负荷深呼吸训练联合有氧运动对老年烟民慢性阻塞性肺疾病患者肺功能康复的影响

刘东辉 张欣怡

(阜新市中心医院呼吸内科，辽宁 阜新 123000)

吸烟是诱发慢性阻塞性肺疾病(COPD)的独立危险因素，吸烟会导致肺部发生不可逆性损害，即使成功戒烟后也无法使肺功能完全恢复，但通气功能可得到改善〔1，2〕。目前，全世界烟民数量达13亿人，每年有500万人死于与吸烟有关的疾病，其中COPD患者占有重要比例〔3，4〕。临床针对此类患者，除了用药控制病情外，现阶段多主张在疾病恢复期采用肺康复训练手段进行治疗，但关于该疗法对肺功能、运动耐力及免疫功能的影响鲜有报道〔5〕。鉴于此，本研究探讨负荷深呼吸训练联合有氧运动对老年烟民COPD患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 经阜新市中心医院医学伦理委员会批准后，选取2016年2月至2018年2月收治的81例老年烟民COPD患者作为研究对象。根据随机数表法将其分为对照组40例和观察组41例。对照组男38例，女2例，年龄63～82〔平均(75.4±2.7)〕岁；患病时间2～8〔平均(5.2±1.4)〕年；烟龄5～10年8例，11～15年9例，16～20年15例，>20年8例。观察组男39例，女2例，年龄64～81〔平均(75.2±2.5)〕岁；患病时间2～9〔平均(5.5±1.6)〕年；烟龄5～10年9例，11～15年10例，16～20年15例，>20年7例。两组基线资料对比均保持同质性(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)经影像学检查确诊，符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊治指南(2013年修订版)诊断标准〔6〕：①伴有慢性咳嗽、咳痰加重、呼吸困难等临床症状；②接触过慢阻肺危险因素；③使用支气管扩张剂后，1 s用力呼气容积(FEV1)/用力呼气时呼出的最大气量(FVC)<70%，且存在不可逆气流损害。(2)年龄>60岁。(3)处于疾病稳定期。(4)临床资料完整，方便长期追踪随访。(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重肝肾功能不全、心脏系统疾病、恶性肿瘤病变者。(2)伴有神经系统疾病，难以正常语言交流及填写问卷者。(3)合并气胸、肋骨骨折、肺部疾病者。(4)伴有神经肌肉、下肢关节、外周血管疾病者。(5)依从性差、中途退出研究者。

1.3方法 对照组采用常规肺康复训练，具体操作为：(1)膈肌训练。经鼻吸气，护理人员用一侧双掌轻轻按压在患者上腹位置，使膈肌上抬，此时引导患者经口缓慢呼气进行腹部压力对抗，持续10 min。(2)缩唇呼吸。经鼻深吸气，保持2 s后以吹口哨状缓慢呼气，时长4 s。反复此动作，时长15 min。(3)胸腔松动练习。患者保持坐位，经鼻吸气同时身体向左、向右体转，呼气时身体缓慢回正，重复5次。(4)长呼吸训练。患者保持站位，肌肉放松，先自然吸气，以气体入小腹感为宜，后缓慢呼气，吸气、呼气时间占比为3∶2或2∶1，1 d练习10～20次。(5)压胸呼气训练。指导患者保持自然站直，双手下垂，推压胸部时呼气，复原时自然吸气，1 d 20次。(6)屈腰呼气训练。站立位，双臂交叉，身体向前屈曲弯腰时呼气，复原时双臂两侧展开并吸气，1 d 20次。(7)提身吸气训练。自然站立位，肌肉放松，向上举起双臂保持平行，吸气时身体向上提，呼气自然放松，1 d 20次。观察组在此基础上采用负荷深呼吸训练联合有氧运动。负荷深呼吸训练中采用以肺功能仪吹嘴改制而成的吹嘴，训练中酌情调整漏气孔孔径，一般<6 mm2较为适宜，具体训练内容如下：(1)加压深呼气训练。患者保持站立位，身体站直及肌肉放松，以最大肺活量深吸气，将吹嘴紧扣口部，以最快速度呼气，然后自然吸气、呼气，持续训练10 min，若患者出现头晕症状立即停止。(2)加压深吸气训练。自然站直，深呼一口气，将吹嘴紧扣口部，以最快速度、最大肺活量吸气，吸气时身体上提，然后自然呼气、吸气，持续训练10 min，若患者出现头晕症状立即停止。(3)加压深呼吸训练。指导患者保持仰卧位躺平，身体放松，将3 kg沙袋放置于上腹部位置，引导患者匀速深呼吸，吸气时注意将沙袋顶高，呼气时自然下沉，1次3 min，训练3组。有氧运动：根据患者喜好选择有氧运动方式，如慢跑、快走、划船、功率自行车等。训练前，参照心肺功能运动试验(CPET)对患者身体情况进行评估，以最大心率设定运动强度，一般初始运动强度多控制在60%～85%，每隔2 w根据患者心率、主观感受进行调整，每次调整量为5%，注意控制目标心率。每次运动时间以30 min较为适宜，不同项目训练之间要间隔5～8 min休息时间，4次/w，持续训练3个月。

两组训练过程中均采用ZS-910PC远程心电遥测仪器进行心率监控，训练前进行3～5 min热身活动，训练前后记录心率、血压变化。训练期间若出现进行性胸痛、头晕乏力、气短不适等症状时，要立即降低运动强度及停止运动，严重者给予硝酸甘油等药物处理。

1.4观察指标 (1)治疗前、治疗3个月后采用肺功能仪器对两组肺功能进行检测，检测指标包括：最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)、慢呼气时呼出的最大气量(SVC)、FVC、FEV1、最大通气量(MVV)。(2)治疗前、治疗3个月后记录两组最大摄氧量(VO2max)、无氧阀(AT)、6 min步行试验(6MWT)结果，以评价两组患者运动耐力。6MWT训练方法：叮嘱患者沿着平坦的路快速行走6 min，测量行走总距离。(3)采用呼吸困难量表(mMRS)对两组治疗3个月后呼吸困难程度进行评价，判定标准：4级：穿脱衣物即会出现气促、喘息等症状；3级：行走100 m会出现呼吸不畅现象，需停下来休息；2级：呼吸不畅，行走时需放慢速度；1级：上缓坡时容易气促、喘息；0级：剧烈运动时气促、喘息。等级越高，患者呼吸困难程度越严重。(4)治疗前、治疗3个月后检测对比两组免疫功能变化。抽取患者空腹状态下静脉血，作离心处理(4 000 r/min，时长10 min)后取血清，检测T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组肺功能比较 治疗前两组各项肺功能指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组上述指标均有所改善，其中观察组明显高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肺功能比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组运动耐力比较 治疗前两组VO2max、AT、6MWT对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组上述指标均明显增高，其中观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后运动耐力比较

2.3两组呼吸困难程度比较 观察组呼吸困难程度0级、1级患者占比明显高于对照组，3级、4级患者占比明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组呼吸困难程度2级患者占比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组免疫功能比较 两组治疗3个月后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗前后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组治疗后呼吸困难程度比较〔n(%)〕

表4 两组治疗前后免疫功能比较

3 讨 论

研究报道，肺功能异常与吸烟明显相关，吸烟量越多，肺部损害越严重。在我国，COPD患者中60%是吸烟者，且住院COPD患者中，与吸烟相关71.6%，可见吸烟是造成COPD的重要原因〔7，8〕。烟草中含有的有害化学物质，会直接影响气道上皮细胞，导致气管、支气管纤毛功能异常及巨噬细胞功能受到抑制〔9，10〕。吸烟后，不仅会使气道净化能力下降，还会导致脑部副交感神经亢奋，引发气管、支气管平滑肌收缩，影响通气功能。另外烟草产生的烟雾会增强体内氧自由基、蛋白酶含量，对抗蛋白酶系统产生影响，极易破坏肺弹力纤维，导致肺气肿〔11，12〕。因此长期吸烟者气道结构已发生异常改变，还可损伤动脉管壁内皮细胞产生动脉硬化，影响肺脏气体交换功能，临床主要表现为气道阻力增加，小气道功能下降，引发呼吸困难。以往研究发现，临床尚未有一种药物可以根治COPD，多数学者认为康复治疗在该疾病治疗中发挥着重要作用，如肺康复训练、有氧运动、呼吸训练等，可增强肺部功能，为烟民COPD治疗提供了新方向〔13〕。

研究发现，肺部循环具有强大的代偿功能，虽然吸烟导致的COPD在一定程度上损害了部分肺部功能，也伴有明显的临床症状，但给予科学有效的训练指导，可产生足够的代偿以支持肺部通气〔14，15〕。负荷深呼吸训练是鉴于上述呼吸训练理论基础上产生的一种康复训练方法，可通过增加呼吸时胸部、腹部压力及空气阻力，以增强胸腔负荷、呼吸肌收缩的力量负荷，从而加大膈肌运动幅度及强度，增加肺部气体交换量，改善机体缺氧状态〔16〕。本研究所选COPD患者均为老年烟民，烟龄长、吸烟量大，肺部损害严重，给予负荷深呼吸训练后，呼吸肌供氧能力、收缩能力明显提高，通气功能有效改善。黄慧等〔17〕研究认为，肺活量偏低主要与呼吸肌不发达、呼吸肌耐力差等因素有关，当呼吸肌疲劳或呼吸负荷增加时，COPD患者呼吸常会变得急促、表浅，促使通气/比例失调更加严重，给予专项呼吸训练可将上述因素的不良影响极大程度降低，这是负荷深呼吸锻炼能够取得良好效果的原因，为本研究提供了有力支持。有氧运动是美国心血管肺康复学会(ACCVP)所制定的1997年肺康复指南中推荐项目，因老年烟民患者肺功能损害严重，且多数伴有心脏功能疾病，无法进行大幅度剧烈运动，因此选择有氧运动更为适宜〔18〕。本研究所用有氧运动方案参考患者运动喜好及身体状况而制定，运动强度、频率、时间针对性强，一方面通过运动可改善全身关节肌肉的废用状态，增强运动耐力，避免患者过早出现肢体功能障碍。另一方面，有氧运动能够调节体内核糖体蛋白基因、肉毒素抑制蛋白基因的表达水平，控制炎症反应。本研究观察组采用负荷深呼吸训练联合有氧运动治疗，治疗后各项肺功能指标改善，呼吸困难程度下降，运动耐力优于对照组，提示联合方案可起到协同作用：①负荷深呼吸训练能够帮助患者转变呼吸方式，引导其日常训练中采用深而慢的腹式呼吸，从而降低呼吸功耗，提高呼吸肌耐力及肺的伸缩性，为有氧运动顺利进行提供有力基础。②有氧运动可增强患者运动耐力，进行负荷深呼吸训练时不易出现机械学缺陷及疲劳状态。值得注意的是，考虑到烟民COPD患者年龄大、肺功能障碍严重，训练中一定要加强心率、血压监测，出现异常症状要及时处理。

国外一项研究发现，老年烟民COPD患者肺部长期处于缺氧状态，极易增加机体氧化应激反应，导致T淋巴细胞功能失调而发生免疫功能紊乱〔19〕。CD4+、CD8+是T淋巴细胞常见亚群，分别为T辅助细胞、T杀伤细胞，通过体液介导发挥免疫作用，两者相互诱导、相互制约共同维持机体细胞免疫功能，当两者表达水平或占比失调提示免疫功能紊乱〔20〕。CD3+存在于外周血T细胞和部分胸腺细胞表面，与T细胞受体(TCR)形成TCR-CD3复合体分子，将抗原信号传递到细胞内，当其表达水平上升提示所有总T细胞数量较高。本研究结果显示负荷深呼吸训练联合有氧运动治疗对患者免疫功能影响不显著，这一结论与初始预想存在差异，考虑可能与样本量少、样本选取不典型、随访时间短等因素有关。