胎盘绒毛膜血管瘤14 例临床分析

孙美玉 姜伟 王冬颖

胎盘绒毛膜血管瘤起源于原始绒毛间充质,是胎盘原发性非滋养叶细胞肿瘤中最常见的良性肿瘤。当绒毛膜血管瘤病情发展到后期,可导致多种并发症发生,不同程度影响新生儿愈后。本文就本院2017 年3 月～2019 年5 月14 例诊断为胎盘绒毛膜血管瘤的患者临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月～2019 年5 月在沈阳市妇婴医院分娩的产妇29324 例,其中14 例为胎盘绒毛膜血管瘤患者,12 例为初产妇,2 例为经产妇；13 例患者为单胎,1 例患者为双胎；年龄24～39 岁,孕周26～41+6周,孕妇合并妊娠期糖尿病3 例,妊娠期高血压2 例,羊水过多3 例,其中1 例胎儿孕26 周死胎、胎儿水肿、羊水过多；1 例双胎患者合并羊水过多、重度子痫前期；1 例单胎患者合并羊水过多、胎儿生长受限。

1.2 诊断方法 超声诊断：14 例患者均为单发肿瘤,1 例患者未定期产检,孕26 周初次来本院彩超提示死胎、胎儿水肿、羊水过多、肿瘤直径约4 cm,肿瘤位于胎盘内正中,CDF1 可见明显信号；其余13 例患者均于本院定期产检,孕22～26 周彩超发现胎盘绒毛膜血管瘤,1 例双胎患者孕期每2 周复查彩超,孕34 周彩超提示羊水过多、胎盘绒毛膜血管瘤直径约7 cm,位于胎盘边缘,CDF1：可见血流信号；1 例患者37 周前每3～4 周复查彩超,孕38 周彩超提示羊水过多、胎盘绒毛膜血管瘤直径约6 cm,位于胎盘边缘,CDF1：可见血流信号；其余11 例患者每3～4 周复查彩超,肿瘤直径均＜4 cm,血管瘤位于胎盘内正中、母体面及胎儿面分别为6、2、3 例,见少量或无明显血流信号。本研究中胎盘绒毛膜血管瘤超声显示为圆形或类圆形,中低回声,回声均匀,边界清晰,形态规则。产后均经胎盘病理确诊,其中孕26 周死胎患者胎盘见血管瘤与脐带根部有交通支。

1.3 观察指标 观察所有患者分娩方式及新生儿结局。

2 结果

1 例患者入院时胎儿已死亡,行药物引产；1 例双胎、羊水过多、重度子痫前期患者孕34 周行剖宫产术；1 例单胎、羊水过多患者孕38 周超声提示胎儿生长受限,胎膜早破后行剖宫产术；其余11 例患者均孕足月分娩,其中9 例阴道分娩,2 例患者其他产科指征行剖宫产,活产儿新生儿评分均为10 分,追踪至产后2 周均愈后良好。

3 讨论

电镜和免疫组化证实胎盘绒毛膜血管瘤为血管源性的良性肿瘤,各研究中发病率不同,2014 年Fun M等［1］研究中其发病率为1%,2018 年郭雪冬等［2］报道其占分娩量的0.036%,本组病例中病例数占分娩总量的0.0477%。各研究中血管瘤发病率不同,考虑与胎盘病理送检率有关,本院产后及术后胎盘病理常规送检仍然不多,小的血管瘤存在漏诊可能。目前研究认为,胎盘绒毛膜血管瘤是由于绒毛膜血管生成紊乱所致,是绒毛内小的毛细血管过度增生性病变,但其发病机制尚未明确。近年来越来越多的实验室从分子和基因水平探讨胎盘绒毛膜血管瘤的发生机制。2003 年Guschmann M 等［3］研究中发现促血管生成素1 和促血管生成素2 高表达；Noack F 等［4］研究推测可能与血液中绒毛膜促性腺激素、肿瘤血管内皮生长因子、中性内肽酶、CD10、CD117、CD31、CD34、CD8 等有关,2007 年MIliara D 等［5］通过染色体基因组杂交发现2p13、7p21.1 缺失；2007 年,李旭苗等［6］的免疫组化发现血管腔衬覆的瘤细胞及未形成明确管腔呈实性生长的瘤细胞CD34 均弥漫阳性；2018 年刘旭刚等［7］研究免疫表型发现血管内皮细胞CD31、CD34、F1-1 阳性。

3.1 诊断及监测 目前临床研究中认为彩色多普勒超声是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤的主要方法［8］,可用于评估血管瘤的大小、位置、血流情况及鉴别诊断,并用于肿瘤进展的监测,有学者建议必要时磁共振有一定诊断价值。监测指标除肿瘤大小变化外,同时重点关注羊水量、胎儿发育情况是否有水肿及畸形等异常及胎儿血循环情况,必要时监测胎儿心胸比例及大脑中动脉血流,而部分血管瘤产前体积小、血流少,超声无法识别,需要产后病理方能确诊。本实验中病例均为产前经超声诊断,产后经病理结果证实。

3.2 临床意义 大多数胎盘绒毛膜血管瘤体积小,无特殊临床意义,但如瘤体较大、位置接近脐带根部且与脐带之间血流交换丰富,出现各种并发症可影响母儿愈后：早产、羊水过多、胎儿宫内发育迟缓、胎儿水肿、胎儿乏氧、窘迫、胎死宫内等。目前研究认为新生儿愈后与瘤体的大小、位置、血管化程度等相关［2,9-11］。有研究认为胎盘绒毛膜血管瘤并发症与肿瘤血流多少密切相关,瘤体的血管化程度是判断母儿并发症的独立因素。有研究认为血管瘤体积＞4 cm 时,母儿结局较差［12,13］。虽然血管瘤是良性肿瘤,但随血管瘤增大,可改变胎盘血流,破坏胎儿正常血液供应,血气交换有效面积减少,导致胎儿生长受限；较大的瘤体在胎盘内形成1 个生物学死腔,生理无效区增大,可造成胎儿慢性缺氧,瘤体内血管床造成胎儿体循环中动静脉分流,当胎儿对血流动力学失代偿时,超限血液循环可导致胎儿心脏肥大、心衰、水肿、贫血等［14］。也有报道血管瘤破裂导致胎儿状况急剧恶化、最终胎儿死亡。血流丰富、与脐带根部有交通支或合并产科并发症患者易发生不良妊娠结局［2］。本研究中1 例不良妊娠结局患者病理提示血管瘤接近胎盘中央,与脐带根部有交通支,孕26 周并发胎儿水肿、羊水过多、死胎,引产后病理发现引产儿心脏肥大,考虑孕期胎儿已发生心脏肥大、心力衰竭及贫血；1 例双胎患者,孕34 周彩超提示羊水过多、胎盘绒毛膜血管瘤直径约7 cm,位于胎盘边缘,CDF1：可见血流信号,该患者瘤体较大,妊娠末期并发羊水过多,但超声提示瘤体血流并不丰富,未见与脐带根部交通支,孕期定期复查彩超瘤体逐渐增大,孕34 周孕妇并发重度子痫前期而终止妊娠,未进展至胎儿严重并发症；1 例患者孕38 周彩超提示胎盘绒毛膜血管瘤直径约6 cm,位于胎盘边缘,CDF1：可见血流信号,患者妊娠末期彩超提示羊水过多,并发胎儿生长受限；其余11 例患者无严重母儿并发症。本研究中患者临床症状、母儿并发症及新生儿预后与目前研究相符。

3.3 治疗 对于胎盘绒毛膜血管瘤的治疗,目前临床大多为针对并发症的治疗,羊水过多患者行羊水引流,当出现胎儿贫血的心衰时,国外有报道行宫内脐静脉输血,但预后并不理想。2007 年Bermudez C等［15］研究中对1 例孕24 周单胎妊娠患者(瘤体大小5.3×4.8×6.1 cm,伴有羊水过多、头皮水肿、腹水、三尖瓣反流等血流改变)行宫内输血,2 周后不明原因胎死宫内。针对病因治疗并未较好方法,目前国内外有报道提出激光消融、微线圈栓塞、无水乙醇注射等,2009 年李玮璟等［16］选择接近瘤体中心的静脉注射无水乙醇,追踪结果表明,羊水量恢复正常,胎儿贫血和心衰缓解,胎儿生长受限效果良好。但本病发生率低,报道的病例均为个例,以上治疗均为有创手术,对胎儿近远期影响无法准确评估,不能作为标准治疗方案。目前本院对胎盘绒毛膜血管瘤的治疗主要为针对并发症的处理,如出现羊水过多可行羊膜腔穿刺放羊水减压,尽量改善母体症状,延长孕周,根据患者具体情况决定终止妊娠时机及分娩方式。如母体压迫症状严重、胎儿明显发育异常,经积极治疗无效,即使胎儿＜37 周,经家属同意也应积极终止妊娠；如无严重并发症,治疗效果好,患者可期待至妊娠足月；如瘤体较小无严重并发症,可待孕足月后自然分娩；瘤体大、合并羊水过多等并发症时胎儿对缺氧耐受性差,可适当放宽剖宫产手术指征。本研究中,除1 例患者未定期产检,来院时胎儿已错过治疗时间,胎儿已死亡,其余13 例患者于本院定期产检,定期复查彩超,监测胎儿宫内情况,1 例患者妊娠34 周终止妊娠,12 例患者妊娠37 周后终止妊娠,均预后良好。

终上所述,胎盘绒毛膜血管瘤虽然发病率低,但随其病情进展可严重危及胎儿预后,孕期可通过彩超诊断并监测胎盘绒毛膜血管瘤,孕期早期发现,定期产检,尽早宫内及时治疗,适时终止妊娠,改善新生儿预后,有效降低围产儿死亡率。