腹腔镜肝门解剖性手术治疗肝细胞性肝癌的短期疗效观察及对患者免疫应答及肝功能的影响

简学仲 谢曦 杨光福 丛永亮

(黔南州人民医院 黔南民族医学高等专科第一附属医院肝胆外科，贵州 都匀 558000)

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，数据调查显示，2012年全球与中国恶性肿瘤新发病例中，肝癌分别占5.6%与12.9%〔1〕。且肝癌易转移，治愈率低，致死率高，严重危害居民生命健康〔2〕。外科手术是治疗肝癌的最主要方式，但传统开腹手术治疗对患者创伤较大，出血较多，术后患者恢复缓慢。且由于切口较大，患者术后发生感染的及其他并发生的概率增加〔3〕。近年来，腹腔镜技术在妇科与小儿外科领域中应用越来越纯熟，腹腔镜手术具有切口小，对患者创伤小，术后并发症发生概率小的优点〔4，5〕。但腹腔镜肝门解剖性手术对肝细胞性肝癌的疗效尚未得到一致认可。本研究旨在探究腹腔镜肝门解剖性手术治疗肝细胞性肝癌患者的疗效，及其对患者免疫与肝功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择黔南州人民医院2016年1月至2017年12月确诊并收治的肝细胞性肝癌患者150例。纳入标准：①经病理学检查确诊为原发肝细胞性肝癌；②病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段；③恶性肿瘤病灶不超过4个；④年龄60～80岁。排除标准：①本次治疗前接受化疗、放疗及手术治疗等系统抗癌治疗；②病历资料缺失；③因肝脏肿瘤致其他器官受累；④基础情况差，不能耐受手术。随机分为腹腔镜组与开腹组各75例。其中腹腔镜组男47例，女28例，年龄60～76岁，平均(65.94±4.91)岁，肿瘤直径(4.53±1.36)cm，Child-Pugh肝功能A级58例，B级17例，TNM分级Ⅰ级48例，Ⅱ级27例，甲胎蛋白≤400 μg/L 32例；开腹组男48例，女27例，年龄60～77岁，平均(66.17±3.83)岁，肿瘤直径(4.47±1.38)cm，Child-Pugh肝功能A级55例，B级20例，TNM分级Ⅰ级43例，Ⅱ级32例，甲胎蛋白≤400 μg/L 30例。两组一般资料无明显差异(P>0.05)。本研究流程及内容符合医院医学伦理委员会相关标准，并获得批准。均知情同意。

1.2手术方法 术前行胃肠减压。全身麻醉成功后进行气管插管，将患者摆为头高脚低30°仰卧位，根据需要调整左右侧卧位幅度。设定CO2气腹压力为14 mmHg，脐上或下缘刺入10 mm Trocar、5 mm Trocar，剑突下5 cm放置5 cm Trocar，平脐右锁骨中线放置5 mm Trocar。观察腹腔肝脏无恶变转移情况。采用超声刀离断韧带，解剖第1、2肝门，离断血管与胆管，至少距恶性肿瘤病灶边缘2 cm处切除病理组织。肝断面处理：关闭取标本切口，重新建立气腹，肝断面细小渗血可用电凝结合超声刀止血，活动性出血和胆漏需缝合。最后可将镰状及肝圆韧带缝合固定，以防肝脏过度旋转。膈下放置腹腔引流管。开腹组全身麻醉成功后进行气管插管，根据病灶情况进行切口，行常规肝癌根治术。将两组切除的病理组织送至病理科检查。两组手术后常规行抗感染、保肝治疗。

1.3指标检测 于手术前与术后7 d，抽取两组晨起空腹静脉血5 ml，经离心机(北京时代北利离心机有限公司，型号：GT16-3)以3 000 r/min的速度处理10 min，分离上层血清。采用全自动免疫分析仪(法国梅里埃公司，型号：VIDAS S60)测定血清中免疫球蛋白水平；采用流式细胞仪(美国贝克曼公司，型号：DxFLEX)检测血清中CD4+T细胞与CD8+T细胞水平；采用全自动生化分析仪(南京贝登医疗股份有限公司，型号：BS-180)测定血清中肝功能指标水平。术后7 d、半年与1年采用螺旋CT(荷兰飞利浦公司，型号：MX4000)扫描患者肝脏，采用层面叠加法计算肝脏体积，并计算术后半年与1年两组肝脏体积变化率。肝脏体积变化率=术后该时刻肝体积/术后7 d肝体积。

1.4观察指标 两组手术情况，包括手术时间、切口长度、术中出血量及肝门阻断时间；两组术后情况，包括术后肛门排气时间、镇痛药物使用量、开始进食时间、引流管留置时间与住院天数；两组手术前后外周血中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、CD4+T细胞与CD8+T细胞等免疫相关指标水平；两组手术前后谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)与直接胆红素(DBIL)等肝功能指标水平；两组术后各时刻肝脏体积变化；两组消化道症状、胆漏、出血、肠粘连、肝周胸腔积液等并发症情况及肝癌转移、复发、死亡率。

1.5统计学处理 采用SPSS20.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 两组手术时间、肝门阻断时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但腹腔镜组手术切口长度、术中出血量明显小于开腹组(P<0.001)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组术后情况比较 腹腔镜组术后肛门排气时间、术后镇痛药物使用量、开始进食时间、引流管留置时间与住院天数均明显小于开腹组(P<0.05)，见表2。

2.3两组手术前后免疫相关指标比较 两组手术前外周血中IgA、IgG、IgM、CD4+T细胞及CD8+T细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组外周血中IgA、IgG、IgM水平较术前明显升高，且腹腔镜组IgG水平明显高于开腹组(P<0.05)；术后7 d，开腹组CD4+T细胞水平较术前明显下降、CD8+T细胞水平明显升高，且开腹组CD4+T细胞水平明显低于腹腔镜组，CD8+T细胞水平明显高于腹腔镜组(P<0.05)，见表3。

表2 两组术后情况比较

表3 两组手术前后免疫相关指标比较

与术前比较：1)P<0.05；与开腹组比较：2)P<0.05，下表同

2.4两组手术前后肝功能指标比较 两组手术前各项肝功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d两组ALT、AST、TBIL与DBIL水平较术前显著下降，且腹腔镜组ALT、AST、TBIL与DBIL水平明显低于开腹组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后肝功能指标比较

2.5两组术后各时刻肝脏体积变化率比较 两组术后1年肝脏体积变化率均明显大于本组术后半年肝脏体积变化率(P<0.05)；且腹腔镜组术后半年与1年腹腔镜组肝脏体积变化率明显大于开腹组(P<0.05)，见表5。

2.6两组并发症情况及远期疗效比较 腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组(P<0.05)；两组远期疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 两组患者术后各时刻肝脏体积变化率比较

与术后半年比较：1)P<0.05；与开腹组比较：2)P<0.05

表6 两组并发症情况及远期疗效比较(n，n=75)

3 讨 论

肝细胞性肝癌是肝癌的主要病理类型，其确切病因及发病分子机制尚未完全清楚，大多数学者认为肝细胞癌的产生是多种因素共同作用的结果〔6，7〕。由于肝细胞癌患者早期并未表现出特殊临床症状，常不能引起警觉，大多数患者确诊时已发展至中晚期。且肝细胞癌易转移，治疗难度大，预后差，严重威胁患者生命〔8〕。老年人原发性肝癌作为原发性肝癌的一个特殊群体，和中青年原发性肝癌患者相比，老年患者年龄较大，对出现乏力和疼痛等症状往往视为衰老的正常表现从而延误治疗时间〔9〕。老年原发性肝癌患者由于多器官功能代偿不足，且合并例如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病的基础疾病较多，一般情况相对较差，手术风险大，临床上真正适合进行手术治疗的老年患者比例相对较低，治疗效果及预后较差，生存期短〔10〕。

腹腔镜手术是指将腹腔镜通过腹壁戳孔进入腹腔，在冷光源照明的情况下，使用数字成像技术将腹腔情况实时显示在专用监视器上，以便医生通过对患者病情进行评估，同时采用相关腹腔镜手术器械进行手术〔11〕。腹腔镜手术大多仅在腹壁上开2～4个小孔，对患者创伤较小，减少患者术后疼痛，有利于患者术后恢复。且术后仅在腹部遗留0.3～1.0 cm的线状瘢痕，能满足部分患者的美观需求〔12〕。本研究结果说明腹腔镜肝门解剖性手术创伤小，可缩短患者术后恢复时间。

人体免疫系统具有免疫自稳的功能，该项功能对维持自身机体正常生理功能意义重大〔13〕。恶性肿瘤患者处于免疫抑制状态，同时手术破坏机体固有免疫屏障，同时手术切口疼痛、出血等不良刺激也可造成免疫功能异常〔14〕。多种原因造成的免疫异常可增加患者术后复发的风险〔15〕。Ig与T细胞分别是体液免疫与细胞免疫的重要组成，同时也是评价免疫功能的重要指标〔16〕。本研究结果提示腹腔镜肝门解剖性手术可上调患者体液免疫能力，同时对细胞免疫影响较小。ALT、AST是临床常用的肝功检测指标，研究显示，肝炎及其他肝病可导致血清ALT、AST水平升高〔17〕。肝脏是TBIL与DBIL的主要代谢器官，TBIL与DBIL水平增高提示肝功异常〔18〕。本研究结果提示腹腔镜肝门解剖性手术治疗肝细胞癌，可减少对肝脏功能的损伤，利于肝细胞癌患者术后肝脏再生，且安全可靠。

由于老年人多器官功能代偿不足，合并较多基础疾病，例如糖尿病、心脏病、脑血管病等，且老年原发性肝癌患者肝硬化比例也较高，肝功能差，心肺功能难以难受手术，手术风险很大。腹腔镜肝门解剖性手术治疗老年肝细胞性肝癌疗效可靠，对免疫功能与肝功能影响较小，术后肝脏再生速度快，有利于患者机体回复，安全性较高。