基于“肺藏魄，肝藏魂”理论探讨孤独症谱系障碍发病机理及选方思路*

杨蒋伟 郭亚雄 马艳芳 张 也

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 陕西中医药大学附属医院 陕西 咸阳 712000

孤独症谱系障碍（ASD）也称自闭症，是一类在儿童早期发病，以社交和/或交往障碍，兴趣狭窄与行为刻板为临床特征的疾病[1]，在我国的发病率为0.315%[2]。由于发病机制不明，尚无特效药物，而ASD个体特质和症状差异巨大，治疗越来越强调个体化干预方法[3]，中医药具有潜在优势。中医学认为，ASD可属“神志病”范畴，本文从“肺藏魄，肝藏魂”理论出发对ASD进行探讨，为临床应用中医药干预提供参考。

1“肺藏魄，肝藏魂”的生理心理内涵

1.1 肺藏魄主人体本能感觉和动作：《素问·六节脏象论》云：“肺者，气之本，魄之处也。”《灵枢·本神》谓：“肺藏气，气舍魄。”魄藏于肺，以肺之气为舍、为充、为养，与生俱来，为先天所得。“能动能作，痛痒由之而觉也”（《类经·脏象类》），“耳目心识、手足运动、啼呼为声，此则魄之灵也”（孔颖达注释《左传·昭公七年》）。可见，魄是人体不受内在意识支配的本能感觉和动作，如疼痛瘙痒、冷热感觉，听觉、视觉及新生儿吸乳啼哭，消化排泄，肢体动作等，是较为低级的精神活动，类似于非条件反射[4]。

1.2 肝藏魂不局限于伴随心神作出的思维意识活动：《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂。”“随神往来者谓之魂。”《素问·六节藏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也。”魂藏于肝，以阴血为充，为养，是伴随心神活动而出的思维意识活动。此外，魂还包括情绪思维、知识技能等精神活动，相当于条件反射[4]；主导个体知觉，能够识别面孔，区别声音，辨认方向等[5]；对事物表象进行分析，判断和推理，具有提取和输出认知信息的生理特性[6]。肝藏魂不仅与睡眠密切联系，还与肝主疏泄气机，调畅情志，肝主谋虑等生理功能密切相关。

2 肺不藏魄，肝不藏魂是ASD的重要病理基础

肺不藏魄，魄用失常，则感觉和动作能力减退；肝不藏魂，魂不守舍则思维意识下降、情感情绪失常、个体知觉及提取信息能力下降，可表现为ASD核心症状和外围症状。

2.1 肺不藏魄，魄用失常：可表现为感觉、听觉、嗅觉、味觉异常以及动作迟缓，失于协调等。卫气功能失常，对外界环境适应性减弱。卫气防御外邪、调节津液代谢和体温是魄用的体现，ASD患儿体弱多病，感觉异常，自汗盗汗，畏寒惧热等与此相关。宗气和魄门功能失常，影响生长发育，偏食厌食，长期便秘。宗气和魄门功能也是魄用的体现[7]，宗气不能濡养脏腑，魄门不能排便，这与ASD患儿发育迟缓，偏食厌食，长期便秘存在一定联系。

2.2 肝不藏魂，魂不守舍：①肝不生发，发育迟缓。肝主生发，有启迪诸脏生长化育之功。而ASD患儿肝不生发，可见情绪低落，精神萎靡，语迟行迟，沟通障碍，兴趣狭窄，思维迟钝等。②肝失疏泄，情志失调。ASD患儿肝失疏泄，气机郁滞，则情怀抑郁，表情冷漠；若气郁化火则急躁易怒，失眠，躁狂；若痰气互结，痰蒙清窍则言謇语涩，神情呆板，舌胖水滑等。有研究认为肝失疏泄是造成ASD患儿情志异常、内向孤独的原因[8]。③魂不达目，目无所视。唐容川说：“魂游于目而能视。”ASD患儿眼神暗淡，缺少对视，回避眼神等是魂不达目所致。④肝不藏血，魂失所涵，不寐多梦，行为异常。《血证论》：“肝病不寐者，肝藏魂……寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”研究提出ASD存在原发性“肝”的功能异常，睡眠异常、胃肠功能紊乱是其主要表现[9]。而肝不藏血，筋脉失养，魂无所涵养，可见一系列行为异常包括动作刻板僵硬重复，多动、摇头晃手、脚尖走路等。⑤肝无谋虑，魂之不为。《素问·灵兰秘典论》：“肝者将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑是魂用的体现，《朱子语类》言“人之能思虑计画者，魂之为也”“会思量肘度便是魂”。魂用失常，则思维迟钝或注意力难以集中。⑥罢极之因，魂无所居。“罢极”可释为形体疲劳（与筋相关）和神志疲劳（与魂有关）。ASD患儿魂用疲劳，则神疲乏力，精神萎靡，不寐多梦。

3 确立安魂定魄的治疗原则

《神农本草经》《名医别录》记载龙眼、茯苓、人参、朱砂、琥珀、紫石英等具有安魂定魄作用，现代临床常用龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母、磁石、生铁落等。而肺藏魄，魄以肺之气为充、为养；肝藏魂，魂以阴血为充、为养，那么从肺论治和从肝论治的安魂定魄方法或可用来治疗ASD。

3.1 调肺定魄：补益肺气养魄可用补肺汤加减，酌加龙骨、牡蛎、磁石等重镇定魄；滋养肺阴安魄可用沙参麦冬汤、百合地黄汤加减，酌加人参、茯苓、龙骨、牡蛎等定魄安魂；宣肺化痰定魄可用紫菀、干葛、桔梗、杏仁、苏子、麻黄、白芷、薄荷等（《续名医类案》《临证指南医案》）；另外，“精足则生魄”，辅助健脾益肾养魄可用调元散（八珍汤加山药、茯神、石菖蒲、黄芪）、补中益气汤、七味白术散、地黄丸类等。

3.2 调肝安魂：柔肝养血安魂可用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、甘草、知母、茯苓）、一贯煎、四物汤等；平肝安魂选用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、二加龙骨汤（龙骨、甘草、牡蛎、白薇、附子、芍药、大枣、生姜）、温胆汤等。唐容川即用二加龙骨汤治魂不入肝之不寐，用温胆汤治肝经有痰，扰其魂而不得寐者。

中医注重整体观，不可拘泥于某个方面选择药物，从肺/肝论治ASD，也是为临床选方提供一定思路，需要根据实际，灵活应用。由于ASD有儿童早期发病的特殊性，中医治疗还当注意以下几点：①ASD缺乏明确的实验室检查，躯体症状可由该病所致，也可由情绪刺激所致，需心身兼治。②ASD症状多样，病机复杂，可优先着眼于部分症状的改善，不必苛求面面俱到，以免方子过大，增加患儿家庭经济负担。③由于疗程较长，可加入甜叶菊等改善中药口味，剂型也可做成丸药等；另儿童用量需斟酌把握，宜由轻及重，不可盲目重用，尤其是有毒中药的使用，注意监测药物不良反应。④配合行为心理疗法，必要时辅助西药治疗。

4 案例介绍

患儿，男，5岁。2020年2月10日初诊：代诉：冷漠，交流障碍3年半。1岁半时发现小孩冷漠，缺少语言交流，常喜欢目视树叶，做其他则注意力难以集中，走路尚可，无法单腿站立，行走时双手不自主左右摆动，双手精细动作较困难，四肢肌力尚可。当地医院行脑部CT：双侧脑室增宽，枕角形态欠规则，周围白质异常信号，左侧颞部脑外间隙稍宽。曾前往北京某医院诊为孤独症，建议康复治疗至今。足月生产，因新生儿黄疸住院治疗，奶粉喂养。外祖母癫痫病史。平素易发脾气，缺少耐心，怕冷，易出汗，纳差，挑食，睡眠翻身多，易惊醒，大便干，舌胖大、苔腻，左脉弦，右脉细。诊断：孤独症（肝胆郁热，痰蒙心窍）；治以和解清热，重镇坠痰，处方：柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、桂枝、石菖蒲、炒麦芽各10g，煅牡蛎（先煎）20g，生晒参（另煎）、干姜各8g，大黄、桃仁、制附片（先煎）各6g，怀牛膝、桑寄生各15g，芒硝（后下）3g，生姜3片，大枣3枚。7剂，少量频服，2天1剂。3月2日二诊：代诉纳食、睡眠、汗出较前改善，大便偏干，神情冷漠，语言交流少，余大致同前。治疗同前。5月1日随访，患儿二诊服药后未再服药，性格较前活泼，余大致同前。

按：ASD患儿肝不生发，诸脏生长化育不足，则语迟行迟，沟通障碍，偏食厌食；肝气郁滞则神情冷漠；气郁化火则易发脾气；痰蒙清窍则言謇语涩，舌胖苔腻；卫气功能失常则易汗出、畏寒。又有大便干，睡眠易翻身，易惊醒，脉弦等症，故属肝胆郁热，痰蒙心窍，以柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热，平肝安魂，配合健脾益肾及化痰开窍之品，而卫气虚弱，营卫失和之汗症则用桂枝加附子汤[10]。