张锡纯涉烟（鸦片）医案解析

广州中医药大学（广州，510006）

张锡纯（1860—1933年），字寿甫，河北盐山县人，“民国七年（1918年）设立达医院于沈阳，延先生以为之长，中医之有院，实自此始”[1]。张锡纯所治涉烟医案共计14则，均出自《医学衷中参西录》。其中有明确性别标示的医案有5则，男3，女2。有12则标注年龄，最小为“少年”，最大“近7旬”，以20～40岁为多，共5则。涉烟医案的疾病类型有喘证、痢疾、脱证、温疫病、太阳病、阳明病及少阳阳明合病。鸦片“即罂粟花之津液也……出于天方国……以房术为用……以致肾火愈炽”[2]，据《冉雪峰本草讲义》载，其性酸、涩，温，有毒，主泻利，脱肛不止，敛汗涩肠，止心腹筋骨诸痛，能涩丈夫精气[3]。关于鸦片成瘾损身害命之说，王士雄认为“初吸大能鼓舞肾气，令人不倦，久之则精华发越渐尽，遂致形枯神槁”[4]。由此可知，长期吸食鸦片可拔肾根，致肾气虚惫而精神萎靡，又下元虚衰而易致上实下虚之证，燥烟火气入体必损耗津液而致各种精血液亏之症，此为烟客体质之共性。又因个人禀赋不同，脏腑虚羸差异，烟客所得之病症亦各有差别，治方用药亦所不同。

善用“独一味”，治疗显神功

一妇人怒吞鸦片忽发喘逆。片刻又呼吸顿停，气息全无，张锡纯认为此为怒激肝胆之火，上冲胃气之喘促，胸中无大气包举之，须臾不能呼吸，遂用桂枝尖三钱调其大气[5]31。张锡纯认为“桂枝主上气咳逆、结气、喉痹、吐吸（吸不归根即吐出），其能降逆气可知。其性温而条达，能降逆气，又能升大气可知”[5]31。此妇喘逆与气陷交替出现，故不能用张锡纯原有之升陷汤方，恐升逆气致喘病加重。因此，以桂枝代升麻、柴胡升提大气，同时又有平冲降逆、纳气归肾之功，甚符烟客下焦亏虚之证。另《本草备要》言桂枝“能利肺气，胁风属肝，桂能平肝”[6]，此案用桂枝实有平逆肝气之用，肝逆气平则喘无作矣。

一烟客下痢脓血。其人心中觉疼、恶心呕吐，脉无闭塞之象，惟弦数无力，左关稍实。张锡纯认为此为上焦虚热壅迫，下焦寒火交战，实系痢证之剧者。遂投以白芍六钱，竹茹、清半夏各三钱，甘草、生姜各二钱，一剂愈半，痢独不愈，遂单用鸭蛋子（鸦胆子）50粒，病若失[5]103。又一烟客痢疾案，溏泻带红，怔忡不能饮食，脉左右微弱，而尺脉尤甚。张锡纯认为此为下焦虚寒兼有痢证，故先予鸭蛋子40粒，泻愈其半，继用温补下焦之药送服鸭蛋子30粒收功[5]103-104。又一烟客妇人痢疾失治案，滞下血液腐败烂炙，脉洪数，张锡纯认为此纯是热象，故治以加减解毒生化丹合鸭蛋子60粒收功[5]105。《本草纲目拾遗》称鸦胆子“诸家本草未收”“治痢”[7]。张锡纯谓鸦胆子诸痢可用，以“治噤口痢、烟后痢尤多奇效。其善清血热，而性非寒凉，善化瘀滞，而力非开破，有祛邪之能，兼有补正之功”[5]103，适宜下元亏虚日久又患痢的烟客。

一烟客滑泻无度致阳脱，张锡纯治以既济汤，方含萸肉[5]23。又一烟客辛散误表致大汗阳脱案，张锡纯急予净萸肉四两，人参五钱救脱[8]35。素伤烟色者下虚甚，阴液亦亏甚，无论滑泻或辛散发汗，均易加重阴液耗损，正如张山雷[9]11所示，阴液虚衰者“易有阴虚阳越之变，小有感冒，误服泄散，肇祸最捷”。据两案可见，张锡纯[8]34喜用山萸肉救脱，认为山茱萸味酸入肝，敛正气不敛邪气，补肝虚亦利九窍，与其他收敛药大不同，况人身元气大脱，皆脱在肝，故其认为山茱萸为救脱良药。

一烟客阳虚伤寒服麻黄汤无汗。其脉甚微细，无紧象，故张锡纯于原方基础上加生黄芪五钱则得汗而愈[10]161。伤寒服麻黄汤无汗的原因：其一，平素液亏甚，虽有麻黄汤之阳，而体内无可蒸化之阴津，故必无汗。其二，其人液亏不甚，尚有津液可化，服汤无汗，可责之阳。患者服麻黄汤无致阳越，脉甚微细亦无阳浮之象，可猜测其津液尚存，服汤无汗更多为阳气不足所致，即感伤寒同时并兼气虚发热，故张锡纯仿甘温除热法于麻黄汤中加生黄芪以补阳气。张山雷认为“参、芪、归、术，合带麻黄并投，补而且发，又是一定规范”[9]70。

诸案同参，张锡纯对单味药的运用灵巧活泼，无论单用亦或兼方，效力颇大。

温疫毒邪兼虚证，清解疏风合凉润

一烟客少年得大头瘟。其头面连项肿，烦躁不能食，脉象有热，而重按无力。张锡纯认为其下元素虚，且大便不实，故治以玄参（一两）、花粉（五钱）、银花（五钱）、薄荷（钱半）、甘草（钱半），服后汗出病解[10]388。大头瘟为温疫毒邪侵袭三阳经络所致之疾病，烟客本正气不足，受邪深重故热毒循经上攻头面，则头面连项肿、烦躁不能食，里虚感邪则脉象虽有热而重按无力。为顾及烟客体质，张锡纯以玄参为君，认为玄参味甘、苦、咸，性微寒，既清热解毒散结，又滋阴兼补，花粉清火生津，银花、薄荷轻清疏风，少发温病之汗。全方未用一味大苦大寒之品而治愈大头天行之病。观孟英治烟客温病验案，即《王氏医案三编》卷三钱某患感案[3]384，方中虽用清心丸，但辅以大量滋液养阴之药。可见，治烟客温病，注重顾护其下元虚衰，具有治疗用药的同一性。

活用白虎加参汤，虚证腑实亦可疗

一烟客叟患风寒误药致阳明经证兼阳明腑实证。张锡纯治以白虎加人参以山药代粳米汤[5]246-247。又一周姓烟客叟温病案，其阳明腑热炽盛，脉象数而不实，投以白虎加人参汤，以生山药代粳米而愈[5]255。又一烟客温病案，热入阳明腑，舌苔黄浓，脉象洪长，又间日作寒热，张锡纯认为此温兼疟，遂投以白虎加人参以麦冬代知母、山药代粳米汤，亦少加柴胡而愈[5]273。又烟客王某患温病兼泄泻案，其人表里俱热，神昏谵语，小便短涩，大便臭秽灼热带有粘滞，舌苔边黄、中黑，甚干，其脉左右皆洪长，重诊欠实，至数略数，两呼吸间可九至。张锡纯认为此纯系温病之热，阳明与少阳合病，故以白虎加人参汤，以生山药代粳米，以生地代知母，而又加白芍以疗[10]393-394。又治一烟客阳明腑实证，其脉弱而火甚实，遂用调胃承气汤加野台参、生赭石、天门冬，便下而愈[8]184。白虎汤为仲景治阳明经证所用之药，若出现大烦渴不解则用白虎加人参汤，张锡纯于烟客阳明病均使用白虎加参汤或在承气汤方上加参，应是考虑到烟客津液大伤，下元亏虚，与经文伤津耗气病因病机相同。另外，张锡纯还善于化裁而用之，以山药代粳米，以生地或麦冬代知母。因其认为山药尚可固摄下焦元气并缓石膏、知母之凉性，而生地、麦冬凉润不似知母般性寒，适宜虚人所用。另外，其临证随症加减，因人制宜。如阳明兼疟，少加柴胡截疟；阳明兼痢疾，酌加芍药清肝热止泻痢等。值得注意的是，“大便得通而愈”“阳明腑热炽盛”“热入阳明之腑”，此均为阳明腑实已成，但张锡纯于此三案均未用通腑之承气汤方，而以白虎加人参汤治疗，可见其对于阳明腑实证自有看法，特别是对虚人阳明腑实证，多先以白虎汤或白虎加人参汤通便，得便病解，不得则追加通腑之药。由此可见，其用药谨慎，思虑周全。

危证险证需注重，疾病调护不可失

一烟客伤寒烦躁无汗误服桂枝汤变致阳明热证。其脉关前洪滑，两尺无力，张锡纯为开仙露汤（生石膏三两，捣细，玄参一两，连翘三钱，粳米五钱），并嘱徐饮之。然病家忽视徐饮嘱托，竟让顿饮而生变证，遂致滑泻数次，上焦烦躁热炙。其关前脉，大于前一倍，又数至七至。张锡纯急用人参一两，煎好兑童便，候冷顿饮之。又急用玄参、生地、知母各一两，煎汤一大碗，候用。自服参后，张锡纯屡诊其脉，过半点钟，脉象渐收敛，至数似又加数时，急将候用之药炖热，徐饮下，尽剂后周身微汗而愈[5]225-226。大青龙汤证误服桂枝汤则内热愈炽、烦躁愈甚。另脉关前洪滑，据《伤寒论》“阳明脉大”可知病已传里入阳明，开仙露汤为正治。此为张锡纯变化仲景白虎汤以治阳明经病兼治阳明腑病之药，方中以玄参甘寒易知母苦寒，去甘草，少加连翘，全方轻清以治阳明之热[5]224。后嘱徐饮之是为顾其下虚，防药之寒凉猛伤下焦元气而生变证[5]225。张锡纯注重用药调护细节，而在《伤寒论》中用药护理方法早有明示。如方后必附药物煎煮法，服桂枝汤后嘱啜热稀粥养正、温覆取汗，服药应中病即止、不效更服及药后禁忌，一切皆全，无有遗漏。可见疾病转归不仅与药物组方相关，与调护亦有密切联系。张锡纯善发经典旨意，又变通运用经典医方，实为大家良医。然而病家忽视徐饮嘱托，竟让顿饮而生变证，幸以大补元气的人参与防格药的童便齐用而能保存性命。至于预见疾病转归，张锡纯恐参便之力只够缓病之标，又备玄参、生地、知母煎汤以滋阴液助敛阳而治其本，此又与烟客下虚本元有关。

吸食鸦片常致“肾火愈炽”“精华渐尽”，故烟客所患疾患大都有下元虚衰之病机。张锡纯治疗烟客疾病时善于顾护其人正气，运用攻伐之药时不忘添加人参、山药等能扶正养阴之品，并擅长变通经典医方使配方组合更符合烟客体质需求。而且药味简单，用药精准，单味药的使用则能发挥巨大效力。