帕金森病患者医疗支出与疗效的研究进展

王 俊 姜立刚

1) 北华大学附属医院，吉林 吉林 132011 2)吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132000

帕金森病是一种高病残率的中枢神经系统变性疾病，且其病因及发病机制尚未完全明确，目前普遍认为与人口老龄化、遗传与环境因素、细胞凋亡等都有密切的关系。帕金森病的致残率与致死率也在逐渐升高，探讨PD有效治疗方法势在必行。目前帕金森病的临床治疗可选择的药物较多，选择合适的用药方案对改善PD患者预后有重要影响，但尚未发现能够逆转或治愈PD的确切药物或疗法。临床上以对症治疗为主，辅以康复治疗，其中药物治疗为最主要的治疗手段。在疾病早期建议患者加强自主锻炼，无需药物治疗；当PD进展到对正常生理功能和生活质量有影响时，个体化采用药物治疗，长期且规律服用，如抗胆碱药物、改善DA递质功能的药物，需终身服用，因口服药物只能改善症状却不能阻止病情进展[1-5]。在口服药物治疗过程中，PD患者因为药量不足常出现症状控制不良，或服药过量出现精神症状等不良反应时，可选择手术、基因治疗等方法。不良的用药方式会导致患者病情波动，而较好的服药依从性是PD患者正确使用药物改善疗效和生活质量的关键因素[6-7]。患者的用药应遵循个体化原则，需考虑到患者的疾病严重程度、发病年龄、就业状况、药物可能出现的不良反应，以及患者的就诊医院、经济承受能力等因素。

1 PD的常用药物治疗及费用分析

1．1中枢性抗胆碱药中枢性抗胆碱药针对有震颤早期PD病人，通过改善DA与Ach发挥作用。认知功能障碍者慎用，因其对患者的记忆及认知功能有所影响[8]。以苯海索为例，用法1～2 mg，3次/d，一瓶费用大概为人民币30元，但用药范围的局限性较大。

1．2金刚烷胺金刚烷胺具有抗病毒、多巴胺、抗谷氨酸和抗胆碱能作用，对震颤麻痹有明显疗效，缓解震颤、僵直效果好。对于晚期PD患者的运动症状也可作用，但治疗PD的作用机制还不清楚。金刚烷胺治疗PD作用肯定，它能增强左旋多巴的临床疗效，加强患者的运动功能[9]。一般用药剂量100 mg，2～3 次/d[10]。较常见的不良反应有幻觉、情绪或其他精神改变；逾量有中毒表现，严重者伴睡眠障碍或噩梦、惊厥。有严重运动症状的PD患者给予金刚烷胺能够明显改善患者运动障碍症状，且已有研究证实其也可延长“开”期时间[11]。价格人民币10～20元，服用时间较长。

1．3复方左旋多巴复方左旋多巴对PD患者病情各个阶段均有作用。若需要使PD的运动症状障碍和相关的日常使用功能有较快速的改善，可在发病早期给予治疗[12]。目前复方左旋多巴仍是本病最为广泛、最有效、最基本的药物[13]，常见的制剂为息宁和美多芭。根据患者病情逐渐增加用药剂量至疗效满意且不出现不良反应为止，一般选择在餐前1 h或餐后1.5 h服用有利于吸收。一般初始用量62.5～125 mg，2～3次/d，0.25 g×40片美多芭费用在人民币70～80元。根据患者病情适度调整用药，一般情况下每盒药在不出现不良反应的前提下可服用25 d左右。对于年龄较小的病人，口服小剂量。根据患者病情，若需增大剂量，可以与其他药物合用，如 MAO-B 抑制剂、DR激动剂、金刚烷胺等[14]。

1.4非麦角类DR激动剂非麦角类DR激动剂可长时间稳定地对DA产生刺激，减少并发症的发生，包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔和罗替戈汀。在较年轻PD患者中，与左旋多巴对比，非麦角类DR激动剂药物可明显减少PD运动症状的出现[15]。以盐酸普拉克索(森福罗)为例，在整个PD疾病过程中，可以单独应用本类药物，也可与左旋多巴联用，包括PD后期左旋多巴的疗效逐渐减弱或出现运动并发症(如症状波动和异动症)[16]。不良反应有体位性低血压、脚踝水肿、嗜睡、幻觉和冲动控制障碍，如食欲亢进、性欲亢进[17]。为了减少不良反应的发生，建议DR受体激动剂使用从低剂量开始，逐渐增加用药剂量，直至获得满意疗效[18-19]。通常开始用药剂量为0.125 mg/次，3次/d，需根据PD患者实际情况调整用药剂量。若需进一步增加用药量，可以周为单位，每周加量1次，每次日剂量增加0.75 mg，每日最大剂量为4.5 mg。一般0.25 mg×30片森福罗费用在人民币165～175元，每片药人民币5～6元；0.75 mg×10片森福罗价格在人民币210～230元，每片药人民币21～23元。根据患者病情适度调整用药，在不出现不良反应的前提下均可服用20 d左右。

1．5MAO-B抑制剂MAO-B抑制剂能够有效抑制患者体内的多巴胺，降低其分解速度，提高患者的多巴胺含量，延长美多芭的效果。因此采用联合用药方式，与复方左旋多巴联用，可有效提高治疗效果，降低患者在用药过程中的不良反应，特别是对早期出现运动症状波动的PD患者，其是一个较好的早期治疗选择。目前国内有司来吉兰和雷沙吉兰。雷沙吉兰具有显著缓解PD症状的作用，疗效较好，且具有神经保护的作用，能延缓帕金森病的病程，有助于改善患者预后[20]。雷沙吉兰为早晨口服1 mg，1次/d，1 mg×14片价格在人民币620～660元，可服用14 d。司来吉兰用量为2.5～5 mg，2次/d，早上、中午口服。尽量不要在傍晚或晚上服用，以免引起失眠。司来吉兰国产药5 mg×10片价格在人民币35～40元，可服用5 d左右；进口药5 mg×100片价格在人民币340～360元，可服用50 d左右。

1．6儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂COMT抑制剂对纹状体突触后膜DR产生持续性DA能刺激，在疾病晚期达到进一步改善症状的作用[21]。早期首选恩托卡朋制剂，辅助左旋多巴治疗，同时服用，单用无效，最大推荐剂量是0.2 g，10次/d，可预防或延迟并发症的发生[22]。0.2 g×30片价格在人民币240～270元，可服用3～10 d。PD中晚期当应用左旋多巴制剂疗效减退时可添加恩他卡朋或托卡朋，二者可增加“开”期的时间，缩短“关”期的时间，降低L-Dopa的日需要量及L-Dopa血浆浓度，让DA能爆出持续刺激状态，可在不出现L-Dopa峰剂量反应(如异动症)时提高治疗效果。

2 手术方法治疗及费用分析

药物治疗PD会在短期内显效，但随着病程延长及病情的加重，疗效会明显减退，可出现症状波动和异动症等严重并发症，常需手术治疗。非原发性PD的帕金森叠加综合征是PD患者手术的禁忌证，应严格掌握。同时在临床实践中也可注意到，目前针对PD的治疗方法，如各类药物和手术都不能治愈PD，只能起到延缓PD病情进展的效果[23]。

2．1脑深部电刺激术(deepbrainstimulation，DBS)通过立体定向的方式在患者大脑内植入电极，以弱电脉冲的形式刺激神经核团，抑制脑内的异常电活动的发放和传导，以达到缓解PD临床症状的效果。目前在全球已有超过10万例PD病人接受丘脑底核脑深部电刺激手术[24]，且在术后有效缓解了症状。现如今DBS在逐渐替代神经核毁损术[25]，多数从事PD研究的学者认为治疗帕金森病的最佳方法是进行DBS[26]。因此，现在DBS也被认为是治疗PD最有前景的外科治疗方法。与传统的毁损术相比，DBS具有微创、可控、开关可逆、不良反应可逆等特点。与常规口服药物治疗比较，DBS的治疗效果较稳定，可减少口服药物浓度引发的症状波动，有效延长PD患者的生存时间[27-29]。现在DBS治疗PD的主要靶点丘脑底核(STN)和苍白球内侧部(GPi)，在改善PD患者的症状方面STN-DBS和GPi-DBS二者没有明显优劣[30]。DBS国产单侧费用在人民币12万～13万元，进口单侧费用在人民币15万～16万元，进口双侧费用在人民币23万～24万元。电池寿命取决于患者的病情，一般在5～8 a，更换单侧电池费用在人民币6万～7万，双侧电池费用在人民币14万左右。DBS显著改善了患者的运动障碍，为患者的生活质量提供了保障。

2．2神经核毁损术手术治疗PD的主要靶点集中在丘脑腹外侧核、内侧苍白球和丘脑底核。但在治疗时为发挥手术的最大疗效，应根据患者的不同症状选择不同的手术靶点。一般费用在人民币2万～4万元，但大部分只能做单侧，同时做双侧出现并发症概率较大，且易复发，效果一般维持3～5 a。但与DBS相比，使用神经核毁损术治疗时脑出血发生率较DBS高，且DBS术后极少发生偏瘫等严重并发症，表明DBS较毁损术更具安全性和可控性。

3 新技术、新方法

帕金森病嗅觉障碍辅助诊断卡——金帕默，是中国首家上市且具备自主知识产权的嗅觉诊断产品，填补了帕金森病嗅觉障碍辅助诊断领域的空白，如B-SIT或UPSIT等国际常用的嗅觉检测方法的部分气味却不被中国人群所熟悉[31]，而中国又长期缺乏简便易行的嗅觉检测方法，金帕默具有气味更适合中国人群、产品稳定性和可靠性高、产品有效期长、易于携带、测试简便更适合人群筛查和自测等优点。PD的早期筛查可用此方法，同时也可使用神经保护药物进行干预，此方法可以减轻病情进展速度，改善患者生活质量。

4 经济负担分析

选取吉林地区散发帕金森病例(80～100例)，来源于2019-03—2020-12就诊于北华大学附属医院、吉林医药学院附属医院、吉林市人民医院、化工医院、吉林市中心医院、吉林中西医结合医院的神经内科或PD专科门诊、住院或上门随访患者。制定PD的治疗费用相关调查问卷，查阅病人及其家庭的基本数据，以及PD治疗支出的年费用情况[32-34]。应用帕金森统一评分量表(UPDRS)和Hoehn-Yahr评分量表收集患者22个月内的经济花费情况[35]，显示PD患者病情越严重UPDRS评分越高[36]，经济负担与病情的严重程度、家庭收入、门诊就诊次数和药物使用是否呈正相关(包括进口药、国产药)。

5 总结与展望

目前吉林地区缺乏大规模的帕金森病患者患病后的治疗费用负担情况报道。本次研究的创新点在于以吉林地区为代表，在多家医院进行大样本的PD治疗经济负担及其影响因素的调查研究，准确反映PD患者经济负担情况，为PD患者的基本医疗保险、商业保险和社会统筹药物报销方法的制定提供了数据支持，同时也为PD的规范化治疗提供了坚实的理论依据[37]。

今后应根据中国国情编制出更多且有代表性、全面性的调查问卷，对各大城市帕金森病的经济负担进行专门研究，并对来就诊的帕金森病患者及家庭进行经济负担分析。预期长期调查分析会更精准、更细致地反映出中国PD患者经济花费的现实情况[38-39]，为科学合理地制定帕金森病治疗方案及相关的医疗保险制度奠定坚实的基础。