机械通气患者发音重建的研究进展

陈予涵 陈丽萍

作者单位：611730 成都市 郫都区中医医院

发音重建(speech reconstruction，SR)是通过采取一系列措施，使气流重新通过患者喉部，震动其声带，从而使患者实现发音的方法总称。机械通气作为抢救各种原因引起呼吸衰竭所必须进行的一项治疗手段[1]，通常需要气管插管或气管切开，这阻止了气体流经患者喉部声带，使其丧失发声能力。发声功能丧失导致患者与医务人员之间出现沟通障碍，此时患者易产生消极情绪，如焦虑、恐惧、愤怒、挫折感，严重者甚至出现自伤行为[2-4]。成功的沟通方案不仅可以缓解患者消极情绪，还可以提高医疗保健质量[5]。制订成功的沟通方案往往因对机械通气发生、发展认识不足而受到很大限制。目前多采用非语言沟通方法解决该问题，如点头、摇头、手势语、摇铃、触摸、写字板、卡片等[6-8]。但由于非语言沟通没有统一标准且受患者文化程度、沟通工具的影响，医务人员时常不能理解患者所表达的意思，费时费力且有效性不高[9]。国内外学者积极探索机械通气发音重建的方式，努力寻找一种新的更经济有效的方法来解决患者沟通障碍问题。本研究探讨机械通气患者发音重建的研究进展，为我国机械通气患者发音选择提供参考依据。

1 机械通气发音重建机制

声带是气管内壁延伸出的两条弹性韧带，两条韧带之间隔以声门裂。呼吸时声门打开，空气通过声门裂使声带震动，从而产生声音。气管切开(或气管插管)的机械通气患者吸入的气流从呼吸道旁路经过，气囊阻断了呼气气流通向喉部，导致声带完全无气流通过而无法发声[8，10]。基于机械通气发音阻断的病理生理机制，Russell等[11]认为，机械通气发音重建较理想的措施是改进传统气管造口管。传统气管造口管多由内套管、外套管、气囊构成。气囊是气管造口管的重要组成部分，通过给气囊注入空气，使气囊膨胀，封闭呼吸道，防止漏气及误吸的发生。但膨胀的气囊阻断了气流流向喉部，使患者丧失发音功能[12]。要实现患者带呼吸机发音最佳方法之一便是气囊放气。

2 发音重建类型

2.1 气囊完全放气

2.1.1 “漏气法” Britton[13]指出，患者耐受气囊放气时，允许一些气流通过上呼吸道，当足够的气流产生足够的声门下压力时，患者可以实现发声。但发音是低质量、低语言的，仅限于短语和长时间停顿，这是因为呼吸机在呼气、吸气阶段产生的气管压力快速上升和下降导致短暂的语音爆发[13-14]。要改善此种状况可调节呼吸机参数，增加呼气末正压(PEEP)，PEEP增加后可阻止呼气流量并向呼吸机增加阻塞压力，以使更多的空气流过喉部而不是呼吸机，从而延长气管压力持续时间，使发音质量提高及发音时间延长，4～15 cmH2O PEEP可改善发音质量[15]。高PEPP使患者肺不张(肺泡萎缩)，动脉-肺泡分流的风险会增高[16]，因此应根据患者个体情况调整PEEP，以实现最佳的语音输出。“漏气法”就是在气囊放气状态下，增加适当的PEEP来实现患者发音。“漏气法”有助于临床医务人员为越来越多的机械通气患者提供发音建议，患者也可将该方法作为长期通气的选择。但“漏气法”在应用过程中，需医务人员密切观察患者生命体征，一旦发现患者出现气道损伤或误吸等应立即处理。

2.1.2 单向阀 Passy-Muir说话阀(PMV)是被安装在呼吸机和气管造口管之间的一个单向通气阀。吸气时瓣阀打开，气体从呼吸机流入气管造口管；呼气时，瓣阀自动关闭，气体流入呼吸机的通路被阻隔，此时气囊放气，气体则全部被送到上呼吸道来实现发音[17]。PMV是目前世界各国应用最为广泛的一种说话瓣膜且在改善发音、促进语言交流等方面有着不可磨灭的作用。Zabih[18]应用循证的科学方法，分析了12篇关于将PMV用于带呼吸机的患儿中，发现患儿可成功使用说话阀，但对其言语交流影响的效果有限，还需要进一步的探索。

2.2 气囊部分放气

2.2.1 语音气管造口管 语音气管造口管(VTT)是在造口管上附有动态气囊。吸气时，气囊因呼吸机正压膨胀，封闭呼吸道；呼气时，气囊部分放气，一部分气体经气管造口管和气管之间的间隙流入上呼吸道使患者实现发音。模型肺实验表明[19]，即使在低肺顺应性和高气道压力时使用VTT，吸气时几乎没有泄露气体，呼气时漏气量为通气量的40%，即通过上呼吸道排出的气体体积。研究表明[19]，VTT管能够辅助机械通气患者发音交流且不改变PaO2和PaCO2。

2.2.2 Blom造口管 Blom气管造口管是由两个阀门(气泡阀、瓣阀)构成，气泡阀在气囊上方，瓣阀在气管造口管连接气管最低端的位置。当患者吸气时，吸气压力不断增大使瓣阀打开气泡阀关闭，气体全部流入肺部；呼气时，增大的呼气压力使气泡阀塌陷打开，气体通过打开的阀门传入上呼吸道实现患者发音。Pryor等[20]研究发现，Blom气管造口管可使患者实现6.60 min的发声时间且患者未发生并发症。李春蕾等[21]指出患者在使用该管时，没有上呼吸道堵塞，可配合医务人员完成操作。

2.3 气囊充气

患者病情严重，误吸风险大时，为了患者安全应使用完全充气气囊且无开窗口的气管造口管。此时，患者的发音可通过气囊上方额外的气流管道供应气体来实现。这种发音技术使呼吸和发音各行其道，互不干扰，同时也大大降低了误吸的风险[22]。Portex气管造口管在气囊上方有一个额外的管腔，该管腔和气管造口管的通气管不相连通，管腔的外部有一拇指端口，当管腔连接气体源及拇指端口闭塞时，气流通过该管腔进入气囊上方，逆行流入上呼吸道帮助患者实现发音。Pandian等[23]将Portex气管造口管用于19例患者，其中14例患者取得较好的喉部发音效果，2例患者因声带麻痹和分泌物引起不适而导致发音失败。发音气管造口管是将可冲洗气管造口管连接一负压吸痰管，当患者需要发音时，可将负压吸痰管调节器侧孔封闭，打开吸氧装置，调节氧流量，氧气通过气囊上方窗口流入上呼吸道，震动声带产生声音。

3 发音效果评价指标

3.1 客观评价指标

3.1.1 声学分析 声学分析被广泛用于诊断、记录和评估临床声音障碍[24]。德国IXON的DiVAS噪声分析软件提供中文菜单、嗓音学参数。使用该软件时，患者在医务人员的协助下，将麦克风位置固定在距口部15 cm处，同时医务人员采取措施使机械通气患者发音，嘱患者放松，测量其最长发声时间(MPT)、最高基频(F0-High)、最低音强(I-Low)。MPT反映了患者实施发音重建后可发出的最长时间的声音[25]。F0-High，I-Low反映了患者可实现的发音强度[26]。发音重建类型不同所产生的声学指标略有不同，应根据患者个体情况及发音重建方式进行具体分析。曾珍[27]通过测量喉全切辅助发音患者的声学指标，认为发声持续时间越长、最高基频值越高、最低音强越低则发音效果越好。

3.1.2 语言质量 语言质量是发音成功的重要指标，可通过测量语言可接受性和清晰度来评价语言质量[28]。利用录音笔将患者发音语言进行记录，通过不同的方法评估语言质量。Eadie等[29]招募了18名听众，利用视觉模拟量表(VAS)测量不同患者语言可接受等级，每位患者最后得分取18名听众打分的平均值。将句子可懂度测试用于评估患者语音清晰度。将日常使用频率较高的22个句子进行整理，每位患者录音测试前，有20 min时间练习句子。正式录音测试时，将扬声器固定在距患者口部10 cm处。录音完毕，由6名专业听众对每份材料进行评分，最后每位患者得分取其平均值。Holm等[16]研究表明，增加额外管道来促进机械通气患者发音，语言质量最好。

3.2 主观评价指标

3.2.1 焦虑量表 除了用发声时间、基频等客观指标评价发音效果，利用焦虑量表来衡量发音重建远期效果也具有十分重要的意义。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)是Hamilton在1959年编制，用于评价焦虑症状的严重程度，该量表有14 个条目，所有条目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为:无、轻度、中度、重度和极重度，得分越高则焦虑越严重[30]。护士需在患者实施机械通气发音前后对其进行焦虑评估。多项研究表明[16-17，23]，患者实现带机发音后，焦虑水平明显降低。

3.2.2 生活质量 患者的语言交流能力与生活质量有较高的关联度[31]。生活质量已逐渐成为评价机械通气发音疗效的重要指标。国外学者[32]利用通信生活质量相关的视觉模拟自尊量表(VASES)评价发音重建对机械通气患者生活质量的影响。该量表包括理解、自信、开朗、外向、沮丧等情绪相关10个条目。护理人员使用VASES量表对机械通气患者发音重建前后进行评估。Freeman等[32]对22例在48 h内声音恢复的患者进行了VASES评估，发现患者实现发音重建后生活质量显著提高。

4 结 语

本研究重点描述了机械通气患者发音重建的机制、方法及效果评价指标，为临床医务人员提供了机械通气发音重建的方法学选择。但发音重建在机械通气患者中的应用不够广泛，也未能引起医护人员的重视。目前研究中普遍存在研究对象少、有效的干预时间、次数、并发症、远期疗效尚未确定等问题。为了进一步探索不同发音重建方式的适应证及禁忌证，需要进行前瞻性研究，比较不同类型的包括更大样本量的发音重建方式。同时，探讨发音重建的干预内容、并发症防护、远期疗效观察将是我们未来的研究方向。