临证运用杨悦娅“涤痰通络法”体会*

上海市浦东新区人民医院（上海，20299） 指 导

杨悦娅老师系上海市中医文献馆主任医师，首届全国“优秀中医临床人才”，第二批全国名老中医药专家学术经验继承人，全国名老中医张云鹏传承工作室学科带头人。笔者有幸跟师临诊学习，对杨师涤痰通络法在临床运用有些实践感悟，分享如下。

杨师对痰湿致病的认识

“痰”是机体水液代谢，水湿停留，日久炼液凝结而形成。它不仅是体内形成的病理产物，也是一种致病的因素，继而会引发机体更为复杂的病理变化。任何致病因素，如外感六淫、内伤七情、饮食劳逸、气滞瘀血等，导致脏腑、气血、经络功能失调，都可引起水液代谢紊乱，水谷津液不能够正常运化输布，遂形成水液停聚，水湿凝结成痰；痰湿随气机运行，流窜经络，无处不到，导致多种临床疾病。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎于脾肾。”肾主水，水泛为痰，脾主湿，湿动生痰[1]。故祛痰重点在脾肾。另外脾失升清，肾失开阖，水湿内停，湿聚日久凝结成痰，痰湿中阻，阻碍气机是其基本病机，继而使肺失通调，脾肾更虚，如此不良循环，其病性本虚标实。临床中痰之致病，非常广泛，不仅指排出体外的有形之痰，又指表现为无形之痰的特异症状，依据其形成原因不同，性质有寒、热、燥、湿、风等不同，又根据其停留脏腑不同，亦表现出不同的症状特点。治疗上应重视调治脾运水湿，肾之开阖，兼顾肺之通调，膀胱之气化，肝之疏畅等相关脏腑的功能。

杨师涤痰通络法的运用

痰之已成，留于体内，可随气升降，无处不到，或蒙心窍，或郁于肝，或阻于肺，或动于肾，或停于胃，或流窜于经络，而变生百病。临证中如果我们仅仅着眼于病，恐难找到共性，增加治疗难度。杨老师教导我们中医治病不仅要着眼于不同的病，更重要的是着眼于病机的区别，基本的诊治不单决定于病因、病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机，只要病机相同就可采用相同的治法，亦是异病同治的体现。同时还要结合痰之有形无形、性质、滞留部位进行多角度多维度的思考。老师将这种异病同治的法则结合多角度多维度的思考灵活运用于临床。比如老师用“涤痰通络法”治疗痰湿闭阻型的头痛、失眠、脂肪肝、闭经（多囊卵巢综合症）等都收到较好的疗效。老师点拨曰：关键是抓住痰湿致病的共性，病虽不同，但却有相似之症，比如神疲乏力，腹部胀满，恶心欲呕，头身困重如裹，大便稀溏或者粘滞，小便混浊，口黏，苔浊腻，脉濡或滑等，以及病程长，迁延不愈等特点。虽然疾病不同但表现出共同的病机，我们可以使用相同的法则指导治疗。如痰湿内盛、上蒙清窍引起的痰瘀阻络型头痛，老师常用化痰通络、健脾祛湿法，方用二陈汤加减，起到燥湿化痰理气通络之功效，如有化热之象可加夏枯草、龙胆草加强清化热痰之功；对于痰湿郁而化热，扰动心神导致的失眠，老师常用黄连温胆汤加减以化痰开窍、清心安神，可收良效；对于痰瘀互结，阻于肝脉型脂肪肝，老师常用化痰活血、消瘀散结的消脂理肝汤加减，药多用决明子、泽泻、茯苓、丹参、昆布、郁金、白术等，共奏调肝降脂、化痰散结的功效；对于痰湿内盛，痰聚胞宫的多囊卵巢综合症患者，老师更是用豁痰通络、温养启闭的方法，药多用熟地、胆南星、当归、菝葜、茯苓、川芎、半夏、皂角刺、桂枝、陈皮等，并根据具体病情酌情加减。

涤痰通络法结合补肾法在治疗慢性肾功能不全中的运用

慢性肾病中，往往亦多有出现痰湿之证，随着病情迁延，又可见痰热或痰瘀交结。笔者跟随老师左右，细心体会，将杨老师涤痰通络法加以总结，应用于慢性肾功能不全的治疗，取得良好效果。

慢性肾功能不全的早中期主要临床表现有神疲乏力、眼睑下肢浮肿、恶心欲呕，少食纳呆、腰腿酸困、夜尿频多等，临床生化指标可表现蛋白尿、血尿、血肌酐升高等。患者病久，脾肾亏虚，气化失常，水湿内停，可导致“痰、瘀、湿、浊”，以脾肾亏虚为本，痰瘀湿浊为标。脾虚统血无力，肾虚封藏失职，血随尿出，故见血尿。脾居中焦，为后天之本，主司升清。脾虚则统摄失司，清浊不分，精微失摄而外泄，肾居下焦，为先天之本，主司封藏，肾虚则气化无权，封藏失职，精微不固而下泄故见蛋白尿。脾虚则生化无权、运化失司，肾气不足，气化不利，则水湿內停，湿为阴邪，其性重浊黏腻，郁而化热，故乏力，下肢浮肿，口苦而腻，大便软粘，肌酐升高等。临床表现及起病方式虽各有不同，但病情迁延，病变缓慢进展，最终均将发展成为慢性肾功能衰竭。

祖国医学认为，痰湿与瘀血均是机体病理产物。痰湿随气机无处不到，停滞于脉络或机体各个部位，影响血液运行，久而血行不畅形成血瘀。血瘀与痰浊互结，二者互为因果，痰湿难涤，血瘀难化，缠绵难愈。因此结合慢性肾脏病的生理病理过程，在治疗中应用涤痰通络法与补肾法结合，去其实补其虚，往往可以获良效。

病案举例

阮某，男，60岁，初诊2019年5月。

患者糖尿病病史10余年，目前胰岛素加口服降糖药治疗，空腹血糖控制欠佳，波动在7.0～8.0mmol/L之间；高血压病史7年，长期服用降压药，血压控制基本稳定，血压120/80mmHg，肌酐升高3年，肌酐波动于120～125μmol/L；脂肪肝病史多年，肝功能异常3年，谷丙转苷酶波动于70～75u/L左右。曾在外院服用中药2年余，生化指标虽无加重，但亦无明显改善。初诊时，神疲乏力，面色萎黄无华，时有头晕，口干口苦，腰酸怕冷，饮食控制尚可，大便一二日一行，睡眠一般，双下肢眼睑无浮肿，舌微红苔黄腻脉沉细。血压120/70mmHg，近期查血肌酐123μmol/L，谷丙转氨酶75u/L，尿常规：尿蛋白 +。中医诊断：慢性肾衰竭；西医诊断：慢性肾功能不全、糖尿病、糖尿病肾病、高血压、脂肪肝、肝功能异常。中医证型：脾肾阳虚，痰瘀互阻，湿浊内蕴；治以补肾化痰通络法加减。拟方：黄芪30g，茯苓15g，陈皮20g，制半夏 9g，白术 15g，泽泻 15g，丹参 15g，荷叶12g，决明子15g，郁金15g，枳实9g，姜竹茹9g，炒僵蚕 9g，蝉蜕 9g，水蛭 6g，三七 6g，杜仲 15g，仙灵脾15g，7剂，每日一剂，浓煎200mL，早晚两次饭后温服。二诊，患者诉服药后人感轻松，无特殊不适，守上方再进14剂。三诊，患者精神较前好，腰酸乏力、口苦怕冷有改善，大便一二日一行，舌微红苔薄黄，脉沉细。上方加当归9g，川芎6g，再进14剂。嘱患者控制饮食，避风寒。四诊，患者精神可，诸症明显改善，上方再进14剂，嘱患者服药结束后可复查肝肾功能，血糖等指标。五诊，患者精神可，基本无腰酸乏力，稍有口干，口苦瘥，怕冷不显，大便日一二次，舌微红苔薄，脉细，上药服完，复查血肌酐80μmol/L，谷丙转氨酶35u/L，空腹血糖7.3mmol/L；患者甚是高兴，诉几年来肝肾功能终于恢复正常。患者继续门诊服用中药，以巩固疗效。

按：慢性肾衰竭初期以脾肾亏虚为主，后期以脾肾亏虚，痰瘀湿浊阻络为主。治疗宜补益脾肾，化痰通络，利湿祛瘀。可选用二陈汤、温胆汤为基础方加减。此方系为治痰名方，不仅可去有形之实痰，而且可化肾络之虚痰，药简功著。方用黄芪、白术健脾补气；再投以温肾之品仙灵脾补肾温阳，强筋健骨，祛风除湿；杜仲补益肝肾。该患者存在糖尿病、脂肪肝、肝功能不全，提示体内存在糖脂代谢异常，本病病理关键是痰瘀互结、脂浊凝聚、肝络受损，宜结合“化痰降浊，疏肝通络”之法，调整体内代谢。加用郁金、丹参活血通络，疏肝化瘀；决明子、泽泻利水泻浊降脂；荷叶化痰降浊升清。长期临证发现，慢性肾脏病加用祛风药物疗效更佳[2]，因此加用蝉蜕、僵蚕共凑祛风通络之效。水蛭、三七活血通络，减轻肾间质纤维化，改善肾脏供血，改善肾小球硬化，纤维化[3-4]。二诊时患者湿邪稍去，加用当归、川芎养血活血。在基本治疗法则指导下，守方选药递进，故能取得良好效果。