调平固肾升白方治疗肾移植术后白细胞减少症验案二则

宋 诞 邹庆玲 寿张飞

树兰（杭州）医院 浙江 杭州 310006

笔者在调整西医抗排异药物的基础上，结合中医辨证，自拟调平固肾升白方（黄芪、当归、太子参、白术、苍术、茯苓、附子、熟地、白芍、黄芩、知母、丹皮、黄精、龟版、甘草）治疗肾移植术后白细胞减少症，临床治疗取得满意效果，现举病案介绍如下。

1 病案

案1：陈某，男，50岁。2019年1月8日就诊。主诉：肾移植术后20余天，白细胞减少1天，患者20余天前行同种异体肾移植术，术后免疫抑制方案为泼尼松+骁悉+他克莫司（FK506）三联抗排异，1天前查血压135/67mmHg，白细胞（WBC）2.1×109/L，红细胞（Hb）81g/L，血肌酐（Scr）112μmol/L，FK506浓度6.2ng/ml，调整免疫抑制方案，暂停服用骁悉，吉粒芬100μg皮下注射1次，复查WBC6.0×109/L，3天后WBC降至2.5×109/L，诊见：感腰酸乏力，易汗出，轻度贫血貌，胃纳一般，大便每日1次，小便量正常，舌淡白、苔厚，脉弱无力。诊断：肾移植术后白细胞减少症，辨证：气血俱虚，痰湿内阻。治法：气血双补，化痰除湿。自拟调平固肾升白方：黄芪、太子参、熟地各30g，当归、炒苍术、防风、茯苓各10g，炒白芍、炒白术各15g，附子9g，炙甘草6g。7剂。2019年1月15日二诊：Hb上升至95g/L，腰酸乏力改善，面色光泽红润，夜间五心烦热，WBC维持在4.0×109/L～5.0×109/L，上方去附子、炒苍术，加黄芩10g，知母12g，丹皮9g，黄精、龟版各15g。7剂。2019年1月22日三诊：WBC5.0×109/L，五心烦热症状消失，上方继服5剂。随访3月，WBC无减少。

按：此例患者肾移植术后20余天，Scr已降至正常范围，调整免疫抑制方案及对症治疗后，WBC仍持续偏低，同时伴腰酸乏力，贫血貌，辨证气血俱虚，痰湿内蕴。治以气血双补，化痰除湿为主。方中黄芪、当归、太子参大补气血，白术、苍术、茯苓健脾燥湿，配合防风固表止汗，附子温补肾阳，温化痰湿，熟地、白芍滋养肝肾及制约附子毒性，黄芩、知母、丹皮清解抗排异药之毒热，黄精、龟版滋阴益肾，后复查WBC升高，诸症减轻，取得较好效果。

案2：盛某，女，53岁。2019年4月8日就诊。主诉：肾移植术后3月余，白细胞减少1天。患者3月余前行肾移植术，术后免疫抑制方案为泼尼松+米芙+他克莫司三联抗排异，1天前复查血压147/72mmHg，WBC 2.9×109/L，Hb 112g/L，Scr 97μmol/L，FK506浓度5.9ng/ml，迅速调整免疫抑制方案，暂停服用米芙，吉粒芬100μg皮下注射1次，复查WBC7.1×109/L，3天后WBC降至2.8×109/L，改用格拉诺赛特100μg皮下注射1次，3天后复查WBC 3.5×109/L，患者自觉乏力，午后下肢轻度浮肿，晨起自行消退，夜尿多，胃纳可，大便正常，舌淡白、苔白厚，脉迟沉。诊断：肾移植术后白细胞减少症，辨证：肾阳亏虚，水湿不化。治法：温补肾阳，化气行水。自拟调平固肾升白方加减：黄芪、熟地各30g，太子参、炒白芍、黄精、龟版各15g，炒白术、炒苍术、茯苓、黄芩各10g，附子、丹皮各9g，知母12g，甘草6g。7剂。2019年4月15日二诊：服用3剂后夜尿次数减少，下肢浮肿不明显，乏力症状也明显改善，WBC 4.0×109/L，守方继服，后复查WBC＞5.0×109/L。2019年4月22日三诊：诸症好转，唯大便不成形，每日次数增多，上方去黄芩、知母，加干姜5g。7剂后大便好转。1月后随访已停服中药，复查WBC稳定。

按：此例患者移植3月余，Scr稳定维持在100～150μmol/L，小便量无异常，夜尿多，下肢反复浮肿，发现WBC偏低，升白针对症治疗后，WBC仍呈下降趋势，辨证肾阳不足，水湿不化，治以温补肾阳，化气行水。方中附子温补肾阳，熟地、白芍滋养肝肾，黄芪、太子参温补气血，白术、苍术、茯苓燥湿健脾利水，黄芩、知母、丹皮清解抗排异药之毒热，黄精、龟版滋阴益肾固阳。根据大便情况调整清热药物，服药后诸症改善，WBC无明显降低。

2 体会

肾移植术后白细胞减少症可归属于中医学“虚劳”范畴[1]，病机复杂，其一久病气血耗伤，慢性肾病病情迁延，进展至尿毒症期可达数年以上，加之透析及等待移植期间，先天之本衰竭影响后天脾胃化生，无力化生气血。其二久病肾阳不足，气化不利，长期透析治疗，无尿，或水肿，或畏寒，或口渴，仅靠透析维持基本的出入平衡，全身无法有效得到肾阳蒸腾气化水液的濡养，移植术后且只有一个供肾植入体内，其功能发挥有限；其三久病阴虚燥热，加之阳损及阴，过度透析，可见全身干燥，或皮肤瘙痒，或潮热汗出，且移植术后长期服用热毒性较大的免疫抑制剂，虚火燥热逾越上浮；其四在肾移植术后免疫抑制的特殊状态下，气血不易充盈，而易不足；阳气不易旺，而易虚；阴分不易藏，而易耗；热不易降，而易升；寒不易祛，而易留，故治疗需兼顾调整各方面平衡，自拟调平固肾升白方加减，黄芪、当归、太子参补气血，白术、苍术、茯苓、甘草健脾益气；附子温阳；熟地、白芍、黄精、龟版滋阴；黄芩、知母、丹皮清热；全方补虚泻实，温阳清热同调，提高免疫力，促进骨髓增生进而治疗白细胞减少症。用药时还需注意温补不能太过，太过可能白细胞过度升高，则会排异，清泻不能太甚，否则正气不足，邪盛正衰，白细胞生成受抑制，因此调整并维持内环境的平衡，是取得良好疗效的关键。