结直肠癌辨治体会浅述

叶益平 杨晓明

丽水市中医院 浙江 丽水 323000

结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤，是继肺癌和乳腺癌之后我国第三大常见恶性肿瘤。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率逐年增高，分别居于恶性肿瘤发病率及死亡率的第4位和第5位[1]。目前,早期CRC可通过手术治愈，术后总的5年生存率在50%左右[2]。但大部分结直肠癌患者就诊时已处于晚期，丧失手术机会，只能接受姑息治疗，以致其5年生存率明显下降。笔者从事肿瘤临床防治工作30余年，在结直肠癌的中医药防治方面积累了一定的经验，现将临床辨治体会总结一二，阐述如下。

1 核心病机浅析

结直肠癌属中医学中“肠蕈”“便血”“脏毒”“积聚”“肠澼”“肠风”“锁肛痔”“下痢”等范畴，《灵枢·水胀》中描述肠蕈病曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生，其始生也，大如鸡卵。”笔者综合历代文献及临证经验，认为结直肠癌的病因多样，但核心病机以正虚为本，癌毒痰瘀等邪为标。

正气内虚是结直肠癌发生及传变的内在因素，正如李中梓《医宗必读》所云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”现代研究认为，肿瘤的发生与人体的免疫力低下，或者肿瘤细胞逃脱免疫监视等有关[3]，与中医理论中的“正虚”具有一致性。结直肠癌病位在肠，与脾胃密切相关。脾胃主运化，升清降浊；大肠主传化糟粕，为传导之官。患者由于长期饮食不洁、悲思忧恚、劳倦过度等原因损伤脾胃，水谷精微失于运化，气血生化乏源，正气亏虚，邪气乘袭；脾胃虚弱，气机受阻，气血失和，日久导致癌毒、痰湿、瘀血内生，阻隔经络气血津液，蕴结大肠，从而导致结直肠癌的发生。积久化热，耗伤气血津液，正气损伤更甚，癌毒内盛，邪盛正衰，积渐大而体更虚，癌毒鸱张导致四处流窜，出现肿瘤恶化转移,预后极差，终致不治。

2 治法方药述要

结直肠癌的治疗是一个综合、动态、变化的过程，但总体为“本虚标实”之证；以扶正抑癌为主要原则。明代著名医家李中梓认为，肿瘤辨治的一般规律应为：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气浸凌，正气消残，则任受补。”故结直肠临证治疗时均应立足于中医辨证，分清疾病不同阶段正虚邪实的偏重，合理运用扶正及抑癌治则，调和阴阳平衡，改变人体内环境，同时配合西医放化疗及手术、心理治疗、食疗等综合治疗，从而延长患者生存期，以达到带瘤生存或人瘤共存之基本目的。

2.1 扶正需重视脾胃功能的恢复和重建：结直肠癌患病之本在于脾胃，扶正的关键在于顾护胃气、健脾益气，重视脾胃功能的恢复和重建，并且这一治疗原则要贯穿治疗的整个过程。结直肠癌早期阶段，“卒然逢之，早遏其路”，应及时就诊，评估病情尽早选择手术、化疗、放疗等现代治疗手段，积极治疗，及早介入，争取治愈及防其传变。术后及放化疗等治疗后，患者多处于脾气亏虚、余毒未清的状态，故极易复发[4]。中医治疗应注重健脾扶正、顾护胃气，故笔者临证时常选择香砂六君子汤为主，辨证选择黄精、黄芪、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、砂仁、神曲、炒麦芽、鸡内金等药益气健脾除湿、和胃消食。对于中晚期结直肠癌患者，疾病进展，正气渐衰，病久损及肝肾，出现脾肾两虚，或脾肝肾俱虚，此时应在健运脾胃的基础上，辨证加用滋补肝肾、益气养阴等药物，常用杜仲、仙灵脾、枸杞子、肉豆蔻、吴茱萸、太子参、女贞子、五味子、麦冬等。对于终末期结直肠癌患者，出现全身极度消瘦、贫血、精神衰颓等多脏器衰竭表现，治疗原则为扶正培本，防止正气衰竭，尽量提高患者生存质量及延长生存期，辨证采用健脾和胃、补肾健脾、滋补肝肾、温阳补肾、益气养血等方法，用药讲究药性平和，灵活加减，脾胃健运，有助于药物和水谷精微的吸收，增强治疗效果。

2.2 抑癌则适当运用活血化瘀、利湿散结法：本病患病之标在于痰湿、瘀血、癌毒互结，阻隔经络气血津液，同时也是结直肠癌病灶增大和转移的关键因素。因此，笔者强调在扶正健脾的同时，需根据痰湿、瘀血、癌毒之偏重,适当运用活血化瘀、行气化湿、抑癌等药物，多法并举，每获佳效。笔者强调“法从证出、药随法定”，临证选药时，活血化瘀药善用破瘀消癥的桃仁、三棱、莪术、丹参、三七，以及土鳖虫、鳖甲、全蝎、蜈蚣等虫类药，同时根据瘀血成因辨证选用行气、补气、温经、凉血等药物；软坚散结药如半夏、夏枯草、浙贝母、瓦楞子等；行气化湿药如薏苡仁、陈皮、槐花、土茯苓、苦参、蒲公英等。同时运用经现代药理证实有一定抑癌作用的清热解毒药,如夏枯草、猫爪草、木芙蓉、石见穿、白花蛇舌草、猫人参、羊乳、大血藤、三叶青等。然而，临床具体用药时，需注意到抑癌药物多属攻伐类药物，过用多败胃气，临证忌攻伐太过，以有效而不伤正气为宜，方能去病除疴。

2.3 防护上注重生活及情志调摄：笔者认为，不良的生活习惯是现代社会结直肠癌发病率增高的重要因素，包括饮食不规律、吸烟、久坐、经常熬夜、缺乏运动锻炼等。故在药物治疗同时，应反复嘱咐患者平素注意起居有常，饮食有制有节，休养精神，适当运动，戒烟戒酒等，趋利避害，顺应四时，内养正气以御邪。同时，多数结直肠癌患者受疾病打击，对疾病治疗缺乏信心，出现消极、情绪低落等不良情神状态，甚至出现自暴自弃，直接影响结直肠癌病情的进展、治疗效果及预后。对于此类患者，笔者强调情志疗法，就诊时多关怀病人，通过轻松愉快的谈话来开导患者，对病人悉心回答，提高患者对自身疾病的正确认识，帮助患者树立积极的人生观、疾病观，成为患者的良师益友。对于一些患者情志失常导致气机受阻，或郁而化火，或化生痰湿瘀血、或损及脏腑，笔者常常会在方药中加入一二味行气解郁之品，如柴胡、芍药、郁金、生麦芽、枳实、香附、大腹皮等。

2.4 挖掘民间验方，擅用地方草药：笔者多年来在运用中医药治疗肿瘤的临床实践过程中，逐渐体会到一些民间验方对于肿瘤的防治具有一定的临床疗效，如仙鹤草50g、红枣30g、花生衣10g煮水当茶饮，对防治结直肠癌化疗后骨髓抑制毒副反应具有确切的临床疗效。又如喜用畲药食凉茶6g泡水服用，用于防治结直肠癌术后患者出现食欲不振、脘腹胀满等脾虚气滞症状具有较好的临床疗效，有学者对畲药食凉茶提取物进行了药理实验，结果表明，提取物对腹泻、应激性溃疡、肠蠕动亢进有显著抑制作用，对胃液分泌量、总酸排出量有明显降低作用。此外，笔者认为，为医者需有仁爱心肠，要心系患者，尽量减轻患者的负担，特别是肿瘤患者，其家庭往往需要承受巨大的经济压力，而一些具有抗肿瘤作用的虫类药物，其价格较高，不适合长期服用。因此，笔者擅长运用草药，特别是本地区常用草药，如半枝莲、三叶青、白毛夏枯草、藤梨根、石见穿、山里黄根、白花蛇舌草、龙葵、七叶一枝花、薏苡仁、灵芝等，在丽水地区均有广泛的分布，取材方便，且多数为道地生药材，采集炮制后使用，不仅疗效较为显著，而且便于患者长期使用。

3 临证验案举隅

陈某某，男，68岁。2016年9月19日初诊。病史：6月余前无明显诱因下出现黏液血便，每日1～3次，不成形，症状严重时伴有腹胀腹痛、下腹部坠胀不适，就诊于市某医院，诊断为直肠腺癌，行手术治疗及术后同步化疗治疗，因需中医药治疗而求诊。刻下，患者胃纳差，乏力，口干，偶有腹胀，夜寐一般，大便偏干成形，小便可，舌质淡黯、苔白，脉细。西医诊断：直肠腺癌。中医诊断：肠癌——脾胃气虚、痰瘀毒内蕴。治法：健脾益气、化痰祛瘀解毒。处方：麸炒白术12g，茯苓、党参各15g，陈皮、木香、焦六神曲、黄芪、白豆蔻、凤尾草、灵芝各10g，猫人参、白花蛇舌草、藤梨根各30g，七叶一枝花、食凉茶、甘草各6g，白色石见穿、山里黄根、薏苡仁、丹参各20g。水煎服，每日1剂。7剂。

2016年9月26日二诊，患者诉服用前方后乏力纳差、便干等症状好转，出现咳嗽咳痰，痰白黏，仍有口干，易疲劳，夜寐尚可，小便调，舌质淡黯、苔白，脉细。予前方去党参，加入桔梗、浙贝母化痰止咳，太子参益气养阴，续服7剂。

2016年10月8日三诊，患者诉咳嗽咳痰好转，大便干结，2～3日/次，胃纳、夜寐尚可，舌脉同前。予前方加入炒决明子、生白芍润肠通便。同时配以院内制剂扶正解毒合剂口服。此后，患者定期来我门诊复诊，在前方基础上根据患者病情及时令气候等随症加减用药，并嘱咐调饮食、畅情志、慎起居等，以利于病情的恢复。患者至今接受中医药治疗已2年余，生活质量良好，复查病情较为稳定。