运用对药治疗腹泻型肠易激综合征

赵蓓蓓 李京尧 刘文静 张乃霖 郑晓佳 卫静静 王盼 韩增银 刘启泉

“对药”又称“对子”“药对”和“姐妹药”，通过2味药相对固定的配伍组合，发挥着增效减毒的作用。“对药”是中药与方剂的桥梁，是长期医疗实践证明其行之有效的药物组合，以其独有的灵活性和固定性，常使其“游于方之中，超乎方之外”，起到画龙点睛、事半功倍之效。早在春秋战国时即有《雷公药对》，北宋医家徐之才亦著有《药对》。根据腹泻型肠易激综合征(Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)主要临床表现，中医病名属于“泄泻”“痛泻”“腹痛”等范畴。病因不外乎感受外邪、饮食所伤、情志失调及久病脏腑虚弱等。主要病机是肝郁脾虚，肠道分清泌浊、传导功能失司[1]。笔者认为IBS-D病位虽在肠，但与肝、脾(胃)、肾密切相关，且与肺、心有一定的关系。在治疗中，重在健脾、理气、化湿，巧用对药，慎用补脾之药，诸如黄芪、人参等。针对部分怕凉患者，较少使用附子、肉桂等过于温补之品。对于肝气乘脾证，在疏肝治疗时，做到理气而不耗气，选用佛手、香橼、八月札等较为平和之药。现将治疗IBS-D常用对药略做归纳整理，以期对临床治疗有所帮助。

1 薏苡仁配芡实

脾胃受损，日久即导致脾胃虚弱，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。治疗上补益与祛湿并重。薏苡仁配伍芡实，有利湿而不伤阴，补益而不壅滞之效。薏苡仁，甘、淡，凉，归脾、胃、肺经,功善利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓。芡实，甘、涩，平，归肺、肾经，功善益肾固精，健脾止泻，除湿止带。薏苡仁属利水渗湿药，芡实属收涩药，二药相伍，以薏苡仁为主，芡实为辅，芡实可增薏苡仁健脾利湿之功，又起收涩之效，防止利湿太过。如此甘以益脾，燥以除湿，脾运健则水湿化，胃气旺则纳谷增，自有止泻之功。用于脾虚湿盛，久泄不愈者，症见大便溏泻、周身乏力、劳累加重、舌淡红、两侧有齿痕、苔白腻、脉虚弱者。

薏苡仁，《名医别录》记载：“利肠胃，消水肿，令人能食”[2]。薏苡仁为阳明药也，能健脾，益胃，最善利水，且其不至损耗真阴之气，泄痢水肿常用之。庞张祥[3]研究发现，薏苡仁及其拆分组均能调节脾虚水湿不化大鼠紊乱的血浆胃肠激素水平趋于正常，从而改善和促进胃肠运动功能；且薏苡仁蛋白在代谢笼、水负荷实验中利尿作用尤为明显。现代药理研究薏苡仁内酯对小肠有抑制作用。芡实，《本草求真》记载：“芡实如何补脾，以其味甘之故……惟其味甘补脾，故能利湿，而泄泻腹痛可治”[4]。孙以民等[5]研究发现，将生芡实300 g、生鸡金150 g、面粉750 g研末烙成焦饼可治愈慢性肠炎患者。孙浩[6]在临床治疗中常选用薏苡仁、芡实治疗小儿脾虚腹泻，效果良好。盛淦新[7]在临床治疗脾虚湿盛型腹泻常在薯蓣芣苢汤基础上加以薏苡仁、芡实以增健脾利湿之功。

2 徐长卿配木香

泄泻多因邪滞肠道、气血壅塞、肠道传化失司而成，肠腑气机不畅、通降不利则产生腹痛、大便失常等症。治疗此类患者应以消滞气，除胀满为原则。徐长卿，辛、温，归肝、胃经，功善祛风化湿，止痛止痒。木香，辛、苦、温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，功善行气止痛，健脾消食。徐长卿配伍木香，对于腹胀、腹痛明显的肠易激综合征尤为适宜。二药合用，徐长卿可以提高木香健脾行气之功效，且徐长卿具有良好的止痛效果，可以减轻腹痛。二药配伍，辛行苦降，行气化滞，如此大肠之滞气可消，脘腹之胀满可除，泄泻可止。用于肝郁脾虚型泄泻，症见腹痛即泻，泻后痛减，急躁易怒，两胁胀痛，舌淡胖，苔薄白，脉弦细。

徐长卿，《吉林中草药》云：“利尿，强壮，镇静止痛，驱寒散瘀，解蛇毒，通络和血。治脚气，水肿，腹水，胀满，寒性腹痛”[8]。临床治疗痧症、腹痛、食积、霍乱、小儿腹胀疗效颇佳。药理研究发现徐长卿中的多糖成分，丹皮酚成分能对抗免疫分子，对抗炎症介质，这与其可治疗腹泻密切相关。木香，《日华子本草》载：“心腹一切气，止泻，霍乱，痢疾，安胎，健脾消食。疗赢劣，膀胱冷痛，呕逆反胃”[9]。林明侠[10]研究发现木香75%乙醇提取物能抑制二甲苯引起的小鼠耳肿、角叉菜胶引起的小鼠足跖肿胀，减少小鼠小肠性腹泻和大肠性腹泻次数，对小鼠墨汁胃肠推进运动也有弱的抑制作用。临床木香常煨用，如此行气之力缓而实肠止泻，治疗泄泻腹痛药效增强。黎俊民[11]临床治疗腹泻常选用徐长卿伍以补脾药治疗，从而促进肠胃的消化和吸收，调整机体适应性，改善患者临床症状。夏桂成在治疗更年期综合征滋补太过出现腹胀便稀常选用9 g的木香；朱良春治疗慢性泄泻常选用5～6 g的木香，取其健脾调气之意；仝小林治疗腹泻湿热证，常配伍15 g木香，因其可达到清热燥湿、行气止痛之效[12]。

3 仙鹤草配地锦草

部分IBS-D患者反复发作，日久由气及血，气血同病。此时治疗应气血兼顾。而在腹泻病例中只要抓住病机，在分型治疗前提下，加用仙鹤草、地锦草两药，可提高疗效。仙鹤草配伍地锦草，二药相互辅佐，相须为用，调气和血，宣通痹阻，流通血脉。仙鹤草，苦、涩、平，归心、肝经，功善收敛止血，止痢，截疟，补虚。地锦草，辛、平，归肝、大肠经，用于痢疾，泄泻，咯血，尿血，便血等。二药配伍，既可活血又可止血，起双向调节之功。仙鹤草既有止泻的作用，而又非专一固摄，其具有明显的升清降浊作用，可使胃肠功能尽快恢复，且具有发汗解表之功。

仙鹤草，既可散痞满，又可治跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血等症。现代研究证明，仙鹤草治疗急慢性腹泻、心律失常、过敏性紫癜、盗汗等疾病，均有显著疗效。药理研究证实仙鹤草的主要成分有仙鹤草素甲、乙、丙、丁及仙鹤草醇、仙鹤草内酯、维生素K等，有止血、抗炎、抑菌、抗过敏作用，可以减缓肠蠕动，缓解肠痉挛，有止痛、止泻作用[13]。《上海常用中草药》曰：“地锦草：止血，利尿，健胃，活血解毒。治黄疸，痢疾，腹泻等”[14]。现代研究证明用单味地锦草做成片剂，用于治疗痢疾、腹泻、小儿疳积、肺出血、子宫出血、支气管出血、胃出血、咳嗽等病症，有效率达97%[15]。郝海英等[16]给予地锦草合剂足浴治疗小儿秋季腹泻伴心肌酶异常，有效率达92.31%。陆为民认为久泻脾虚患者，蕴久化热，故在治疗腹泻时常选用仙鹤草，增强清热止泻之效[17]。李晏龄常以地锦草10～15 g、儿茶1.5～3 g、山楂炭3～6 g、乌梅3～6 g、茯苓10～15 g为基础方治疗小儿秋季腹泻，效果极佳[18]。

4 芦根配白茅根

湿热困遏中焦，湿热困遏中焦，阻滞脾胃气机，脾失健运，胃失和降，则胸脘部烦热憋闷、恶心呕吐、大便泄泻。芦根走气分而清热，白茅根入血分而凉血，二药相须为用，有气血双清、清热解毒之功效。芦根，甘、寒、归肺、胃经，功善清热泻火，生津止渴，除烦，止呕，利尿。白茅根，甘、寒，归肺、胃、膀胱经，功善凉血止血，清热利尿，清肺胃热。芦根、白茅根二药合用，对于脾胃湿热所致泻下急迫或不爽，症见腹中隐痛，大便臭秽，脘闷不舒，或口臭、口苦，舌红苔黄腻，脉濡滑或滑数者尤为适宜，使诸症得甘则缓、得寒则止。

《玉楸药解》载“芦根，清降肺胃，消荡郁烦，生津止渴，除呕下食，治噎哕懊憹”[19]。连朴饮将芦根用至60 g，取其性甘寒质轻，清热和胃，除烦止呕，生津行水之效强劲。《名医别录》载：“白茅根，下五淋，除客热在肠胃，止渴坚筋，妇人崩中。久服利人”[2]。临床治疗中，芦根配伍白茅根，可祛湿热，清气血，除憋胀。

5 乌梅配紫苏叶

泄泻日久，肠道收涩之功减弱，此时应使用收敛之品乌梅，然收涩之药不可滥用，为防其收涩过度，应配伍发散之药紫苏叶。乌梅酸涩收敛之性，配以紫苏叶发散之功，相得益彰。乌梅，酸、涩、平，归肝、脾、肺、大肠经，功善敛肺止咳，涩肠止泻，安蛔止痛，生津止渴，为治疗痢疾、泄泻之要药。乌梅取其至酸之味，至柔之性，入肝经以敛肝泻肝，不仅可助厥阴春生之气，平抑肝木，又可制其疏泻太过，涩肠止痢。紫苏叶，辛、温，归肺、脾经，功善解表散寒，行气宽中。二药相伍以乌梅为主，紫苏叶为佐，对于虚火上炎，津液不足，泄泻甚者尤为适宜。久泄久痢得酸则敛，两者一收一散，相反相成。

《本草求真》记载：“乌梅，酸涩而温，似有类于木瓜，但此入肺得收，入肠得涩。”[4]乌梅其酸能敛虚火，化津液，固肠脱。现代药理研究乌梅可促进消化液分泌、促进消化吸收，能抑制离体兔肠管的作用。《玉楸药解》载：“紫苏，辛温下气，治咳逆痰喘，呕吐饮食，利膈通肠”[19]。刘蓉[20]发现紫苏梗水提液和紫苏叶油均可通过增加结肠平滑肌条收缩振幅和平滑肌细胞收缩率，升高胞内Ca2+浓度，从而促进结肠收缩运动，表现出良好的调节胃肠道动力的功效。周仲瑛常选用乌梅丸治疗食管癌化疗所致寒热错杂型腹泻，认为乌梅可以生津涩肠，常将乌梅用至15 g[21]。黄天锡用乌梅汤治疗飧泄，取其味酸能敛，对飧泄可起到固脱之用，常用至10 g[22]。临床治疗中，为防止乌梅收涩太过，特配伍紫苏叶。两药配伍，有收有散，不至偏颇。

6 炮姜配黄连

下利日久必致虚损，虚久必见郁热，取炮姜伍以黄连。“盖利起本寒，成于化热，始于伤气”，故而气机逆乱，寒热并见。取炮姜之温，伍以黄连之寒，以此寒热平调。炮姜，苦、涩、温，归脾、肝经，功善温经止血，温中止痛。黄连，苦、寒，归心、脾、胃、胆、大肠经，功善清热燥湿，泻火解毒。临床炮姜常用6 g，量不可多，黄连常用5 g。炮姜经过火炮，辛减转苦涩。故有：生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走之说。黄连苦寒之性味，入心经，导泻心下之虚热，去脾胃大肠湿热，为治泻痢要药，单用即有效，但因大苦大寒，过服久服易伤脾胃。二药配伍，一走一守，一温一寒，量小而效强，起画龙点睛之笔。

《得配本草》记载：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞，暖心气，温肝经，能去恶生新，使阳生阴长，故吐衄下血有阴无阳者宜之”[23]。炮姜温性更强，无辛辣刺激之性，治疗直入中焦，守而不走，振奋脾阳。余信恭等[24]利用炮姜加双氢克尿噻治疗小儿秋季腹泻36例，总有效率达94.4%，临床效果颇佳。《名医别录》云：“黄连，兼主泄澼。泄者，泻利也；澼者，大肠下血也，俗名为脏毒。除水利骨，厚肠胃，疗口疮者，涤除肠、胃、脾三家之湿热也”[2]。药理研究发现黄连能对抗大肠杆菌引起的腹泻，且其化学成分小檗碱还能对抗霍乱毒素引起的腹泻以及非感染性腹泻，并减轻小肠绒毛的水肿、分泌亢进等炎症反应[25]。周仲瑛在治疗顽固性泄泻时，常用温肾暖脾法，取黄连、炮姜以温清并施[26]。唐旭东认为胃肠病迁延日久而中下焦虚寒，须缓图，宜炮姜。炮姜最妙之处在于其味苦，补虚祛寒而不上火，无干姜辛热上炎之弊，临床可补虚益阳而厚肠使之固[27]。

7 病案举例

患者，女，46岁，2018年9月7日初诊。主诉：反复腹泻1年余，加重5天。患者缘于1年前与人争吵后出现大便次数增多，伴腹痛，便后痛减，曾于当地医院查电子胃镜、电子结肠镜，自诉检查结果提示未见明显器质性异常。于当地间断口服中成药、活菌制剂治疗，症状时轻时重，后未予重视。5天前患者劳累过度后出现症状加重，口服止泻药(具体不详)后症状缓解不理想，今为求进一步系统治疗，来门诊就诊。现主症：大便不成形，2～3次/日，排不尽感，腹中隐痛，周身乏力，气短倦怠，无嗳气，无口干，无口苦，无烧心反酸，纳一般，不敢多食，寐差，小便量少。舌淡红，两侧齿痕，苔白腻，脉虚弱。辅助检查同前。中医诊断：泄泻病，脾虚湿盛证。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。治法：健脾益气，止泻化湿。处方：柴胡6 g、生黄芩6 g、木香6 g、薏苡仁15 g、仙鹤草20 g、乌梅6 g、炮姜6 g、紫苏叶6 g、徐长卿9 g、酒山茱萸15 g、芡实15 g，3剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。后在上方基础上随证加减治疗6周，病情好转，精神愉悦，仍坚持服药以配合治疗。2个月后症状基本消失。

按 本案患者缘于一年前与人争执后发病，对症治疗未见明显好转，后未予重视，导致疾病反复发作，缠绵不愈。此病初期，多为肝气郁结，失于疏泄，横逆乘脾；继则脾失健运，湿从中生；脾虚日久而致脾阳不足，最终导致IBS-D的病机由实转虚，虚实夹杂。针对本案病人，治以健脾、祛湿、理气，诸法合用，病邪自除。