黄素英运用桂枝茯苓丸加减治疗妇科病证经验*

上海市中医文献馆(上海,200020) 张 利 黄素英 朱 姝

桂枝茯苓丸是源自《金匮要略》的经典名方，一直在临床沿用。黄素英主任，是全国第六批老中医药专家学术经验继承班导师，海派中医蔡氏妇科流派第八代代表性传承人，师承海派中医蔡氏妇科流派第七代嫡系传人蔡小荪教授，从事医疗、教学、科研工作40余年，诊治妇科病证学验俱丰，对桂枝茯苓丸的临证应用亦有独到心得。笔者有幸师从黄素英主任，现将其运用桂枝茯苓丸加减治疗妇科病证的经验浅析如下。

文献梳理

桂枝茯苓丸，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第2条，曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍药、桃仁(去皮尖，熬)各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。”桂枝茯苓丸是经典名方，一直在临床沿用，笔者对古籍文献中该方在妇科的应用情况进行了梳理。

以“桂枝茯苓丸”为关键词搜索中华医典可检索到147条历代文献记载，条文内容主要包括引用《金匮要略》原文、《金匮要略》条文的注释和阐发、临床应用等几类。临证主要用于治疗妊娠癥瘕、胎死不下、催生、瘀血崩漏等。

一是桂枝茯苓丸治疗妊娠癥瘕。如《济阴纲目·胎漏下血妊娠经来》载：“桂枝茯苓丸 仲景云：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之。娄氏曰：凡胎动多当脐，今动在脐上，故知是癥也。”在古籍文献中，众多妇科专著都引用了该条目，应用治疗妊娠癥病此种引用较为多见。二是桂枝茯苓丸治疗胎死不下。如《妇人大全良方·妊娠误服毒药伤动胎气方第十》载：“(夺命丸)专治妇人小产，下血至多，子死腹中。……牡丹皮、白茯苓、桂心、桃仁(制)、赤芍药，上等分为末，以蜜丸如弹子大。每服一丸，细嚼淡醋汤送下。速进两丸，至胎腐烂腹中，危甚者立可取出。”《女科证治准绳·跌仆伤胎毒药伤胎》“夺命丸”条云：“此即仲景桂枝茯苓丸，但用淡醋汤嚼下不同耳。”三是桂枝茯苓丸用于催生。如《济阴纲目·难产催生方》载：“催生汤 候产母腹痛腰痛，见胞浆下方服。桃仁(炒，去皮)、赤芍药、牡丹皮、官桂、白茯苓(去皮)，各一钱。上锉，一剂水煎，热服。”四是桂枝茯苓丸用于瘀血崩漏。如《女科证治准绳·血崩》载：“〔消污血〕〔仲〕桂枝茯苓丸，治妇人有癥在脐上动，下血不止(方见胎动下血)。”

黄师认为用桂枝茯苓丸下癥安胎，虽属《内经》“有故无殒”之义，但是方中桂枝辛散走窜，通十二经，桃仁活血祛瘀，赤芍、丹皮凉血活血，有胎用祛瘀活血药值得商榷，且又有记载用于胎死不下、催生等，因此在临证中对妊娠癥痼一般不用此方，常将本方加减用于妇科瘀血崩漏、妇人腹痛、癥瘕等病证。

临证运用

1.瘀血崩漏(子宫内膜简单型增生过长)

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，是妇科的疑难病、常见病。临床上部分崩漏患者经诊断性刮宫，病理检查明确为子宫内膜简单型增生过长。围绝经期的崩漏患者，属于子宫内膜简单型增生过长崩漏的情况临床上比较多见。大多数子宫内膜增生是可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌[1]，因此应该积极加以治疗。

黄师认为此类崩漏属于瘀血崩漏的范畴，是由于肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调所致。经间期阴阳不能转化，阴长之时不断持续，子宫内膜增生过长，形成瘀血，瘀血内阻，血不循经，冲任不固，不能制约经血，经血非时而下而成崩漏。治疗以中医分期疗法为主。出血期化瘀消膜、止血调摄以治标，非出血期化瘀消坚，促进绝经以治本，基本方为化瘀消坚方。此方为桂枝茯苓丸加味，药物组成如下：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鳖甲10g，石见穿15g，鬼箭羽20g，寒水石10g，苦参6g等。

病案1：王某某，女，51岁。2018年5月14日初诊。主诉：月经淋漓未净1月余。病史：月经初潮13岁，周期30天，经期5天，量中，色红，无痛经。近2年来时有月经淋漓月余不净，曾行诊刮示：子宫内膜简单型增生过长。末次月经4月9日，月经已淋漓1月余。B超检查示子宫内膜22mm。舌红苔薄，舌下静脉瘀血，脉细滑数。中医诊断为崩漏，证属血瘀证。西医诊断为子宫内膜简单型增生过长。治拟化瘀消膜、止血调摄。处方：炒当归10g，白芍10g，生蒲黄30g，血竭3g，花蕊石15g，怀牛膝10g，乌药10g，陈皮6g，制香附10g，益母草30g，川断12g，杜仲12g，7剂。

二诊：2018年5月21日。药后瘀下较多，昨日出血已止。舌红苔薄，边有瘀点，脉细滑。拟化瘀消坚，处方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鳖甲10g，石见穿15g，鬼箭羽20g，寒水石10g，紫草30g，苦参6g，14剂。

药后末次月经6月7日，7日净，量多，有小血块。经净后复查B超示子宫内膜6mm。续予此法中药分期治疗半年，崩漏未再发生，复查B超子宫内膜厚度维持在正常范围，1年后随访已正常绝经。

2.瘀血腹痛(慢性盆腔炎)

慢性盆腔炎以下腹隐痛，带下量多，缠绵日久为特征，严重影响女性身心健康，可归属于中医妇人腹痛范畴。本病多为邪热余毒残留，与冲任气血相搏结，日久耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈。

黄师认为本病的治疗关键在于厘清湿、热、瘀的关系。急性盆腔炎多以湿热为主，治疗多以清利湿热、理气止痛为主。慢性盆腔炎病程日久，耗损正气，气血搏结日久成瘀，应重视血瘀，并宗“养正积自除”之意，治疗以扶正化瘀为主，兼顾清利湿热。基本方为慢盆清瘀方，此方为桂枝茯苓丸加减，药物组成如下：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，炒党参15g，黄芪30g，红藤15g，败酱草30g，鸭跖草15g，川楝子10g，延胡索12g等。

病案2：张某某，女，36岁。2018年10月16日初诊。主诉：小腹隐痛时作半年余。病史：既往月经尚规则，经期5天，周期25天，量中，色红，无痛经。半年前出现小腹隐痛时作，B超检查示盆腔积液18×13 mm。外院诊断为慢性盆腔炎。末次月经10月2日，5天净，经量中等。带下量中，色稍黄，无异味。目前小腹疼痛，疲劳乏力，面部色斑散发。纳可，寐安，二便调。舌红，苔薄，脉细弦。既往有子宫肌瘤、乳腺小叶增生史。中医诊断为妇人腹痛，证属正气不足，湿热瘀结。西医诊断为慢性盆腔炎。治拟扶正清瘀、清利湿热。处方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，败酱草30g，红藤15g，鸭跖草15g，川楝子10g，炒延胡索12g，炒党参 12g，生黄芪15g，橘叶12g，橘核12g，郁金10g，鱼腥草20g，黑大豆30g，赤小豆15g，车前子15g，车前草15g，14剂。

二诊：2018年11月11日。末次月经10月25日，量中，色红，有血块。小腹隐痛稍好转。舌质红，胖大，边有齿印，脉细数。拟从前法。处方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，败酱草30g，红藤15g，鸭跖草15g，川楝子10g，炒延胡索12g，炒党参 15g，生黄芪30g，炒白术10g，防风10g，红花10g，桃仁10g，三棱15g，莪术15g，丹参15g，14剂。

三诊：2018年12月23日。药后小腹隐痛消失，复查B超盆腔积液消失。舌红苔薄脉细。拟从前法。续予上方加减，巩固1月。3月后随访诉腹痛未作。

3.妇人癥瘕(子宫内膜异位症)

子宫内膜异位症的临床表现主要有痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经异常、盆腔包块等。黄师认为子宫内膜异位症的关键病机在于瘀血。异位内膜的周期性出血, 中医称之为离经之血，离经之血及脱落的异位子宫内膜不能排出体外或不能及时被吸收, 即为瘀血。瘀血是产生本病一系列临床症状和体征的关键。瘀血阻滞下焦, 导致气机不畅, “不通则痛”, 则发为痛经、慢性盆腔痛; 瘀阻胞宫、胞脉, 阻碍精卵结合, 则成不孕; 瘀血不去, 新血不得归经, 则发为月经不调, 出现月经过多、月经先期、经期延长等症; 瘀积日久, 结成包块, 则成癥瘕。

该病的治疗原则为化瘀消癥，分期论治。经期急则治标，对以痛经为主要症状的，用内异1方(炒当归、生地、白芍、川芎、香附、牛膝、没药、延胡索、生蒲黄、五灵脂等)加减治疗，此方以化瘀止痛为主；对以月经过多为主要症状的，用内异2方(当归、生地、白芍、香附、生蒲黄、花蕊石、血竭、三七粉等)加减，此方以化瘀止血为主。平时(非经期)以内异3方化瘀消癥为主，此方为桂枝茯苓丸加味，基本方药物组成如下：云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，炒党参 12g，生黄芪 30g，皂角刺30g，石见穿15g，炙鳖甲10g，水蛭6g。

病案3：龚某某，女，26岁，未婚。2018年12月9日初诊。主诉：继发性痛经2月，检查发现右卵巢囊肿。病史：月经初潮13岁，周期28天，经期4～5天，量中偏少，色红，无痛经。近2月出现痛经，痛出冷汗，恶心欲吐，腰酸，需卧床休息，VAS评分8分。经前3天即开始疼痛，月经第1天痛甚，至月经第3天缓解。末次月经11月20日，量中，色暗，有小血块。2018年12月3日B超检查示右卵巢囊肿27×25×29 mm(内膜样囊肿可能)。平时面部痤疮多发，畏寒肢冷，偶有胃痛，食后嗳气频作。纳寐可，二便调。舌质红，舌体胖大，边有齿印，苔薄，脉细弦。中医诊断为癥瘕、痛经，证属宿瘀内结，西医诊断为子宫内膜异位症。时近经期，痛经堪虞，先拟化瘀止痛。处方：炒当归10g，生地10g，白芍10g，川芎10g，制香附10g，怀牛膝10g，艾叶3g，炒延胡索12g，制没药6g，益母草15g，川断12g，杜仲12g，乌药10g，桂枝5g，全蝎3g，蔓荆子15g，生蒲黄10g，五灵脂10g，14剂。

二诊：2018年12月18日。时届经期，诉服药后至今腹痛未作，时有嗳气，脾气急躁，面瘰时发。上方尚有，嘱继续服。舌红苔薄，脉细，预拟化瘀消癥，嘱下次月经干净后开始服。处方：云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鳖甲10g，石见穿15g，水蛭6g，姜半夏6g，苏梗10g，当归10g，柴胡6g，白芍10g，川断12g，14剂。

三诊：2019年1月8日。末次月经12月22日，经行准期，经量较前稍增，色偏暗，此次痛经未作，面瘰仍发。舌红苔薄，边有齿印，脉细弦。拟从前法，守12月18日方加炒党参12g，生黄芪30g，蒲公英30g，白鲜皮15g，14剂。

如此平时予化瘀消癥法，经期予化瘀止痛法，中药分期治疗3个月，痛经已愈未复作，复查B超示右卵巢囊肿18×16×20 mm，较前缩小。

黄师在临床上除了将桂枝茯苓丸加减用于上述病证外，也常用桂枝茯苓丸加减治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿等癥瘕病证，其运用的关键在于紧扣血瘀病机，并结合病证特点进行辨证加减，体现了异病同治、治病求本的学术特色。黄师临证病证合参，结合临床经验深入分析挖掘关键病机，灵活加减运用经典名方的学术经验值得我们进一步深入学习和体悟。