MBSR干预对housebound老年人抑郁及ADL的影响

焦娜娜 赵萍 杨琨 张敬 邢凤梅 汪凤兰

(华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

居家不出(housebound)导致老年人活动能力降低和不同程度的功能障碍，增加了老年性痴呆和卧床的发生率〔1〕。研究报道〔2,3〕，老年人处于housebound状态的重要原因是躯体活动困难和负性心理。因此，对老年人的抑郁状态和躯体状况适当的干预可以控制居家不出的发生和逆转其状态。正念减压疗法(MBSR)是以正念为基础的心理干预技术，引导患者专注当下的情感体验不加以批判，可以有效调节个体心理压力，加强自我管理。目前MBSR已广泛运用于慢性病、恶性肿瘤等领域，而对housebound老年人的干预未见报道〔4〕。本研究旨在探讨MBSR对housebound老年人抑郁及日常生活活动能力(ADL)的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016年10月至2017年2月在邯郸市整群抽样抽取建安社区内筛查出的housebound 老年人86例，干预过程中有3例退出，最终干预组41例，男11例，女30例，平均年龄(75.12 7.89)；职业状况：干部5例，工人31例，其他5例；婚姻状况：有配偶29例，无配偶12例；文化程度：文盲12例，小学18例，初中7例，高中及以上4例；家庭月收入：<1 000元7例，1 000～1 999元11例，2 000～2 999元16例，≥3 000元7例。对照组42例，男17例，女25例，平均年龄(75.05±8.71)；职业状况：干部6例，工人29例，其他7例；婚姻状况：有配偶29例，无配偶13例；文化程度：文盲14例，小学10例，初中12例，高中及以上6例；家庭月收入：<1 000元11例，1 000～1 999元10例，2 000～2 999元17例，≥3 000元4例。两组年龄、性别等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合居家不出国际判断标准；③志愿参加并知情同意者。排除标准：①有严重沟通障碍者；②有严重认知障碍者。

1.2研究方法 前期由指导教师1名，护理研究生1名及患者1名组成的研究小组进行预实验，学习MBSR的训练方法、流程等。根据患者训练后的反馈及研究人员的意见制定干预方案：1次/w，60 min/次，时长8 w，共8次，分别在干预前、干预后4 w、8 w评价两组抑郁状况、生存质量、正念水平、ADL。

1.3干预内容 第1～2周：研究员与老年人建立良好的信任关系。向患者介绍MBSR干预的目的和练习方法。研究者进行示范，指导患者观看并协助患者进行放松呼吸，逐渐引导进入正念训练状态。第3周：引入身体扫描和正念呼吸训练。需身体扫描：患者采取坐姿或卧姿，闭上双眼，引导患者从头到脚慢慢注意身体上不同精细部位的感觉。正念呼吸：闭上眼睛，感受呼吸时上腹部的上下起伏或空气出入鼻腔的喘息声。结束后鼓励患者表达自己的意见，与患者进行亲切的沟通，解答患者在训练中遇到的疑惑。第4周：学习伸展活动、正念行走训练。指导患者将注意力集中于脚部的感觉上，全身心感受脚掌触碰地面时的压力，觉知抬脚、放下和行走的感觉，行走过程中，感受小腿肌肉和脚部的压力，行走的过程身体和大脑处于放松状态，不用意识加以控制步数，也不用低头刻意观察。告知患者需要用词语描述当下的感觉，引导患者把体验描述出来，结束后进行交谈，解决训练中发现的问题(20 min)。第5周：向患者讲授将之前学到的伸展活动、正念行走、正念呼吸等技术和高度集中的注意力融为一体，做到随时进入觉察状态。在进行训练时，把患者引入生活不良事件的情景中，以中立的态度接纳情景和自己在此情景中的反应，同时引导患者改变自己对负性事件的不愉悦体验，结束后进行交谈，解决训练中发现的问题(20 min)。 第6周：讲解3 min呼吸空间、静坐冥想和正念觉察想法。引导患者感受自身情绪、内心意念并进行分析，冥想自己的情绪和心理的互动情况，不评判患者对生活中负性事件的反应，进而使抑郁情绪得到疏解。结束后进行交谈，解决训练中发现的问题(20 min)。第7周：讲解正念的流程。首先感受呼吸，面部肌肉放松，大脑处于放空状态，对进入大脑中任何事物可以全然接纳。引导患者如何用正念面对和处理生活中的压力与身心疾病(20 min)，练习正念行走(20 min)、静坐冥想(20 min)全身心进行练习，结束后进行交谈，解决训练中发现的问题(10 min)。第8周：讲解觉知幸福事件、压力事件及业余爱好等日常活动，把正念融入日常生活中(20 min)，引导患者进行非正式训练(40 min)，结束后进行交谈，解决训练中发现的问题(10 min)。第9周：复习以前训练并进行总结。完整的干预结束后，嘱咐患者按此方法继续训练，强调静坐冥想的重要性，并鼓励参与者继续将MBSR融入生活中。

1.4抑郁状况 老年抑郁量表(GDS)广泛应用于老年抑郁症的测量〔5〕，共30个条目， 正常：0～10分，轻度抑郁：11～20分，中重度抑郁：21～30分。

1.5正念水平 采用由Baer等〔6〕编制，邓玉琴〔7〕翻译的中文版五因素正念量表(FFMQ),共39个条目,采用五级评分,量表总分越高正念水平越高。该量表Cronbach α系数 0.757，具有良好的信效度。

1.6生存质量 采用中文版的生存质量简表(WHOQOL-Bref)〔8〕，共26个条目，采用Likert 1～5级评分，总分26～130分，评分越高生存质量越好。

1.7ADL ADL量表包括工具性ADL(IADL)和躯体ADL(PADL)，由Lowton等〔9〕编制，共14个条目，采用四级评分法，总分14～56分，正常：14分，ADL轻度受损：15～21分，重度受损：≥22分〔10〕。

1.8统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验、重复测量方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1干预前后两组GDS评分比较 两组GDS得分时间因素与干预因素存在交互作用(F=12.415,P<0.05)。不考虑测量时间，MBSR能有效改善抑郁状态(F=7.083,P<0.05)；不考虑干预因素，老年人抑郁状态在各个时间点上差异有统计学意义(F=4.530,P<0.05)；干预8 w后干预组效果最好。见表1。

表1 两组干预前后GDS评分比较分)

与干预前比较：1)P<0.05；与干预后4 w比较：2)P<0.05；下表同

2.2干预前后两组FFMQ评分比较 两组FFMQ总分干预与时间交互效应差异有统计学意义(F=109.441,P<0.05)。在不考虑干预因素下，老年人的正念水平在各个时间点上差异有统计学意义(F=102.635,P<0.05)；在不考虑时间因素下，两组FFMQ总分组间效应差异有统计学意义(F=22.238,P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后FFMQ评分比较分)

2.3干预前后WHOQOL-Bref评分比较 两组各时间点WHOQOL-Bref评分比较差异有统计学意义(F=12.688,P<0.05)。干预组在各个时间点上差异有统计学意义(F=56.039,P<0.05)，生存质量干预因素和时间因素存在交互作用(F=122.271,P<0.05)，干预8 w后干预组效果最明显。见表3。

表3 两组干预前后WHOQOL-Bref评分比较分)

2.4两组干预前后ADL量表评分比较 干预后8 w对照组ADL量表评分显著高于干预组(P<0.05)；两组ADL量表总分时间效应、组间效应、交互效应差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组干预前后ADL量表评分比较分)

3 讨 论

研究发现，36.4%的housebound 老年人存有抑郁情绪，焦虑抑郁程度越重的患者其正念水平越低〔11，12〕。因此MBSR对抑郁及正念水平的改善作用相辅相成。

刘典英等〔13〕研究发现，MBSR能够改善老年抑郁症患者的心理应对方式和情绪反应，与本研究结果一致。MBSR可以降低抑郁水平可能与觉知力和平等心有关：①觉知抑郁带来的负面情绪。通过正念训练如静坐冥想、行走冥想可以帮助患者形成觉知能力，以不加批判的态度觉知当下的体验，有目的的察觉身体每一部位的感觉及每时每刻情绪和思维的变化，经过8 w训练患者能够觉知到抑郁对身体和心理造成的不适感，且能很好地描述出来，一旦有了对抑郁的体验，患者再遇到负性情绪就会有寻求帮助的意愿，避免再次陷入抑郁情绪而无法解脱。②平等心即接纳抑郁带来的负面影响。正念减压要求患者持有非批判的态度去感受身体任何部位的体验，即不逃避、不评价对抑郁的体验，这种不加批判的态度就是对抑郁带来负面影响的接纳。患者面对抑郁不良情绪问题可以更加客观和坦然，能够将更多的注意力专注于自己内心，更加接纳自己和容忍身边周围的事物，保持情绪的稳定和心态的安宁。MBSR使患者身心得到了放松，促进积极情绪的产生，调整了老年人的身心健康，老年人更愿意走出家门，接触更多生活中的事物，进一步提升了患者的正念水平。

Lengacher等〔14〕将MBSR运用到乳腺癌患者中，8 w训练结束后发现MBSR能明显改善患者躯体状况和心理状况。本研究结果说明MBSR并非是改善ADL的主要因素，也可能存在其他因素，且历时8 w的干预时间稍短，因此在不考虑MBSR的干预下，ADL不随着时间改变而有所变化。随着年龄增长，老年人机体功能会逐渐受损，且研究方案的局限性，导致时间和干预因素无交互效应，即使延长干预天数，老年人日常生活能力也很难得到明显改变。

本研究结果表明MBSR可以提高housebound 老年人的生存质量，与Rahmani等〔15〕研究结果一致。本研究发现，持续8 w的正念行走和伸展活动训练可以改善housebound 老年人的躯体状况，使老年人生理领域得到提高。心理方面，在训练结束后相互分享老年人的压力事件和解决办法，回忆经历过的美好事物，增加了housebound老年人的积极情绪体验，从而提高housebound老年人的生活满意度和心理幸福感。另一方面，MBSR训练以小组形式进行，同时组建MBSR微信群，遇到问题可以共同交流，建立了社会支持系统，有助于提高老年人正性情绪，扩大老年人的社交圈，促进老年人心理健康，提高生存质量。