腹腔镜与经腹子宫肌瘤剔除术的临床对照分析

徐月红

子宫肌瘤又名子宫纤维瘤,作为一种妇科生殖器官肿瘤,属于良性肿瘤,主要是因子宫平滑肌细胞增生所致。目前,临床医师主要采取手术治疗,传统以经腹子宫肌瘤剔除术为主,可彻底、有效剔除肿瘤组织,但弊端也比较明显,比如机体创伤大、并发症多、恢复迟缓等。近几年来,伴随微创技术高速发展和腹腔镜在临床上的推广,腹腔镜子宫肌瘤剔除术逐渐成为子宫肌瘤的首选术式,其创伤轻微,可克服经腹子宫肌瘤剔除术并发症多、康复迟缓等缺陷。但有研究认为［1］,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的操作难度较高,且患者肿瘤体积过大时,往往无法达成肿瘤清除目标,部分患者需要进行二次手术,对患者身心健康的影响较大。因此,腹腔镜子宫肌瘤剔除术能否取代经腹子宫肌瘤剔除术,尚未可知,而作者为解决这一问题,现开展前瞻性分组对照试验,对分别应用腹腔镜子宫肌瘤剔除术、经腹子宫肌瘤剔除术的两组子宫肌瘤患者手术疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2018 年1 月～2020 年1 月收治的150 例子宫肌瘤患者作为研究对象。纳入标准：①主诉月经增多,有阴道不规则出血症状,存在下腹肿块等症状,结合宫腔镜检查或者超声检查确诊为子宫肌瘤；②子宫肌瘤直径均＜10 cm,数目＜5 个；③经美国麻醉医师学会(ASA)［2］分级为Ⅰ～Ⅱ级；④患者有生育要求；⑤神志清醒,参与本研究前签订了知情同意书。排除标准：①子宫肌瘤巨大,或者腹腔存在严重粘连者；②子宫肌瘤位置特殊；③酒精或者药物成瘾、精神疾病、妊娠期女性等特征人群。按随机抽签法将患者分为对照组和研究组,各75 例。对照组年龄34～46 岁,平均年龄(41.6±4.1)岁；子宫肌瘤直径3～5 cm,平均子宫肌瘤直径(4.5±0.5)cm；子宫肌瘤类型：肌壁间肌瘤44 例,浆膜下肌瘤29 例,其他类型肌瘤2 例。研究组年龄35～46 岁,平均年龄(41.9±3.8)岁；子宫肌瘤直径3～5 cm,平均子宫肌瘤直径(4.6±0.6)cm；子宫肌瘤类型：肌壁间肌瘤43 例,浆膜下肌瘤30 例,其他类型肌瘤2 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用经腹子宫肌瘤剔除术治疗,指导患者保持仰卧位,全身麻醉,腹部正中取切口(长度为5～10 cm),暴露腹腔,注射缩宫素10 U,在探索肿瘤突出部位,从子宫浆膜层肌瘤核心,切开,剔除子宫肌瘤,缝合止血,残腔用微乔线缝合,以生理盐水冲洗盆腔,缝合腹腔,术后进行预防感染治疗。研究组采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗,术中指导患者保持仰卧位,经气管插管实施全身麻醉,常规消毒后,在脐孔上缘2 cm、麦氏点以及反麦氏点三处取切口作为手术操作孔与观察孔,其中麦氏点切口稍大,方便经此取出肿瘤。建立二氧化碳气腹,气腹压保持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,将腹腔镜置入患者体内,根据腹腔情况开展手术。比如浆膜下肌瘤患者,在肌瘤蒂部未充分暴露时,取6 U 垂体后叶素注入子宫肌层,在以单极电钩划开瘤体,取出瘤体,最后关闭瘤腔。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术指标、术后并发症发生情况、术后子宫肌瘤残留率及术后3 d 血清创伤反应指标。①手术指标包括术中出血量、手术时间、术后住院时间。②术后并发症包括发热、尿潴留、腹腔感染、切口疼痛等。③血清创伤反应指标：在术后3 d 使用酶联免疫吸附法检测患者血清创伤反应指标,包括缺血修饰蛋白、肌红蛋白、总抗氧化能力。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 研究组术中出血量(77.9±17.5)ml 少于对照组的(104.6±16.9)ml,手术时间(122.5±25.6)min 长于对照组的(111.6±21.9)min,术后住院时间(6.4±1.2)d 短于对照组的(8.4±1.6)d,差异均有统计学意义(t=9.505、2.802、8.660,P＜0.05)。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 研究组术后并发尿潴留1 例、切口疼痛1 例、发热1 例、腹腔感染者1 例,皮下气肿1 例,并发症发生率为6.7%(5/75)。对照组术后并发尿潴留2 例、切口疼痛5 例、发热3 例、腹腔感染3 例,并发症发生率为17.3%(13/75)；研究组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.040,P=0.044＜0.05)。

2.3 两组患者术后子宫肌瘤残留率比较 研究组患者术后子宫肌瘤残留率为10.7%(8/75),高于对照组的1.3%(1/75),差异有统计学意义(χ2=5.792,P=0.016＜0.05)。

2.4 两组患者术后3 d 血清创伤反应指标比较 研究组术后3 d 的缺血修饰蛋白、肌红蛋白、总抗氧化能力分别为(67.5±5.1)U/L、(25.4±1.3)ng/ml、(10.6±0.5)kU/L,均优于对照组的(73.7±4.3)U/L、(28.0±2.3)ng/ml、(8.3±0.4)kU/L,差异有统计学意义(t=8.049、8.523、31.108,P＜0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤好发于30～50 岁女性,表现为子宫出血、白带增多、腹部包块压迫等,且有研究显示子宫肌瘤患者流产率较正常人群高出4 倍,且可导致宫腔变形,压迫输卵管,导致患者的不孕风险成倍增加,这对患者本身生理健康以及家庭和谐均构成了一定威胁［3］。由此可知,子宫肌瘤即使不发生恶变,也会对女性生活质量造成严重影响,因而必须高度重视,确诊后立即安排治疗。目前,子宫肌瘤患者的临床症状不同,临床治疗方式也存在差异,若子宫体积较小、病情轻微,可采取药物保守治疗；反之,若患者病情较重,或经药物治疗无效在,则需进行手术治疗。关于子宫肌瘤的手术治疗指征,医学界研究者的意见相对统一,并一致认为,以下3 种情况必须实行手术治疗：①出现月经异常、继发性贫血,药物治疗无效；②腹痛,经影像学检查提示子宫压迫严重；③不孕、流产,且处于恶性增长状态中［4］。

经腹手术可达成彻底剔除子宫肌瘤的目标,但创伤大,且有明显瘢痕,女性尤其是青年女性往往难以接受。因此,微创手术逐渐成为子宫肌瘤患者外科治疗的主流术式,并凭借微创、不开刀、无瘢痕、保留生育能力等优势迅速推广。然而,关于腹腔镜手术缺陷的报道日益增多,有学者反馈子宫肌瘤剔除术操作难度大,且仅适合直径＜9 cm 的子宫肌瘤,且无法彻底清除子宫肌瘤,存在二次手术风险［5］。为此,作者特开展本次分组对照试验,并从手术指标、安全性、子宫肌瘤剔除程度、创伤4 个方面展开分析,结果提示：研究组术中出血量少、住院时间短,体现了其微创性特点,但手术时间较长,可见腹腔镜子宫肌瘤剔除术在操作上确实存在一定难度,但手术安全性高、康复快等优势也比较明显,这一点结果2.2 和2.3 中亦有体现。结果2.2 提示：相较于对照组,研究组术后并发症发生率较低,尤其是切口疼痛、腹腔感染等,发生率较低,与其无需开刀、术野清晰、操作精准度高等优点相关,但可能存在皮下气肿,但仅并发1 例,发生率较低,不影响手术安全性。结果2.4 提示：研究组术后3 d 的缺血修饰蛋白、肌红蛋白均较低,而总抗氧化能力较高,可见该组患者机体虽在一定程度上受损,但影响不大,这种暂时性创伤可在短时间内恢复正常,进一步彰显了腹腔镜子宫肌瘤剔除术用于子宫肌瘤外科手术治疗中的微创优势。然而,腹腔镜手术也存在一定缺陷,在子宫肌瘤手术中应用的弊端也在本次对照试验中暴露,其子宫肌瘤残留率高于对照组,可见该术式存在子宫肌瘤清除不彻底的隐患,要求临床医师严格把握腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证,综合分析子宫肌瘤体积、数目、位置、类型等后再确定具体手术方案。而作者相信,在不久的将来,腹腔镜技术必然更加成熟,而腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗范围也必会进一步拓展。

综上所述,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的安全性、微创性优于经腹子宫肌瘤剔除术,但存在手术时间长、肌瘤残留问题,应根据实际情况选择相应手术方式。