模拟教学法在疼痛科超声教学中的应用和探讨

郭玉娜，李小琳，窦 智， 刘京杰，唐元章，武百山*

(1.首都医科大学宣武医院 疼痛科，北京100053；2.北京中医药大学东直门医院通州院区，北京101121)

疼痛是一种常见的临床症状与疾病，常常被一部分患者和临床医生被认为是无关紧要的疾病或可以伴随其他疾病解除即消失的症状，但这些认识是不全面且不正确的。许多慢性疼痛不仅给患者带来身体与精神上的折磨，还会严重影响到患者的工作、生活，甚至还会摧毁患者生存的信心，导致患者自杀，增加社会不稳定因素。疼痛的临床干预越早，患者的预后越好，即使有些癌症患者顽固性的神经病理性疼痛，采纳综合干预也可以提高患者的生存质量。2007年7月16日卫生部227号文件决定我国二级以上医院成立临床科室“疼痛科”，这是我国疼痛医学发展的里程碑。该举措充分体现了我国政府部门对广大患者的人文关怀，标志着我国疼痛医学进入了新时代[1]。

疼痛学科是一门年轻的学科。迄今为止，我国的本科医学院校并未设立疼痛学科专业。疼痛学科涉及外科、内科、神经科、康复科以及肿瘤科等临床学科疾病，而且进修医生多来源于麻醉科、中医科、神经科等学科等，因此，疼痛学科的教学者针对进修医生以及住院医师诊疗思路及临床技术的培养，都需要进行不断地尝试与探索。首都医科大学宣武医院疼痛科(以下简称为“我科”)自建科以来，为疼痛学科踏上新台阶而不断努力，不仅开展安全有效的临床技术，而且把培养住院医师以及进修医生的教学任务作为一项重要的工作内容。近年来，我科不断开创出具有自己特色的教学方式，对于案列教学法[2]、以临床胜任力为导向的教学法[3]、双语PBL教学法[4]等教学价值进行了一系列的探讨与总结。

超声设备在疼痛科工作中的应用，不仅有效的提高了临床操作的精准性，而且减少了并发症的发生率，为疼痛科医生提供了新的诊疗方法。超声设备被誉为疼痛科医生的“第三只眼睛”，带领疼痛科医生进入安全可视化的时代，并且帮助医生揭开隐藏于病症背后的神秘面纱。然而，医学是一门需要反复以及规范实践的学科，传统的“手把手”超声教学方式使受训者因实践时间较短和操作次数较少的局限，可能在实践过程中存在教学效果不显著的问题。因此，传统的超声教学方式无法满足受训者提高操作技术的需求。我们根据以往的疼痛科教学教学模式的经验[3,4]，对疼痛的超声教学提出了许多改革方法，比如问题引导性教学模式、案例导向性教学模式、操作引导性教学模式等，这些教学模式应用于受训者的超声教学，不仅提高了受训者学习的主动性，同时还提高了受训者的实践技能水平。我们在临床教学中采取的超声教学模式，取得良好的教学效果。本文就模拟教学在疼痛科超声教学中的应用展开阐述。

1 超声模拟教学的含义

模拟教学的定义是指在导师的指导下，学员们模拟扮演某一角色或者在导师创设的一种背景中，把现实中的情景微缩到模拟课堂，并运用专用的教学工具进行模拟讲演的一种非系统模式的教学方式[5]。模拟教学法在超声教学中的应用可以理解为“超声模拟教学”，它是指教学者在合适的地点合理的时间，通过模型进行超声引导下的解剖或者实践操作规则的讲学。超声模拟教学可以较大程度地提高学员们学习的积极性，与此同时，学员们反复练习，可以最大程度缓解面临真实病人进行临床操作的紧张与压力。

2 超声模拟教学的分类

我科在教学者进行超声模拟教学过程中，采用了3种常用模型进行教学：①动物模型：动物模型是在临床教学中常用的工具[6]。在我科最常使用的为猪腿、猪肩模型。与其他教学中采用的商品处理化的动物模型不同，我科教学者鼓励学员们在市场进行采购，真实的猪肉，可以更好的帮助学员们感受针尖通过每一层脂肪或者肌肉的手感差异，而且，在超声引导下教学者还可以对学员们进行血管、神经、筋膜等组织结构的讲学。由于猪肉模型只是具备一小部分的解剖结构，而且无法做到反复多次使用，所以此方法往往用于超声学习的启蒙阶段。②蓝胶模型：商业化的蓝胶模型是具有仿真度较高、手感较好，而且可以反复使用特点的一种教学模型。应用蓝胶模型教学，学员们可以清楚观察到各项目标解剖结构，且超声回声干扰小，学员们可以遵循教学者的操作技巧，实时精准地完成穿刺，提高学员们的学习积极性与熟练临床操作技术的信心。③志愿者人体模型：主要是通过建立工作站(Workshop)的形式进行。Workshop超声模拟教学是通过一位教学者组织十位以内的学员，并对一位志愿者人体模型进行超声引导下进行目标解剖结构的学习。通过此形式，学员们可以更加清楚探头与目标解剖之间的关系。以胸椎旁神经阻滞为例，首先教学者通过探头对志愿者的胸椎旁进行扫描，通过这种动态的扫描可以帮助学员们真实掌握各项解剖结构之间的位置关系。胸椎旁间隙是由肋骨头部和颈部之间组成的一种楔形区域，其间包含肋间神经、脊神经后支、肋间血管以及脂肪组织等。该部位的解剖可以选用斜轴位切面扫描以及旁矢状位切面扫描。在斜轴位切面，横突的形状较为辨认，表现为半圆形高亮下方无回声的组织结构；然而如果进行旁矢状位切面扫描，则肋横突韧带呈高亮区。通过这两种形式的扫描，学员们清楚地掌握如何在不同角度扫描下辨识解剖定位。然后，教学者可以依次对每一位学员手腕拿探头、稳平面、扫描解剖等各个动作及时纠正，保证穿刺点正确与临床操作规范。该教学办法还促使小组成员内部相互监督学习，从而逐步掌握胸椎旁神经阻滞的知识理论与临床操作技巧。这一种教学方式培养了学员们的动手能力，从而鼓舞学员们进行实际临床操作中的信心。然而，该方法最大的缺点是无法进行实时超声引导下的穿刺，不过workshop超声模拟教学仍为广大学员们最为接受的一种教学方式。

除上述3种常用模型之外，我们有时还应用其他模型，如尸体模型和基于计算机的虚拟超声模拟器等进行超声模拟教学。由于尸体模型短缺、伦理学批准严格以及无法在超声下利用动静脉进行标识辨认，所以尸体模型应用方式较为少见。

我科还定期开展远程网络课程教学，教学者首先为学员们招募志愿者，通过动态扫描目标解剖结构，再加上PPT讲学来巩固学员们的基础理论知识。与此同时，教学者和学员们可以进行开放性讨论，学生对于基础知识与操作技能不理解的地方提出自己的疑问，教学者进行实时解答。面对复杂的解剖知识和不断进步的超声操作方法，我科应用这种远程超声模拟的教学方式，满足了学员们对于理论知识与实践操作相结合的视觉体验。

3 超声模拟教学的原则

在进行超声模拟教学过程中，对于教学方式主要采用以下原则：①自愿性原则：在workshop以及网络远程课程招募的志愿者一律采取自愿性原则，针对志愿者的自我接纳程度进行超声模拟教学。②引导性原则：由于学员们大多并非来自于疼痛科，因此对于目标解剖位置和探头放置没有最为客观的认识。教学者在授课之前需要做好知识提纲，使学员们在一定的解剖范围之内进行探头扫描。③互动性原则：教学者在授课过程中，需要做好教学者与学员们之间的互动、学员们和模型之间的互动，拒绝“填鸭式”旧模式教学。在授课过程中，教学者不仅要实时讲授探头下的基础知识，还要及时纠正学员们对于超声操作的错误手法。最终可以巩固学员们的基础知识，还可以帮助学员们提高超声探头下扫描以及穿刺路径的最安全有效的认知。

4 超声模拟教学的意义

超声引导下的技术操作不同于麻醉科，虽然疼痛科属于麻醉科分支，但是麻醉科在行神经阻滞有一部分的原因是为了阻断疼痛信号的传递、保证手术的顺利进行即可，即使效果不佳也可同病人与家属沟通后改为全麻。然而，疼痛科的一项主要的任务是帮助患者有效地减轻疼痛，同时还需要保障疼痛缓解时间从数几天到数月。因此，疼痛减轻的效果不仅依赖于不同药物的药效动力学与药代动力学，同时还依赖于疼痛科医生在进行临床操作过程中的精准性。不可否认，教学者们如何做好超声临床实践的培养学习是一项任重而道远的任务。

通过医学影像模拟教学的方法，教学者可以将医学理论知识与影像学图像进行同步演示[7]。在我们的超声疼痛教学中，学员们通过观察教学者的操作手法记忆超声下的图像。演示结束后，学员们可以应用超声进行临床模拟练习，教学者通过观察纠正每一位学员的问题。超声模拟教学方式不仅可以帮助学员如何规范扫查切面、利用超声下标志性解剖结构进行定位以提高对疼痛定位的精确诊断的能力，还可以帮助学员提高判断最佳进针角度以及计算进针长度的能力，有效的解决了传统教学模式中实践机会有限的问题。因此通过超声模拟教学模式，提高了学员们的学习操作技能的热情，学员们也在实践中更加得心应手、快速进入临床状态，最终真真正正帮助患者解决疼痛的问题。

5 超声模拟教学的教学体会

传统超声教学虽为“手把手”教学方式，由于临床工作压力大以及复杂的医患关系，患者的配合程度不佳，学员们并没有完全清楚看到超声探头下的“神秘世界”样子。但是，超声模拟教学可以帮助学员们揭开这一层“面纱”从而看到超声下的世界。超声模拟教学可以充分发挥学员们的积极性，提高学员们的超声操作技能，为其将来独立进行临床治疗打下了良好的基础。该教学模式需要教学者寻求各类模型，准备好课前知识纲领，并且还需要控制学员数量，争取可以保障每一位学员都可以掌握基础知识与临床技能。

总之，疼痛学科的超声模拟教学法可以显著提高学员对疼痛定位的精确诊断能力和临床操作技能，是一种可以取得良好效果的教学方法。