简述海派中医严氏妇科发展沿革*

上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心(上海，20036) 徐 伟 何晓凤 吴昆仑

近年来，我国卫生综合改革不断向前推进，其中落实中央卫生改革“强基层”的战略部署成为改革中的重要一环。2018年12月，根据上海市中医药事业发展三年行动计划，上海市名中医胡国华教授领衔联合海上各中医妇科名家，开展了首届“海派中医妇科流派专科联盟社区人才项目”，得到了上海市各级医疗机构的积极响应。该项目旨在探索促进海派中医妇科流派丰富的优质医疗资源下沉，提升基层在中医妇科领域的临床能力，为基层培养中医妇科流派传承人才。

在上海众多妇科流派中，严氏妇科发展至今已近一个世纪，但留存至今的文档资料甚是有限。笔者参与此次妇科流派人才项目，并有幸成为严氏妇科流派传承的一员，现将严氏妇科的相关资料总结如下。

流派源头

严氏妇科(又称上海严氏中医)源起严二陵(1901—1981年)、严又陵(1914—1992年)兄弟二人。二人为江苏省吴县东山人。

严二陵1916年师从清末御医林衡甫先生学习中医，1921年起来沪行医。1923年上海温病流行，他汇集叶(天士)、薛(生白)、吴(又可)、王(士雄)之长，用“轻可去实”之法，拯救了许多重危患者，颇享盛名，因而与当时名医石筱山、顾筱岩并誉为“南市三鼎”。1956年，严二陵加入上海市公费医疗第五门诊部，任内科主任，1959年被选为上海市新成区人民代表，1960年又被选为上海市静安区政协委员，1962年任上海市中医妇科学会理事，1976年任岳阳医院中医内科顾问[1]。

严老出身于贫寒阶层，同情贫苦患者，给穷人看病非但不取诊费，而且赠钱配药，得到很多病者的称颂，被当时上海医务界赞誉为“医有完人严二陵”。严老平素治学严谨，他教诲生徒们说：“医不贵于能治愈病，而贵于能治愈难病。天下之事，我等能之，人亦能之，非难事也；天下之病我能愈之，人亦能愈之，非难病也；病之难者乃非一般医能治疗之，故想当医者应做一个非常之医，能疗一般常医所不能治疗之非常之病。”[1]

传承脉络

严又陵受其兄严二陵的影响立志学医。1928—1931年他就读于上海中医专门学校(上海中医药大学前身)，毕业后随其兄在上海开业。1950年起严又陵先后在上海第二医学院附属瑞金医院(原广慈医院)、上海第二医科大学校本部长期从事中医临床、教学工作。严二陵曾师承丁济万(丁甘仁长孙)先生，擅长中医妇科(月经不调、痛经、带下、不孕)和内科疾病的治疗，曾受上海市卫生局、童涵春国药号特聘为中医门诊专家，临床善用四物汤治疗各种妇科疾病。比较可惜的是，严氏二老当年的临床经验、临证医案的书面总结，现今只能看到一些零星记载。

吴昆仑(1954年—)，上海市基层名中医、浦东新区名中医，出生于中医世家，家学渊源。上世纪80年代曾师从严又陵学习深研中医妇科。吴氏经过多年的临床实践和积累，在妇人病诊疗上有很深的造诣，在其带领下的公利医院中医妇科成为上海浦东新区特色专科、上海市中医临床优势专科。吴师兼任上海市浦东新区中医药协会中医妇科专业委员会主任委员、上海市中西医结合学会妇产科专业委员会常务委员等职，在月经病、围绝经期综合征、盆腔炎等方面继承并充实发展了严氏妇科，著有《妇科病临证医案300例》《名中医谈月经病》等专著。

学术主张

严二陵先生治疗妇科疾病经验丰富，对经、产、胎、带诸病研究很深。他治疗崩漏虽用药平淡，但疗效极佳：一般属脾虚崩漏者用胶艾四物汤，血热崩漏者用荆芥四物汤，气虚者用补中益气汤合四物汤，血瘀崩漏用琥珀散加减，血不归经者用归脾汤，老年血崩用小建中汤，气虚血崩仿景岳右归饮加减。他治疗带下病属脾虚带下，一般用参苓白术散加减，肾亏阴虚用知柏地黄丸合大补阴丸，肝郁带下用丹栀逍遥散，湿毒带下用易黄汤，邪毒湿蕴用牛黄醒消散、红藤败毒散。严老认为，带下病不论寒热虚实均挟湿邪，所以用药时黏腻之品不宜使用[2]。

严又陵先生擅长运用四物汤治疗月经病，其在“四物汤在妇科月经病应用的一些体会”一文中有详细论述：可根据患者素质与病因症候具体情况灵活运用四物汤：四物汤原方组成，四味药是等量的，随后的临床应用一般川芎用量较其他三味稍少，乃因川芎辛温活血作用较大，对于阴虚内热体质弱者，医者往往审慎使用，甚或不用；川芎在四物汤中起很重要作用，由于当归虽具有甘温和血作用，但无川芎辛温活血之品，则地黄之滋养、芍药之酸敛无从发挥作用；“独阴不生，独阳不长”，阴阳与动静互相配合方能发挥协同作用，在临床上不用川芎，不如用者易奏效，但是应当根据患者体质在用量上把握增减。

在四物汤加减方面：如症候属热实者，熟地改用生地，白芍改用为赤芍；属寒属虚者用熟地黄、白芍药；血热者，可去川芎加丹皮、黄芩、侧柏、地榆；血瘀者，加红花、桃仁、五灵脂、蒲黄、刘寄奴、苏木；气滞者，去地黄加柴胡、延胡、金铃子、香附、乌药、木香、郁金、枳壳、砂仁等；痰湿者，去地黄加半夏、陈皮、茯苓、南星；气虚者，加党参、黄芪、白术、山药；虚寒者，加吴茱萸、艾叶、补骨脂、附子、肉桂、干姜；肝肾虚损者，加菟丝子、巴戟天、川断、杜仲、狗脊、金樱子；心脾虚弱者，加远志、枣仁、柏子仁、党参、黄芪、白术、五味子；需止血者，加阿胶、蒲黄炭、陈棕炭、地榆炭、仙鹤草、茜草根；需育阴凉血者，加龟板、鳖甲、丹皮、知母；需固涩者加龙骨、牡蛎、禹余粮、赤石脂、海螵蛸。

关于痛经，严又陵先生认为其病因病机主要有三：其一，痛经属瘀属实者，是由于经水欲下不得，积滞或瘀，胞宫出道狭窄通道不畅所致，所以得下瘀块后则痛即缓解；其二，月经期受寒冷邪侵或涉水淋雨，或愤怒抑郁而引起痛经，可以针对其致痛诱发原因对症施治；其三，痛经因发育不良、先天不足、胞宫小、通道窄所致，这类病员宜补益肾元为主。治疗上，严又陵认为都可用调经活血之四物汤为基础方，第一、第二种一般在临经前后服10剂即可，3个月为一疗程(共30剂)，第三种情况除了在临行经前服用调经药，平时也须进服培补肾元、调益冲任之品，以改变其不足之状，助长其发育。“气为血帅，血为气母”，于调经活血方中加一二味行气药如香附、木香、砂仁之属，甚为必要，可增补川芎之不足，同时可减轻地黄之腻、白芍之敛等流弊，体质属阴虚火旺者当酌情配合使用。

吴昆仑老师在继承发扬严氏二老经验的基础上，尤其注重顾护脾肾。他认为人体气血阴阳的生成与脾肾密切相关，益气健脾法与滋阴补肾法可使人体脏腑功能恢复正常运行[3]，常用方剂六君子汤、六味地黄丸。临证如见舌苔偏腻，吴师多会选用六君子汤，并常加藿香、佩兰、豆蔻加强化湿之效，他认为湿去脾健，则病去一半。六味地黄丸则运用更广，《傅青主女科》言“经水出诸肾”，通过“三补三泻”剂量的调整，或知柏、桂附的联合，以及二至丸、四妙丸、黄精、菟丝子、红藤、败酱草等的加减运用，则能更加灵活地运用在月经病、带下病、不孕症等的治疗中，且常获良效[4]。

吴昆仑老师通过多年的临床积累，在原发性痛经、围绝经期综合征、慢性盆腔炎等妇科疾病的治疗方面有丰富的经验。如常用知柏地黄丸加减治疗慢性盆腔炎、老年性阴道炎[5-6]，是因为吴师认为女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，而致肝肾阴虚，精亏血损，湿邪热毒趁虚而入发病；总结出验方“经痛宁方”治疗气滞血瘀型原发性痛经[7-8]；率领团队从中西医结合的角度研究“滋阴补肾方治疗围绝经期综合征”[9]，获浦东新区政府科技进步二等奖。

医案记载

1.不孕症(严二陵医案)

吴某某，女性，36岁。初诊：禀赋虚弱，14岁月经初潮，后每隔三月一转，名曰“季经”。婚后8年未孕。目前头昏目花，面色萎黄，神疲乏力，胸闷气不畅，腰腿酸软。此刻已两月经水未至，情绪不佳，眠差，脉细弦，舌淡苔白。证属肾虚肝郁，气血不足。法当补肾疏肝，益气养血。处方：当归9g，白术芍各9g，茯苓9g，丹皮4.5g，制香附6g，川芎4.5g，丹党参各12g，熟地12g，菟丝子12g，炒杜仲9g，鹿角霜12g，苏罗子9g。诊治10余次,服药83帖，月信且准期来潮，后二月而受孕。

按：该患者系先天禀赋不足，肾气未充，精血亏耗，肝气失于条达，影响肝之藏血和调节血流的功能，故冲任失养，证属肾虚肝郁型月经不调所致的不孕症。先师谨守病机，虚则补之，郁则疏之，调经种子并举，仿开郁种玉汤、毓麟珠加减主治，使月信恢复正常且受孕[10]。

2.带下病(严二陵医案)

患者张某，脾虚气弱，积湿困顿，流注于下，伤及任脉，影响带脉，以致带下绵绵，色白无臭味，面色萎黄，四肢不温，神疲乏力，小腹坠胀，便溏纳少，两足浮肿。舌质淡，脉缓软。宜宗益气健脾，化湿固带之法。处方：炒党参12g，清炙黄芪各12g，白术芍各9g，淮山药12g，白茯苓12g，清炙甘草各3g，陈皮4.5g，海螵蛸12g，玉桔梗4.5g，炒枳壳3g，炒荆芥4.5g，扁豆子花各9g。

按：本例属于脾虚，以参苓白术散加减为主。桔梗、枳壳、荆芥、陈皮理气升提；海螵蛸涩以固带；党参、黄芪、白术、淮山药益气健脾；扁豆子、扁豆花、茯苓、炙甘草和运化湿；白芍和营调肝作配伍；或用薏苡仁、芡实、威喜丸煎服亦有效果[11]。

3.崩漏(严二陵医案)

张某某，女，41岁。初诊：经漏半载，时多时少，色鲜或淡，腹中绵绵作痛，神倦肢寒，腰酸便溏。察脉细，舌淡、苔白。此系脾阳虚馁，不能化湿摄血，与血热经多者不同。法当温摄化湿。处方：熟地炭(砂仁1.5g同炒)、赤茯苓、白茯苓各12g，归身炭、血余炭、制半夏各6g，醋炒川芎炭2.4g，白芍(肉桂0.9g同炒)、炒阿胶珠、莲蓬炭各9g，陈艾炭、生白术各4.5g。服10剂而病除，再予人参健脾丸调养巩固。

按:崩为急症，漏为缓病。脾为统血之脏，喜温燥而恶湿，得阳始运。本案因脾虚失运，不能化湿，统摄无权，崩漏半载不止，故不宜再投凉血止血之剂，以免伤阳助湿。遂予温摄化湿，方选胶艾四物汤而获效[12]。

4.痛经(严又陵医案)

李某某，22岁，痛经多年，起自经来劳累淋雨，下体涉水受寒所致，每于经行少腹疼痛甚剧，腰腿酸楚，经来量少色淡或有血块，喜按得热较舒，苔白腻脉象沉而濡涩，寒湿客于胞宫，血行遇寒则瘀，气受寒阻则滞，气不帅血，血行不畅，治拟温经散寒，通调气血。处方：当归9g，川芎9g，肉桂3g，炒荆芥9g，赤白芍各4.5g，炮姜2.4g，吴茱萸4.5g，广木香4.5g，牛膝9g，炒玄胡12g，白术9g，艾叶9g，益母草15g，制乳没各4.5g。5剂。

二诊：腹痛止经量较多，腰腿酸亦瘥，原方继服5帖。

三诊：经来下腹剧痛已除，隐痛仍有喜热按，经色红而量较前为多，但质仍稀薄，脉沉濡，苔薄白舌微胖，仍以前法调经活血、温脾肾祛寒湿。处方：当归9g，川芎9g，制熟地9g，炒荆芥9g，赤白芍各6g，潞党参9g，吴茱萸4.5g，桂枝9g，制香附9g，白术9g，艾叶9g，益母草15g。

按：患者年轻女性，淋雨涉水，感受寒邪，寒性凝滞收引，阻损阳气。阳气受阻，血行不畅，则腹痛，有血块；阳气受损，不荣血脉，则经色淡，喜热。方中四物汤去地黄，以防阻遏阳气；加温经散寒、行气活血之众药，效佳。

5.经断前后诸证(吴昆仑医案)

王某某，45岁，已婚。初诊：2013年1月4日。卵巢癌术后2月余，潮热、盗汗时作。患者术后至今已化疗3次，伴头晕、纳差、口干、耳鸣、腰酸下坠感、睡眠欠佳。大便软溏，小便正常。西医妇科诊断为“继发性围绝经期综合征”。舌质红，苔薄白，脉细无力。证属脾肾亏虚型，拟补肾健脾。处方：太子参15g，生白术15g，茯苓15g，炙甘草9g，陈皮12g，制半夏9g，生地12g，山萸肉9g，怀山药20g，泽泻12g，丹皮9g，制附片9g，虎杖15g，糯稻根15g，瘪桃干15g，14剂。

二诊：2013年1月25日。药后盗汗、耳鸣症状有所改善，目前第4次化疗已经结束，自述睡眠欠佳。纳可，大便正常，舌质淡红苔薄，脉细。1月4日方去瘪桃干、虎杖，加合欢皮15g，夜交藤30g，14剂。

随访：守上方对症加减调理3月，脾胃之气渐复，气血生化有源，脾气健，肾气充，精神状态好转，苔脉平和。3月后回访，化疗疗程已结束，纳寐俱安。

按：此为脾肾亏虚所致断经前后诸证。患者因卵巢切除及化疗，导致脾肾亏虚；脾气亏虚故见纳差、便溏；肾阴不足、阴不敛阳、虚火内扰，故见潮热；气阴两虚，不能收敛固涩汗液，故盗汗时作；肾阴亏虚，水火不济，心火上炎，致睡眠欠佳；肾开窍于耳，由于肾精耗脱、脑髓空虚导致耳鸣；舌质红、脉细为肾阴不足之象。方用六君子汤和六味地黄汤加减。六君子汤有健脾益气、理气燥湿功效；六味地黄汤滋补肾阴，以“三补”配“三泻”，寓泻与补，并加制附子，以达阳中求阴之效[4]。

以上是对严氏妇科流派的资料整理及医案择录。虽资料有限，但从现存临床验案的字里行间透出了严氏妇科临诊经验，能留下来的都是精髓，值得我辈学习揣摩。也希望能以此为契机，我辈能继承好、发展好严氏妇科的宝贵临证经验，充实海派妇科经验，更好地造福女性同胞。