从“郁”论治腰膝酸软的探讨

管斯琪 王彬 祝雨田 李海松

腰膝酸软是临床上常见的一种症状，表现为腰部和膝部的酸软无力。腰膝酸软这一症状单独出现较少，往往同时伴有倦怠乏力、腰痛发凉、四肢无力，头晕目眩、视物昏花、喜静懒动等症状，劳累加重、活动后减轻。传统的中医理论认为，“腰为肾之府”，腰膝酸软责之于肾虚，肾阳不足证或肾阴亏虚证或肾气不足或肾精亏损证的，其临床表现均有腰膝酸软这一症状。而男科临床上发现，腰膝酸软的患者并非皆“肾虚”，属“肝郁”者居多。

1 男科疾病中腰膝酸软的特点

临床上男科患者无论是性功能障碍、男性不育、前列腺炎或者良性前列腺增生症，大多主诉或刻下症均有“腰膝酸软、倦怠乏力”的症状。

1.1 男科患者抑郁焦虑状态居多

诸多文献报道慢性前列腺炎、性功能障碍以及男性不育症患者的焦虑、抑郁等不良心理情绪明显[1-4]。一项单中心大样本调查研究显示，1489例男科患者中，57%患者诊断为抑郁，42%患者诊断为焦虑；迟发性性腺功能减退症、勃起功能障碍和慢性前列腺炎三种疾病诊断抑郁、焦虑的比例最高[5]。一项有关焦虑、抑郁与男科疾病关系的回顾性研究显示在男科常见疾病中，有关情绪因素的各种评分调查表如症状自评量表(SCL-90)等显示，慢性前列腺炎、性功能障碍特别是阳痿、早泄以及男性不育症患者的焦虑、抑郁、恐惧等不良心理情绪明显，并且和病程及严重程度成正相关，而经过心理辅助治疗和干预后，这些疾病的症状改善明显[6]。临床上慢性前列腺炎患者反复就诊，常常暂时治愈又很快再次发生；性功能障碍患者性交失败带来极大的心理负担，且难以启齿，隐忍于内，或经多方治疗仍然无效，郁结愈深，而夫妻关系不和谐、自卑感、缺乏性知识、精神创伤以及压力应激等不同程度的心理性因素又进一步加重了病情；男性不育症患者往往对婚后生活不满意，尤其是在女方排卵期必须全力配合，身心俱疲，性欲下降，经常波动的精液检查结果也使患者对治疗失去信心，采用辅助生殖技术，耗费大量时间精力金钱，平添许多焦虑和紧张。

1.2 男科患者抑郁焦虑状态的筛查

随着现代社会竞争的激烈化和生活节奏的加快，中青年男性面临的生活压力越来越大，焦虑、抑郁越来越普遍，诊病时通过与患者的交谈应敏感地捕捉到患者存在的心理问题。以下表现可以初步判断有抑郁焦虑倾向：患者往往喜静懒动，缺乏自信，情绪消沉或焦虑、烦躁、坐立不安，对日常活动丧失兴趣，丧失愉快感，整日忧心忡忡，全身上下都感觉到不适。继而通过抑郁筛查量表(PHQ-9)和广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)或者抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)，根据评分判断患者是否为抑郁焦虑状态。

1.3 男科患者腰膝酸软的实质

越来越多的中青年患者就诊时主诉腰膝酸软，详询病史再结合舌象、脉象，多不归因于“肾虚”，而属于“肝郁”，情志因素导致的腰膝酸软越来越突出，并且发病率有逐渐增高的趋势。

临床上“肾虚”引起的腰膝酸软与“肝郁”引起的腰膝酸软有诸多的区别，以下几点可供鉴别：前者年龄偏大，老年或中老年，多在50岁以上，后者50岁以前的中青年居多，多见于工作、生活压力大者；前者除腰膝酸软外伴有其他虚弱症状，如畏寒肢冷、神疲乏力、健忘、大便溏薄等，后者伴有肝郁的症状，如烦躁易怒、情绪低落、做事提不起兴趣、睡眠不佳、脘胁胀痛、喜叹息、肠鸣气短等；前者的腰膝酸软休息后症状缓解，而后者休息后感觉更加酸软；前者偏阳虚者多见，后者偏阴虚者多见。

男科“肝郁”患者年龄多小于50岁，除“腰膝酸软”症状外无其他肾虚的表现，用PHQ-9和GAD-7或SDS和SAS量表自评后，往往提示抑郁焦虑状态。PHQ-9和GAD-7中“感觉疲惫或没有活力”和“变得容易烦恼或急躁”是肝郁最普遍的表现。

2 “郁”与腰膝酸软的关系

2.1 气郁为“郁”之本

“郁”的概念较“瘀”更为广泛。《丹溪心法》言“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。六郁之病见矣”[7]。六郁分别指：气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁和食郁，其中血郁相当于“瘀”，由此可见“瘀”包括在“郁”中。费伯雄在《医方考》中说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”《成方便读》卷二所说：“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。”气郁为六郁之根本，今日所言之“郁”多指气郁。

气郁可引起血瘀、脾虚、阴虚等兼夹证。肝气郁结可导致血行障碍，血运不畅，血液瘀滞停积，即形成“血瘀”。肝对各脏腑起着重要的调节作用，肝郁气滞不仅直接影响肝的功能导致血瘀的产生，而且影响五脏六腑的功能活动，使血液在全身脏腑的运行失常产生血瘀。肝属木，脾属土，肝木对脾胃土有制约、调节作用，胃受纳水谷，下降于肠，脾运化水谷精微，上输于肺，受肝的疏泄作用调节。肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，升降失常，横逆犯脾，脾胃运化受阻，就会导致脾虚症状。肝木失于涵养，致肝血不足，津血同源，血虚则津亏而燥，肝气郁滞，气血津液运行不畅，更加重了阴液亏损。或肝郁日久，则化热化火，气滞气郁化火伤阴伤血，导致肝阴虚耗。

2.2 抑郁焦虑状态归属“郁病”范畴

中医学理论认为抑郁焦虑状态属于情志疾病，可归属“郁病”范畴。情志因素引起的“郁”，进一步发展为忧郁伤肝，或思虑伤脾，或津血亏虚。男科患者总是处于抑郁、焦虑、悲观、自卑、紧张的状态，因肝主司精神情志活动的调节，情志刺激最易伤肝。肝主疏泄，主机体气机升降，具有调畅情志、调和气血的作用；肝之调节情志功能出现障碍时，肝失疏泄，升降失常，气机不畅，血脉不利，从而形成气滞血瘀，导致肝气郁结。《医碥》中提到“郁则不舒，则皆肝木之病矣”。肝为刚脏，五行归木，喜条达，恶抑郁。《素问·举痛论篇》言：“百病生于气也，怒则气上……忧则气聚。”《王梦英医案》中述：“肝主一身之气，七情之病必由肝起。”[8]因此抑郁焦虑以情志失调、肝气郁滞为病因病机，血瘀为主要病理基础。

2.3 “郁”致腰膝酸软的病机

从病机角度分析，肝郁可以导致腰膝酸软：肝失疏泄引起气机逆乱，气为血之帅，气滞则血瘀，气血运行不畅，阻碍阳气和阴液在体内的运转布散，不能温煦和滋养腰膝，日久腰膝失养而出现酸软。且肝可助脾胃运化，《临证指南医案》指出“木能疏土而脾滞以行”，若肝疏泄失职，则脾失运化，水谷精微不能濡养筋骨，则出现腰膝酸软、周身无力等。

情绪异常(抑郁太息、闷闷不乐、忧郁、思虑过度)和肝经循行部位出现的躯体症状(胸胁、乳房、少腹胀痛等)是肝郁的典型表现[9]。情志变化过激，超出了肝的调节限度，机体内在的平衡状态被打破，会造成一系列全身反应疾病。除了腰膝酸软以外，还有一些症状也是肝郁的表现，如体能下降、食欲下降、咽喉部有异物感、嗳气恶心、胃痛、腹胀、大便不成形甚至腹泻、头晕、头胀痛、头发麻、手颤动、手麻、乏力等[10]。

2.4 当代各家印证

蒋国卿等[11]认为，焦虑抑郁状态中医称为“郁证”“癔病”等，多由于情志因素而致脏腑病变，怒伤肝、思伤脾，因此临床上可出现情志病变和非常复杂的躯体症状，例如腰膝酸软、疲乏无力、急躁易怒、食欲不振、心慌胸闷、失眠等。赵建明等[12]研究结果显示慢性疲劳综合征临床表现为疲劳、腰膝酸软、头晕眼花、精神萎靡、心悸气短、腹胀纳差、手足不温、肌肉关节痛等一系列症状，慢性疲劳综合征患者存在着明显的焦虑及抑郁状态，并认为心理障碍可能是慢性疲劳综合征发生的原因之一。李院魏等[13]研究发现腰膝酸软组的类风湿关节炎患者，描述其临床表现时，不能只提及肝肾不足的症状，而不提瘀血、气滞表现，在治疗时不能只注重滋补肝肾，必须抓住“虚邪瘀”基本病机。张泰康[14]认为郁证为病，缠绵难愈，阴阳气血紊乱，发展为虚损之证，如腰膝酸软、遗精、阳痿。

3 从“郁”探讨腰膝酸软的治疗

随着现代社会的飞速发展和生活条件的改善，疾病的病因也出现了改变，中医学教材和传统的中医认识均未提到“郁”致腰膝酸软，导致现代医家临床思维局限，见腰膝酸软往往想到补肾。若医者未重视患者的心理状态，都以补肾为治疗原则，则疗效甚微，因为此“腰膝酸软”非因“肾虚”，而责之于“肝郁”。诊断明确后采用疏肝解郁、活血化瘀的治疗方法，往往收到良好的疗效[15-19]。

“郁”致腰膝酸软的治疗，应当运用四逆散、柴胡疏肝散、四物汤等疏肝解郁、理气活血之剂，常用方组成：柴胡、当归、白芍、炒蒺藜、川牛膝、青皮、水蛭、蜈蚣、炒土鳖虫、茯苓、贯叶金丝桃、炒白术、郁金、香附、牡丹皮、石菖蒲、远志、木香、枳壳、丹参、鸡血藤、生麦芽、甘草。其中贯叶金丝桃具有疏肝解郁、清热利湿的功效，常用于肝气郁结，情志不畅，心胸郁闷等，其金丝桃素、黄酮类化合物被认为是主要的抗抑郁成分[20]。

再根据患者其他临床表现加减方药，若伴有血瘀，再配用丹参、红花、土鳖虫、三七粉、山楂、川芎等活血化瘀力强的药物；若伴有脾肾两虚，则加熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、淫羊藿、合欢皮、砂仁、炒鸡内金等；若伴有阴阳两虚，则增加滋阴补阳药物，如生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、合欢皮、太子参、当归、白芍、川芎、生地黄、菟丝子、枸杞、山茱萸、鹿角胶、紫河车、首乌藤、百合、酸枣仁等。

男科患者从“郁”论治腰膝酸软往往能收到良好的疗效，从另一个方面也证实了男科患者“郁”致腰膝酸软的普遍性。肝的疏泄功能恢复正常，全身气机条达舒畅，通而不滞，散而不郁，阳气和阴液得以运转布散，气血调和，温煦和滋养腰膝，腰膝得养而酸软消失。

4 验案举隅

患者，男，29岁，初诊2018年10月11日。主诉勃起硬度下降1月。近一个月勃起功能较差，甚则难以勃起，晨勃消失，伴阴囊胀痛，小腹不适，乏力，纳眠差，多梦易醒，二便调。平时工作繁忙，压力较大，已婚未育。舌淡红苔白，脉弦。查PHQ-9：20分；GAD-7：19分；性激素检查结果示睾酮：2.9 ng/L。西医诊断：慢性前列腺炎，勃起功能障碍，抑郁焦虑状态。中医诊断：精浊，阳痿，郁病(肝郁气滞证)。治法：活血化瘀，疏肝理气。处方：丹参20 g、王不留行20 g、川楝子10 g、青皮10 g、赤芍30 g、白芍30 g、生甘草10 g、制乳香10 g、制没药10 g、延胡索15 g、柴胡10 g、生黄芪20 g、益母草30 g、茯苓30 g、小茴香10 g、木香10 g、盐橘核20 g、巴戟天15 g、制远志15 g，14剂，水煎取汁，早晚分服。

2018年10月25日二诊：勃起功能改善，晨勃已出现，阴囊小腹部疼痛减轻，仍多梦易醒，纳差，舌淡红，苔黄，脉弦。查PHQ-9：12分；GAD-7：12分；前方加石菖蒲10 g、知母10 g、百合30 g、砂仁10 g、麸炒枳壳15 g，14剂，水煎服。

2018年11月8日三诊：自诉勃起功能可，时有阴囊不适，舌淡红，苔白，脉弦。处方：丹参20 g、炒王不留行子20 g、炒川楝子10 g、醋青皮10 g、赤芍30 g、白芍30 g、生甘草10 g、制乳香10 g、制没药10 g、醋延胡索15 g、北柴胡10 g、生黄芪20 g、益母草30 g、茯苓15 g、小茴香10 g、川芎10 g、巴戟天15 g、烫水蛭10 g、盐橘核20 g、升麻6 g、百合10 g、松花粉3 g，14剂，水煎服。后电话随诊，疗效满意。

按 患者勃起功能较差，平时工作压力又大，处于抑郁焦虑状态，故以疏肝理气法为基础处方；又因患者有胀痛症状，结合舌脉，辨证为血瘀之候。多梦易醒为心血亏虚之候；纳差乏力为气虚之候；阳痿为多种病机相互作用而致，故同时从疏肝理气、活血补血、补气利水、散结、壮阳、安神定志多个方面组方。二诊时仍纳眠差，乃湿热扰神所致，加用菖蒲、百合解郁安神，知母、砂仁清热化湿；三诊时已仅有轻微症状存在，守原方稍作加减，祛除病根、固本以防迁延再发。

5 小结

综上所述，腰膝酸软可能是由于肝疏泄失司，气滞血瘀，气机升降失常，阳气和阴液运转布散障碍，不能温煦和滋养腰膝造成的。受传统中医理论认识的影响，见腰膝酸软多想到“肾虚”，但补肾法治疗男科患者疗效甚微。男科患者多见抑郁焦虑状态，属中医“郁病”。中医理论可以说明“郁”致腰膝酸软的病因病机，且用疏肝解郁法治疗男科患者的腰膝酸软疗效满意。因此临床上不要一见到腰膝酸软就用补肾法，用疏肝解郁、活血化瘀、宁心安神的方药，能收到事半功倍的效果。腰膝酸软并非皆“虚”，而应考虑“郁”。