仲景痰郁论治初探

上海中医药大学(上海，201203) 梁未末 叶 进

自刘河间从“阳气怫郁”论病，至朱丹溪立“气、血、痰、热、食、湿”“六郁”之说，提出“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，从而创“怫郁致病”理论。从“怫郁”的角度探讨疾病的发生发展,为疾病的诊治开拓了新的途径。

郁，古作“鬱”，原为树木丛生,草木茂密之意，后引申为郁积、阻滞。中医学中关于“郁”最早见于《素问·六元正纪大论》中对木、火、土、金、水五郁的阐述。东汉张仲景《伤寒论·辨脉法第一》已提出“怫郁”指郁遏、不舒畅之意，是因邪气中人，三焦气机不畅所致。至金元时期朱丹溪提出六郁学说，从气机郁滞的病机出发，讨论多种郁证理法方药，形成了“怫郁”治病论。从古至今，人们常将“郁”局限于情志相关疾病，然而“怫郁”不单纯局限在情志方面。明代医家赵养葵曾对此作过解释道:“郁者,抑而不通之义。……为因五气所乘而致郁,不必作忧郁解。”因而“怫郁”是泛指外感六淫、内伤七情所引起的脏腑机能不和，导致气、血、痰、火、食、湿等淤塞、郁滞，气机不得发越的病症。正如华岫云在《临证指南医案》按中所说:“邪不解散即谓之郁。”[1]

郁之成因甚多，痰为重要因素之一。痰有广义狭义之分：狭义之痰为有形之痰，广义之痰指随气流行、遍涉周身、凝聚留伏于各脏腑组织器官中的病理产物，其性变化多端，易产生各种病变。《杂病广要》云：“人之气道贵于顺, 顺则津液流通, 决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞，停饮聚于隔上，结而成痰。”故而一切内外因素引起的气血失和、脏腑功能失调、三焦气化不利，都是湿聚痰生之本[2]。“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不至。”如气道不顺致津液运行不畅,输布失常，水液凝结而成痰。痰凝不化，停留于血脉、经络、脏腑之间，郁久则阻碍气血津液运化而生诸病。气滞痰凝，相因致郁，并可兼见血、火、食、湿之郁结。故六郁之中以痰郁所涉病种最为广泛，证候亦颇为复杂。

痰郁理论的形成虽始见于《丹溪心法》，然而治疗痰郁之方早散见于《伤寒杂病论》中，得到普遍认识的当属涌吐痰邪、宣畅气机之方“瓜蒂散”。实则在《伤寒杂病论》全书中亦有一些方证，虽未明言痰郁之病，但确与痰郁密切相关。

枳实薤白桂枝汤方证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第5条云:“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“痞”指气隔不通。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》云：“心中，即心下也。”心中痞，乃指胃脘部满闷不舒，有痞塞不通而痛的感觉。此处的心中痞，是在胸痹基础上又出现胃脘痞塞不通之感，其病因病机或与“气结在胸”有关[3]。

胸阳痹塞，痰浊阴邪居于阳位，邪气由胸至心，留结成痞。痞有虚实之别，此处的痞不仅结于心下，还由胁下逆气向上冲撞心胸，为实证。造成实痞的原因就是痰阻致郁，邪气即“留气”聚结而成。

《伤寒论》第166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散，诸亡血家不可与之。”此处“寒”作“痰”解，指出胸有痞硬即为胸中有痰。虞抟《医学正传·郁证》云：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”指出从气郁到痰滞是一个递进的过程，又常并见，相互影响，关系密切，在一定程度上两者具有共同的病机基础。

后世有人认为，既然《金匮要略》所言之痰实为“饮”，那么《金匮要略》中瓜蒌薤白三方并非专为治胸痹之“痰”而设，而是重在通阳宣痹[4]。枳实薤白桂枝汤方在瓜蒌薤白汤的基础上应用了大量行气药，如破气消积、化痰除痞的枳实，行气消积的厚朴和通阳化气、平冲降逆的桂枝，因其病机要点着重于“痞”字。“痞”有二义，一为痞满，二为积聚之类，皆因气机升降失常所致，治当以枢转气机之升降为主。另瓜蒌清热化痰、宽胸散结，为仲景治胸痹痛引心背、结胸满痛常用之药，薤白理气宽胸、通阳散结，二药并用可化痰散瘀。由此，所谓通阳宣痹或可理解为行气以解痰浊之郁，温通以散寒痰之痹。同篇第6条云:“胸痹,胸中气塞,短气,……橘枳姜汤主之。”此是胸痹轻证,突出“气塞”,亦是气滞痰阻,痰气郁结之证。另，原文中所提“人参汤”，则主要用于胸中阳微，中焦虚寒之证，而非气滞痰郁之胸痹。

小陷胸汤方证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤方证中的“心下”一指胃，《伤寒来苏集》云：“心下者，胃口也。” “正在心下未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。……小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。”二指胸膈，《注解伤寒论》云：“与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。”言指小陷胸汤的主治病位在胸中。从病机上看，无论大小结胸证，均由邪热内陷, 热毒与痰涎水饮互结, 以致气机不畅而致痞闷疼痛。大结胸证病及心腹，按之痛甚，为燥实水液内结；小结胸证病只在心下，痛不甚，为水与热结，凝滞成痰，留于膈上。无论小陷胸汤方证病位在胃脘还是胸胁，痰热互结，气郁不通，升降失常均为其主要病机。方中半夏辛温降逆, 瓜蒌清热化痰散结，黄连苦寒祛火, 三药合用，辛开苦降, 可开气郁之痞, 消痰热之结[5]。因其病位或在胸胁或在胃脘，故凡上中二焦痰热互结、气郁不通之证均可以小陷胸汤加减治之。

半夏厚朴汤方证

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条云:“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”仲景对该病症状的描述极为简单，仅“咽中如有炙脔”六字。首先可明确表明其病位在咽喉。咽喉是经脉循行交会之处,在十二经脉中,除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外,其余经脉均直接通达。咽为胃系之所属，与胃相通，是水谷之通道，脾胃疾病多反映于咽喉。喉为肺系，乃呼吸的门户和发音器官。肺主声，声出于肺而根于肾。故咽喉为脾胃、肺肾气机升降之关隘，同时亦为少阳三焦气机、水火升降枢机之要冲[6]。“炙脔”字面之意为烤肉，即“炙肉”。“炙肉”二字并非第一次出现在《金匮要略》中，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中就曾提到“炙肉”。“病者苦水，……反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？”师曰：“……始时当微，年盛不觉,……肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。”《千金要方》亦云：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。半夏厚朴汤方。”故“咽中如有炙脔”实际上可看作为“胸中痛，气上冲胸”“胸满，心下坚”时出现的咽部不适症状。仲景所言“心下”即指中焦脾胃，故其病机实为“胃气上犯中上二焦，气郁而致痰凝。”

后人常将半夏厚朴汤方证与梅核气联系在一起。“梅核气”病名始见于明代孙一奎的《赤水玄珠》，曰：“梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。”二者症状虽有相似，但病机不尽相同。“梅核气”的形成与情志因素最为相关。治疗情志疾病最常用疏肝解郁之法，此虽是治疗郁证的大法之一，然半夏厚朴汤全方并未见有疏肝解郁的药物，而以化痰行气、降逆和中药组方。由此可见，半夏厚朴汤方证之痰郁并非全因七情所伤，而是脾胃肺肾气机升降失常所致。只要出现因气机失于枢转之功而导致的痰郁之证，即使未出现类似“梅核气”的症状，也可用半夏厚朴汤方治之。故后世不仅将此方用于治疗慢性咽炎、癔病、胃食管反流，还应用于治疗乙肝[7]、心血管疾病、更年期综合征[8]等诸多疾病中。

半夏散方证

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第313条曰:“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”半夏散方证属少阴病证，少阴病证是指伤寒六经病变的后期阶段出现心肾亏虚之证，似与痰郁无任何相关。《伤寒论》全书提及咽痛证条文共6条，均出现在“少阴病脉证并治”篇中，这与咽喉部位的经脉循行有密切关系。足太阴脾经、足少阴肾经、手少阴心经和足厥阴肝经均循行经过咽喉部。《伤寒论纲目》曰:“或云六经皆不言咽痛，唯少阴有咽痛伤，何也？夫少阴咽疮乃经络所系,盖少阴脉循咽喉,系舌本,故有咽伤咽痛之患。”故咽痛归于少阴病证与其解剖部位有密切关系。再看少阴病脉证，少阴寒化证症见但欲寐、无热恶寒、身蜷、呕吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等症；少阴热化证症见心中烦、不得卧、下利、咳而呕等症；其变证亦可见口干咽燥、自利清水或腹胀不大便或便血等症。呕吐、下利、心烦、腹胀不大便等症均提示腑气不通，而四肢厥逆或伴水肿是阳气被郁不达四末之故。《素问·阴阳离合论》曰:“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。”[9]少阴为枢，为调节阴阳、水火平衡的重要枢纽，枢机不利、阳气怫郁是少阴病的基本病机之一。少阴之经循于咽喉,若少阴枢机失常，寒邪客于少阴，阳气郁而不宣，使阴阳之气不相交续，津液聚而为痰饮之邪，痰邪怫逆，痹阻经脉则病咽痛。

从组方用药上看，半夏散方药三味，半夏辛温，化痰散郁结，桂枝辛甘温，力善宣通，能下气散逆，甘草甘平可通经脉、利血气，和中缓急止痛。全方甘辛合用，能散咽喉寒痰怫郁，阳郁得伸，少阴经气调和，则咽痛自解[10]。

郁证的病机含有气机郁滞与阳气不伸的特点[11]，痰郁即是指所有痰气相因而致的郁滞不通之证。从上述四方证看，痞满、咽部的梗塞感和疼痛是痰郁证较为常见的症状，均因痰气交阻，痞塞不通所致。因而在治疗上以枢转气机升降，除痰开郁为总则，气机郁滞得开，便可郁散痰消[12]。组方用药上，四方证中频现半夏、瓜蒌、桂枝三味，其中半夏辛温，善治痰逆，可燥湿化痰、消痞散结，瓜蒌甘寒微苦，既以润降痰，又宽胸散结，二药为除痰开郁之要药，《丹溪心法·痰篇》黄瓜萎丸即瓜蒌半夏同用以除痰消积。桂枝甘温辛散，可温通经脉、助阳化气、平冲降气，主温通开郁，半夏厚朴汤中辛温之紫苏功效亦与之相似。另有厚朴温中行气，薤白通阳散结，行气导滞。诸方辛温相合、痰气并治，是仲景“病痰饮者，当以温药和之”理论的体现，同时又与后世提出“善治痰者，不治痰而治气”“治痰先治气，气顺痰自利”“病多参郁，调气为要”[13]不谋而合。可见张仲景虽未明确提出痰郁病名,但《伤寒杂病论》所论疾病及方药的应用已涉及痰郁病变的机理与论治，为后世痰郁理论的形成奠定了基础。