16]。高菁认为基于患者先天体质的不同,结合疾病临床表现,GD可相对确定为肝火旺盛、脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚四型,治疗上以清肝泻火、益肾健脾、滋补肝肾、益气养阴为主要方法[17]。刘延青等[18]认为肾火亢盛是GD发病主要原因,肾为先天之本,在较大生活压力影响下,起居无常、情志失调者日益增多,以致肾之阴阳平衡失调,相火妄动,虚火上炎,亢而为害,发为GD,因此治疗当清肾养阴,疏肝健脾为主。

从脏腑辨证角度出发,GD初期病位多处于肝,以肝气郁结、肝火旺盛为主,治疗多以疏肝理气,清肝泻火为法。后期多责之脾肾,以健脾益肾为药。

2.2 从气血津液角度辨治

黄仰模指出,肝主疏泄,主藏血,肝失疏泄,气滞血瘀,痰凝于颈是GD基本病机,临床将本病分为四型辨治[19]。阴虚气郁化火证,治疗时以疏肝解郁、养阴清热为法,方用柴胡疏肝散或四逆散配合消瘰丸；阴虚阳亢痰气交结证则需清热养阴、行气化痰,常用方为半夏厚朴汤加减合消瘰丸；痰瘀互结阻滞经络证注重消痰散结、活血通经,方选桂枝茯苓丸合黄连温胆汤加减；气阴两虚顽痰阻络证当益气养阴、祛痰通络,多用麦门冬汤合生脉散加减。王秋虹等[20]基于数据挖掘指出林兰治疗GD时将其分作气滞痰凝、阴虚阳亢、阴虚火旺、气阴两虚四型论治,重视化痰活血,所选用核心处方以滋阴潜阳、化痰散结、益气养阴功效为特点,随症加减,疗效显著。

从气血津液角度来看,气滞、痰凝、血瘀是GD的基本病机,其中痰凝、血瘀贯穿疾病始终,因此化痰散结,活血化瘀为治疗GD的关键点,同时可根据疾病所处阶段不同,针对性的加以清热理气,益气养阴。

2.3 从三焦与六经角度辨治

王志刚认为本病系属毒郁三焦所致。毒郁上焦,津液耗伤,治疗当清宣郁热、养津生液,方用沙参麦冬汤加减；毒郁中焦,气阴两虚,治疗当益气养阴、清热除烦,方用生脉饮合六味地黄汤加减；毒郁下焦,阴虚火旺,治疗以滋阴降火败毒为法,方用知柏地黄汤加减[21]。朱章志基于阳气运动规律将GD分为阳证、阴证两类,进而依据六经辨证将其细分为少阳失枢,胆火内郁证、阳明热盛兼气阴两伤证、三阴阳虚寒湿证、少阴阴虚证、厥阴寒热错杂证、少阳寒热错杂证共六型[22]。治疗以调和阴阳为主,针对三阳病变,其治疗则当为“和”,重在疏通阳气运行的通道,而三阴病则应以温运太阴,温扶少阴以及温达厥阴为主。谭颖妍[23]以《伤寒论》中六经提纲及本证中的主要症状、舌脉作为辨证分型的依据,按照黄金分割法将患者划分为六经证型,通过分析各证型患者分布得出结论,六经证中以少阳病的发病率最高,且少阳失枢、胆火内郁始终贯穿着本病的发生,因此可以和解少阳为基础治法,以小柴胡汤为基础方进行治疗。

近5年以三焦及六经辨证为主要方法辨治GD者较少,通过分析现有文献,笔者认为从三焦辨证角度出发治疗本病,虽根据毒邪所处部位不同,所选治法存在差异,但关键在于益气养阴；通过六经辨证辨治本病关键点在于和解少阳,病位在肝胆,这也与通过脏腑辨证认为GD病位在肝这一观点不谋而合。

2.4 对于分型辨证论治的总结

各医家通过不同角度出发加以辨证论治GD,所持看法虽存在不同,但对于GD的分型多不离肝郁气滞、肝火旺盛、血瘀痰凝、气阴两虚四大病机。治疗上,在以疏肝理气、益气养阴为主的同时,不忘标本兼治,在治疗全过程中加以清肝泻火、化痰散瘀,注重局部与整体的有机结合,均可取得较好疗效。单纯以某一辨证方法进行辨证分型者较少,在临床诊治GD众医家常将多种辨证方法相结合,从多个角度进行分析、治疗,方可取得良好疗效。

3 分期辨证论治

GD病程较长,随着疾病的发展,病机不断变化,辨证、治疗方法也多随之而变,当前以分两期、三期论治GD者居多。

3.1 分两期论治

陆德铭将本病分为两期论治,将养阴贯彻于治疗全程,认为早期多见烦躁易怒、心悸心慌等热像,非外感火热之邪,系内有阴伤,故首选甘寒之品如生地黄、麦冬等以健脾益气、滋阴泻火,又不虞补气药物助火之患；患病日久,至晚期则表现为畏寒肢冷、神疲乏力等,乃阴损及阳,而成阴阳两虚之候,常加用仙茅、巴戟天等甘温之品以温肾助阳,温而不热、润而不燥,以求阴阳同治[24]。唐红将本病分两期辨治,初期虽多见烦躁易怒、怕热多汗等实证表现,但患者形体消瘦,大便溏薄,实属本虚标实之候,治疗上注重清热养阴,治以疏肝解郁兼以养阴,方用柴胡疏肝散加减以疏散郁结之火邪；至疾病后期诸症缓解,但易于复发,故主张治病求本,强调肝脾同治,处方喜以黄芪为君,大补元气,佐以健脾散结之品,令水谷精微得以输布,水液得以气化,从而达到临床症状缓解,甲状腺功能指标趋向正常[25]。

3.2 分三期论治

张发荣根据临床表现将本病分三期,临床自拟“甲亢基础膏方”,并随疾病的发展严守病机,随证加减[26]。认为初期以实证居多,宜从肝论治,重用柴胡、香附、夏枯草以理气、泻火、散结；中期在化痰祛瘀的基础上加以健脾运湿,益气养阴,故重用黄芪、党参；后期重视肝肾,以滋补肝肾为主,辅以化瘀散结,加用熟地黄、山药、牛膝等补肾之品,以求虚实兼顾,寒温得宜,升降并调,气血同治,动静结合,最终达到阴阳平衡的目的。黄淑玲通过将西药分期治疗与中医的辨证论治有机结合,将本病分三期论治,早期养阴潜阳、清泻肝火；缓解期养阴疏肝、行气散结；维持治疗期疏肝解郁、健脾益气,把养阴、治肝、散结法贯穿整个甲亢治疗过程中[27]。梁苹茂认为早期高代谢症候明显者属肝阳上亢,治疗以平肝潜阳为主；中期以乏力口干为主要表现,证属气阴两虚,治疗以益气养阴为主；后期因病程较长或失治误治导致血瘀痰浊凝结于眼部而成突眼,治疗以活血化瘀为主,临床通过将自拟甲宁方与西药联合使用可迅速改善高代谢证候,且减少毒副作用的发生[28]。刘喜明认为根据病程长短可分三期治疗,初期以气滞痰结为主,治当以行气散结；中期心肝胃火日益亢进,高代谢症候愈发明显,治以泻火为主；至后期患病日久,壮火食气,气阴两亏,当以益气养阴为要,临床疗效显著[29]。

3.3 对于分期辨证论治的总结

将近五年相关文献总结可以看出,以三期论治GD较为主流,分期方法包括依据临床表现分期、依据病程分期、与西医标准结合分期等,各医家对GD病机的认识基本一致,认为气滞、邪火、痰瘀、气阴两虚是GD病机关键,早期多属实证,以肝气郁结,心肝火旺为主,随疾病发展,逐渐转为虚证,以脾胃虚弱、气阴两虚为主,而痰凝血瘀既为GD病因,又为一大病理产物,存在于疾病全过程,因此治疗上前期多以理气疏肝,清肝泻热为法,后期则以益气养阴,健运脾胃为主,同时将化痰散结贯穿于治疗始终,均可起到较好的治疗效果。

4 中药专方治疗

随着临床经验不断积累,许多医家或巧用古方,或自创新方,运用中药专方治疗GD,在控制高代谢症候、改善甲状腺功能、消除甲状腺肿大、减轻西药毒副作用等方面均取得显著成果。

刘尚义临床巧用加味四妙勇安汤(金银花、玄参、当归、甘草)治疗本病,对本病引发的高代谢症候基本可控[30]。于秀辰临床运用升陷汤(生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)加减治疗甲亢,临床效果显著[31]。徐公平临床常用自拟“疏肝消瘿方”(柴胡、青皮、郁金、女贞子、旱莲草、浙贝母、夏枯草、牡蛎、木蝴蝶、山慈姑、金银花、海藻、昆布、猫爪草)加减,疗效满意[32]。胡晓妍等[33]经临床研究表示,二至柴芍散(赤芍、女贞子、生白术、黄药子、山慈菇、墨旱莲、香附、当归、生地黄、黄芪)能改善甲状腺激素水平、保护肝脏,同时降低血清白介素-6水平。熊鹏等[34]经临床对照实验表明,治疗组运用甲亢平消丸(龟板、黄芪、夏枯草、桔梗、柴胡、玄参、川穹、郁金、甘草)联合西药临床症状评分显著低于单纯使用西药的对照组,且治疗组临床总有效率(94.12%)显著高于对照组(76.00%),表明甲亢平消丸可有效改善患者临床症状,提高临床治疗效果。李惠林重视疾病本源,认为治疗甲亢重在滋阴潜阳、养血柔肝,自拟“甲亢养阴方”(阿胶、鸡子黄、干地黄、白芍、茯神、麦冬、石决明、火麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、炙甘草),将滋阴养液思想贯穿治疗始终,临床疗效显著[13]。

通过进一步的文献总结不难看出,各家所用专方虽各有不同,但多主要由补气、养阴、疏肝、散结四类药物组成,补气者多用黄芪,养阴多用生地黄、玄参、知母等甘寒之品,疏肝多选柴胡、郁金、川芎、青皮等,部分医家喜用含碘药物如海藻、昆布、牡蛎以散结,亦有医家善用植物类药如桔梗、夏枯草等,均可取得较好的疗效。

5 小结

近几年来,随着日常压力的增加及环境的不断变化,GD患者日益增多,中医治疗本病呈现明显的优势。目前中医对于GD的治疗,除改善GD症状外,还可减轻西药的不良反应,配合西药提高疗效。中医对GD的认识非常丰富,近现代医家在总结前人论治GD基础上,通过脏腑、气血津液、三焦及六经等多角度进行辨证论治,认为GD随疾病发展存在由实转虚的演变规律,实者以肝郁气滞、肝火旺盛、血瘀痰凝为主,虚者以气阴两虚为主,但目前《中医病证诊断疗效标准》《中医临床诊疗术语症候部分》等均未记录瘿病相关内容,GD缺乏统一证型名称,分型、分期依据亦存在较大偏差,缺乏客观性分型、分期标准,因此需进一步开展中医治疗GD的规范化研究,制定统一分型标准、证型名称,通过患病时长或结合各项辅助检查结果及疾病临床表现将GD中医分期时间段标准化、规范化。中药治疗GD虽可取的较好疗效,但作用机制尚不明确,有待更多的基础研究支持,并且缺乏高质量、大样本、多中心的随机临床研究进行佐证其有效性,有待进一步完善。同时,部分GD患者病史较长,经多年药物治疗或手术治疗仍无法治愈,或停药即复发,均属难治性GD,随着GD患者日益增多,难治性GD成为了下一个要面对的难题,然而相关研究较少,仍需在GD研究基础上,就难治性GD久病、复病等特点进行进一步的深入研究,提出更具针对性的辨证论治方法,通过不断探索、研究,令中医药治疗GD朝着科学化、规范化、合理化的方向发展,以便于更好的继承与发扬中医文化,造福更多患者。