曹勇自拟固脱生发汤防治肿瘤化疗脱发

宋鑫， 凌婉雯， 黄佩茹， 曾德宝， 曹勇

暨南大学中医学院，广东 广州 510632

肿瘤化疗脱发是肿瘤化疗常见的毒副反应之一。临床上大多化疗药如环磷酰胺、紫杉醇、氟脲嘧啶、柔红霉素、顺铂、阿糖胞苷等均能引起肿瘤患者不同程度脱发[1]，对患者身心造成一定的压力，从而影响患者的生存质量。现代医学采用化疗时头部置冰袋及外用米诺地尔、1，25二羟基维生素D3等药物治疗化疗后脱发，实践表明疗效不明显[2]。导师曹勇教授主张在肿瘤化疗前或与化疗同时配合中医药，可有效减轻肿瘤化疗脱发，或促进头发的生长。现将曹师应用中医药防治肿瘤化疗脱发的经验加以总结。

1 化疗脱发的病机

1.1 肾精亏虚是脱发的病机本质

肾精亏虚是脱发的基本病机。肾生髓，脑为髓海，头发附着于头皮之上，肾、脊髓、脑髓、头发之间形成一条通路[3]。头发的生长有赖于肾精的滋润和营养。正如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；……丈夫八岁肾气实，发长齿更。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，……精之处也；其华在发”。肾藏精，肾精充盈，头发得以滋润而生长；色泽而乌黑，因肾其色五行为黑。肾精亏虚，发根失于濡养而脱发，发色多为花白。化疗药物容易伤肾，现代医学认为化疗药物可对肾脏造成不同程度的损害。药物具有细胞毒性，而肾脏作为药物代谢及排泄的重要器官，多发为不可逆性肾损伤。中医认为化疗药物为药毒、邪毒。毒邪留滞，伤及肾脏，导致肾精亏损，头发失于滋养而脱落[4，5]。

1.2 血虚失荣是脱发的病理关键

血虚失荣是脱发的病理关键。隋代《诸病源候论》云：“诸经血气盛，则眉髭须发美泽”；“血盛则荣于须发，故须发美。若气血衰弱，经络虚竭，不能荣润，故须发秃落”。可见血具有营养和滋润头发的作用。清代《冯氏锦囊秘录》曰：“发乃血之余，枯者血不足也。”血虚则上不能濡养毛发，且化疗药毒之邪易趁虚而入。另外，发之营养源于血藏于肝，生机根于肾气[6]。肾藏精，肝藏血，精血同源，均可由脾胃化生水谷精微化生。精化血，血生精，肝血足，肾精充，头发不易脱落。肝脏作为全身最大的解毒脏器，化疗药物及其代谢产物可通过直接或间接的作用导致肝脏损伤及病变[7]。化疗毒邪损伤肝肾，导致肝不藏血，血不生精，精血亏虚，头发失于精血濡养而脱落。

1.3 瘀血易致发根血循环障碍

瘀血阻滞，经脉不畅，血行不利，头发失于营养而脱落。清代《医林改错》曰：“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀”。可见瘀血是脱发的重要因素。亦有现代医学研究表明化疗后肿瘤患者血瘀加重。李亚琼[8]从血瘀角度研究血瘀状态的变化与耐药蛋白P-gp、BCRP的关系，发现化疗后患者血瘀状态加重。化疗药毒留滞于人体，经久不去，内伤于脏腑，壅于脉络，气血瘀阻，致使发根血循环障碍，头发缺乏滋养而脱落。

1.4 毒邪留滞易加重头发脱落

化疗是加重头发脱落的重要因素。化疗药毒其性苦寒，伤人体阳气。阳气具有推动人体血液运行的作用。阳气亏虚，血脉运行无力，血液不能及时上达充养于发；或阳气虚损，血脉运行不畅，则气虚血瘀，脉络受阻。并且化疗药毒停滞于经脉，发根失养，最终导致头发脱落。

2 对化疗脱发的防治重视补肾滋肝化瘀解毒

针对肿瘤化疗脱发的病机特点——肾精亏虚、血虚失荣、瘀血内停、邪毒侵犯，曹师提出了补肾滋肝、化瘀解毒为防治肿瘤化疗脱发的基本大法。

2.1 补肾

治疗脱发重在补益肾精，《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也”，精是藏于脏腑之中或流动于脏腑之间的液态精华物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本精微物质，为人体的生命之源[9]。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，……皮肤坚而毛发长。”精得藏于肾脏，肾精充沛，发挥化气、化血等作用，则发有所养。肾为先天之本，主一身之元阴元阳，肾阳推动各个脏腑功能及人体生理活动，肾阴滋润濡养各个脏腑，阴阳平和，气血通畅，百病不生。故治疗化疗后肾虚脱发常于阴中求阳，阳中求阴。正如张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”临床上常以六味地黄丸加减。偏阳虚者，以右归丸加减；偏阴虚者，以左归丸加减。此外，曹师善用黄精、制何首乌、女贞子、枸杞子等滋补肾精之品。

2.2 滋肝

临床上肿瘤化疗脱发者，多为女性，且乳腺癌患者较多。女子以肝为先天。肝藏血，女子，阴类也，以血为本，以血为用，血气充足，方能上注乳房，按时而至[10]。若肝血亏虚，上不能达于头目，则发失于濡养，故此时注重养肝。肝主疏泄，乳腺癌患者因手术后乳房残缺，形体改变，自卑、自我价值感降低，致使情志郁结[11]。若肝失于疏泄，则易肝气郁滞，气行则血行，气滞则血瘀，则发根循环受阻，故此时注重疏肝理气。肝为血之府，其体阴而用阳，体阴体现于藏血功能，其疏泄功能的发挥是建立于藏血功能正常的基础上，肝藏血充足则疏泄功能正常[12]。故疏肝之法亦可补肝，即以滋肝之法概之，临床上常用逍遥丸加减。在治疗上需肝肾并行，即补肾与滋肝共用。肝藏血，肾藏精，精血同源，二者相互转化。肾精足，肝血才能得以濡养；肝血充，血转化为精，肾藏得以盈满。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”，肝肾同源，密切相关，不可分割。

2.3 解毒

化疗药物在杀伤癌细胞的同时，也会对正常细胞产生不同程度的损伤，引起不同类型的毒性反应。化疗脱发居于第三位。化疗脱发一般发生于化疗开始后2～3周，于2个月达到高峰[13]。曹师认为化疗多为“寒”，耗伤人体阳气。阳气不足，寒凝血脉，血行不畅，易阻塞经络。故临床患者多表现为脱发，手指皮肤色素沉着，手脚麻木感，伴有口淡，畏寒，手足不温，舌淡紫，苔白腻或薄白，脉沉或迟缓，治疗上应配合温经散寒之药，常用药物为黄芪、红芪、桂枝、肉桂、附子等。现代药理研究黄芪、红芪、附子、桂枝、肉桂等均可提高人体免疫力，具有一定的抗癌解毒作用[14-17]。

2.4 化瘀

化疗易导致正气亏虚，血液运行无力，瘀血不去，新血难生。唐宗海《血证论》云“瘀血在上焦，或发脱不生”，临床多表现为脱发，手脚麻木感，伴有肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，少苔，脉弦涩。治疗上配合活血化瘀药物，常用当归、鸡血藤等，既能行血又能补血，使邪去而不伤正。

基于肿瘤化疗脱发多为肝肾受损、精血亏虚、邪毒留滞，瘀血内停，发根失于滋润和营养这一病机特点，曹师以此为理论提出防治肿瘤化疗脱发的治法为补肾滋肝、化瘀解毒，并拟定了固脱生发汤。该方由制何首乌，女贞子，墨旱莲，首乌藤，熟地黄，白芍，当归，鸡血藤等为主。方中制何首乌，女贞子，墨旱莲，熟地黄归肝肾经，有滋肝补肾，补益精血之功效。制何首乌性味苦甘涩，微温，禀天春升少阳之气，得地水火之味，传云：“服之一年，髭鬓青黑”。叶天士云女贞子“主补中，安五脏，养精神，除百疾。久服肥健，轻身不老。”李中梓云熟地黄“活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴”。首乌藤归心肝经，有养肝肾，安神宁心之功效。《本草再新》言：“首乌藤补中气，行经络，通血脉，治劳伤”。白芍味酸，酸入肝，既能平肝，泻水中之火，又能养肝敛阴。当归、鸡血藤既能补血又能活血，补而不滞。全方共奏补肾滋肝、化瘀解毒之妙。随证加减：口干加石斛，麦冬，北沙参等；皮肤瘙痒加白鲜皮，地骨皮，牡丹皮，赤芍等；手足不温加黄芪，桂枝等；手脚麻木加川芎，钩藤，地龙等；眠差加酸枣仁，茯神，百合，远志等。

3 验案举隅

3.1 病案一

张某，女，40岁，因“脱发2月余”于2019年10月8日就诊。2019年5月发现左侧乳腺癌，于2019年6月行左侧乳腺癌改良根治术。病理提示：(左乳)浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小为3.5 cm×1.5 cm×1.1 cm，无淋巴结转移。ER(85%+)，PR(80%+)，HER-2(-)，Ki67 20%+。术后诊断为左侧乳腺癌(pT2N0M0，Ⅱa期)。完成4疗程化疗(多西他赛110 mg+环磷酰胺800 mg)，末次化疗时间于2019年9月20日完成。现口服他莫昔芬。症见：患者高度脱发，头发脱落面积三分之二，需戴假发，无手脚麻木，纳可，眠一般，二便调。舌紫暗，苔黄腻，脉细。拟用固脱生发汤加减：黄芪30 g，白芍15 g，茯苓15 g，鸡血藤15 g，酒黄精15 g，制何首乌30 g，丹参15 g，天冬15 g，红豆杉6 g，龙葵10 g，山慈菇15 g，炒薏苡仁20 g，酒女贞子15 g，半枝莲15 g，仙鹤草15 g。7剂。于2019年10月22日复诊，脱发较前减少，新生毛发稀疏，可覆盖头皮，仍需戴假发，伴双膝酸软，下蹲时加重，纳眠可，二便调。舌紫暗，苔白腻，脉细。予中药：继上方加杜仲15 g，再服21剂。于2019年10月29日复诊：症见患者，无明显脱发，新生毛发浓密，色黑，可不戴假发，膝关节酸软较前减轻，伴有指间色素沉着，脚趾麻木感，纳眠可，二便调。舌紫暗，苔薄黄，脉细。继上方又服21剂。现患者病情稳定，发黑，量多，定期门诊就诊。

按语：此案患者于全部化疗后，因“脱发2月余”首诊，此时头发脱落严重，达到高峰，为高度脱发，脱发面积约70%。结合患者年龄，“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦发始白”，已是肾气不充，头发始白之时，加之化疗，严重影响肾脏功能。正常生理状态下，头发平均每24小时生长0.35 mm，而化疗会损伤发根主细胞，使毛发生长周期为化疗后的3～6个月。曹师用此方加减7剂，患者脱发减少，新生毛发稀疏，但可覆盖头皮；加减21剂余，患者新生毛发浓密，可不戴假发。患者肾精不足，精血亏虚，发失于充养，夹在癌毒、瘀血，故脱发掉发。肾为腰之府，肾精不足，腰府失于濡养，故临床多表现为腰膝酸软乏力。化疗后伤及人体阳气，气虚则运血无力，发为血瘀，故脚趾麻木、舌象为紫暗。其病机为肾虚为本，瘀毒为标，因此，治疗以补肾滋肝化瘀解毒为大法。方中酒黄精、制何首乌、酒女贞子补肾益精；杜仲补肝肾，强筋骨；白芍养血柔肝；鸡血藤、丹参补血行血；天冬滋阴润燥；黄芪、炒薏苡仁、茯苓益气健脾，配合红豆杉、龙葵果、山慈菇、半枝莲、仙鹤草等抗癌之品，标本兼治，效果显著。

3.2 病案二

钟某，女，56岁，因“脱发1周余”于2019年7月16日首次就诊。2019年5月发现左侧乳腺癌，于2019年6月行左侧全乳切除术+左侧腋窝前哨淋巴结活检术。病理提示：浸润癌大小为1.8 cm×1 cm×0.8 cm，无淋巴结转移。ER(-)，PR(-)，HER-2(-)，Ki67 25%+。术后诊断为左侧非特殊型浸润性乳腺癌(Ⅱ级，三阴型，pT1N0M0，Ⅰa期)。初诊时已完成1程化疗(表柔比星135 mg+环磷酰胺900 mg)。症见：患者轻度脱发，脱发面积约25%，未戴假发，无手脚麻木，畏寒，腰酸乏力，口干，纳差，眠一般，大便质干，小便调。舌淡紫，苔白而干，脉沉细涩。拟用固脱生发汤加减：黄芪20 g，白芍15 g，当归15 g，熟地15 g，鸡血藤15 g，首乌藤15 g，制何首乌30 g，麦冬15 g，红豆杉6 g，龙葵果10 g，蜜远志15 g，炒薏苡仁20 g，酒女贞子15 g，炒酸枣仁15 g，焦山楂15 g，桂枝15 g，共21剂。

2019年8月13日复诊，已完成3程化疗，脱发较前减少，已长新生毛发稀疏，无口干，腰酸，纳眠好转，二便调。舌淡紫，苔薄白，脉沉细涩。守上方续服21剂。2019年9月10日复诊：已完成4程化疗，患者无明显脱发，新生毛发浓密，色黑，腰酸减轻，伴有手指、脚趾麻木感，纳眠可，二便调。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。继上方减炒薏苡仁、焦山楂，加川芎15 g，共21剂。现患者完成8程化疗，末次化疗时间是2019年12月10日。病情稳定，无脱发，发黑量多，复查指标：CEA 3.8 ug/L；CA125 9.3 u/ml；CA153 13.6 u/ml。门诊定期就诊。

按语：此案患者因“脱发1周余”就诊，此时为首次化疗后出现的轻度脱发。该患者就诊时间及时，中医药于化疗初期介入，使得化疗后期患者无明显脱发，预后佳。曹师认为化疗药毒伤及肾阳，故患者表现为脱发，畏寒，腰酸，乏力；伤及脾阳，不能布津，表现为口干，纳差，大便质干，苔白而干；损伤周围神经，表现为手脚麻木；舌淡紫，苔白，脉沉细涩皆为肾虚血瘀之象。以补肾滋肝化瘀解毒为治疗原则，用药亦体现此法：制何首乌、酒女贞子、首乌藤等补养肝肾；白芍柔肝养血；当归、鸡血藤等补血活血；川芎辛香行散，温通血脉；黄芪、炒薏苡仁补脾益气；桂枝温通经脉；熟地养血滋阴、补精益髓；麦冬养阴生津；焦山楂入血分，健脾胃；炒酸枣仁、蜜远志等养心安神，配合红豆杉、龙葵果等抗癌之品。

4 结语

毛发本身生长周期较长，一般在化疗后3～6个月再生。生发的功能代表了患者的再生能力，人体越年轻、或气血调养充沛者生长越快[18]。见效快速与否与中药介入时间，疾病本身之轻重，现代治疗手段密切相关。曹师运用补肾滋肝化瘀解毒法，以自拟固脱生发汤防治化疗脱发中体现了“治未病”的思想。未病先防，即在患者化疗之前；欲病救萌，即在化疗之始还未脱发之时；已病防变，已经开始脱发时，均可配合此法防止进一步脱发。笔者亦在跟师中发现，肿瘤患者在接受化疗治疗方案之前及治疗过程中运用中医药干预预防脱发，其效果远好于未提前进行预防的患者。