肛周脓肿临床诊治经验交流

杜仲代，蒋应祥，徐 利，张 平

1 病因病机

根据肛腺感染学说，肛周脓肿形成通常由受损或感染的肛腺及肛隐窝发生炎症，炎症首先穿过内括约肌，在括约肌间形成小脓肿，脓肿再延肛门周围穿行至各个潜在的腔隙。一旦中央间隙感染，很快发展到肛管直肠周围形成多间隙感染。因中央间隙位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。该间隙向外连通坐骨直肠窝，向内连通黏膜下间隙，向上经括约肌间隙与骨盆直肠间隙、直肠后间隙相通，可形成相应间隙脓肿[1]。《素问，生气通天论》：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”[2]。《外科正宗》在脏毒论中认为，夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，藴毒流注肛门结成肿块[3]。目前认为，肛门为足太阳膀胱经所注，湿热容易积聚于此，热毒炽盛，血败肉腐而成。

2 诊断方法

重视肛周脓肿的诊断。由于脓肿的部位与深度不同，临床表现常有差异。肛周皮下脓肿，发生于肛门周围的皮下组织内，局部肿痛明显，按之有波动感。坐骨直肠间隙脓肿，开始肛门仅有坠胀，疼痛轻微，逐渐出现发热，身倦乏力，肛门有灼热或跳痛，严重则坐卧难安，排尿困难。可见肛门皮肤肿胀，潮红，扪及坐骨直肠窝有压痛。骨盆直肠间隙脓肿，肛缘局部症状不明显，全身症状明显，可扪及直肠壁隆起，有压痛及波动感。直肠后间隙脓肿，直肠内坠胀明显，扪及肛门与尾骨之间有深部压痛，直肠后壁明显膨隆[4]。肛周各间隙之间往往互相连通，一旦感染严重可形成肛周多间隙脓肿[5]。对多次肛肠手术的患者或考虑高位多间隙的脓肿可进行盆腔CT或MRI，肛周直肠彩超检查，尽可能明确疾病范围与内口位置，脓肿与肛门括约肌的关系。做到术前心中有数，不盲目地进行手术。

3 术中探查

手术中在分页肛门镜暴露下，了解直肠下段是否有息肉、溃疡，排除直肠下段的肿瘤。临床可通过所罗门定律[6]、内口的触诊、探针的检查等方式初步判断内口的位置，寻找内口过程切忌暴力探查造成假性内口。通过了解肛窦情况，看肛窦是否有凹陷，潮红，手指轻扪是否有硬结。轻轻按压肛缘或直肠壁查看肛窦是否有溢脓，结合探针钩探查肛窦情况，准确判断内口。了解相邻肛窦是否有深大凹陷，有无充血水肿。并对脓肿部位行指诊，了解脓腔大小深浅与各间隙及肌肉的关系。

4 手术操作

4.1 手术要点 麻醉充分后，在与内口相对的肛缘外（或脓肿高突处），用手术刀作长约1～2 cm的放射状切口引流出脓液，食指伸入脓腔，分离脓腔间隔。判断是否需要挂线与多切口引流。如需挂实线，则放射状切开皮肤及部分皮下组织，给予内口及肛门括约肌橡皮筋挂线。如不挂实线，则放射状顺探针切开皮肤，皮下组织及肌肉，结扎内口两侧黏膜。肛周切口及脓腔一般不使用电刀。脓腔一般情况不予搔刮，只要切口引流通畅，脓腔腐败坏死组织自行脱落即可。如同时有多个肛窦深大，则进行多个肛窦手术刀切开，使深大肛窦变浅，可减少脓肿术后复发。

4.2 挂实线细节 考虑手术对愈合后肛门功能的影响为指征，如内口位于肛窦，内口上方黏膜有破溃口，可直接切开也可以挂实线[7]。如破溃口浸及肌层，则给予内口至破溃口挂实线。挂实线可避免一次性切开括约肌引起肛门失禁，通过挂线促使局部组织纤维化，减少肌肉断端的回缩。挂实线方法：如果挂实线为内口以下括约肌，常采用乳胶手套的橡皮筋2股。如仅挂齿线上黏膜可用1股橡皮筋，根据挂线组织的多少与挂线脱落的时间考虑紧线的程度。挂实线材质也可选用多股10号丝线勒紧打结，挂丝线需4～7天左右紧线。

4.3 挂虚线细节 如脓腔宽度大于3 cm，脓腔波及60°角以上，可考虑给予辅助引流切口。多间隙脓肿进行多切口手术，切口之间互相贯通，则挂虚线引流[8]。如果切口比较大，位置深，则需从深部挂双层橡皮条，以避免单层断裂。

5 术后换药

术后换药时要谨遵无菌换药原则，保证创面引流通畅，建议患者大便后冲洗肛门，冲洗时适当努挣肛门，利于能够尽可能使切口分泌物及大便冲洗干净，坐浴时间为5～10 min。挂虚线坐浴时可转动肛门橡皮条或适当挤压切口，以利于脓腔分泌物流出。挂实线坐浴时可以轻轻牵拉橡皮筋2～3次，利于加大切割力量。如果脓腔深达直肠后间隙或骨盆直肠间隙，换药时需仔细分辨分泌物的颜色、性状及黏稠度，可以使用生理盐水进行冲洗脓腔，至冲洗液清淅。主切口纱条盖过内口即可，有橡皮条对口引流脓腔，脓腔无需上纱条。挂实线组织，一般在10天左右脱落。如果未脱落，可以换药时给予牵拉、紧线或直接切除。橡皮条拆除要点：挂1～2周左右，分泌物明显减少，切口无红肿，肉芽生长正常。换药动作轻柔，塞纱条时嘱病人努挣肛门，利用肛门肌肉松弛，换药时减轻疼痛[9]。如果主切口生长过快，则换药时需压紧纱条，一般切口由对口引流切口先愈合，主切口后愈合。

6 中医药应用

肛周脓肿常为热毒炽盛，应清热解毒，活血消肿[10]，常应用自拟肛痈合剂口服，方由仙方活命饮为基础方加减形成[11]。外用坐浴制剂选用自制的苦参熏洗散加减，方以苦参、菊花、芒硝、明矾、冰片等按比例进行中药打细粉，分装入袋中，不用煎煮，开水冲化，温度适中时坐浴，以达消肿止痛，清热祛湿的治疗效果。引流条用连栀矾纱条，连栀矾纱条由黄连、栀子、白矾等按比例熬制后加工而成，有清热解毒，除湿止痛的作用[12]。经临床多年应用，中医药辨证论治疗效确切，能够明显缩短愈合时间。