肿瘤从痈论治探讨*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021) 柴 妮 朱惠蓉 叶 进

中医对于肿瘤的认识历史久远，早在《内经》就有记载，如“昔瘤”“肠覃”“石瘕”“癥瘕”等。但早期的相关认识较为朴素，所描述的临床表现往往与痈疡相似而混见，未成系统。虽为不足，但也提示肿瘤与痈存在一定的相似互通性。痈的相关理论及治疗思路在肿瘤论治中是否具有重要借鉴意义，试从以下几方面进行探讨。

肿瘤与痈皆有肿大之意

中国自周代开始就有疮疡科。《周礼·天官》载：“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐。”肿疡就是包括肿瘤在内的以肿大物及溃疡为表现的一类疾病。在朝鲜和日本的某些地区，肿疡科即代表了肿瘤科，例如日本临床肿瘤研究中心(JCOG，日本臨床腫瘍研究グループ)。

清代段玉裁在《说文解字》中对痈疽的释名曰：“痈，肿也。疽，久痈也。”其中痈有多发体表的外痈及发于内脏的内痈，疽分为有头疽和无头疽。痈疽一词也有广义及狭义之别。狭义痈疽是指发生于体表、四肢、内脏的急性化脓性疾患，而广义的痈疽则是疮疡病的总称。薛已《外科发挥·肿疡》曰：“肿疡，谓疮未出脓者。”也就是说痈疽之未成脓者或者说未溃破者则为肿疡。

肿瘤一词可看为肿与瘤。“肿”即为肿大，“瘤”在甲骨文中已有记载， “疒”下一个“留”，意为疾病之停留。清代段玉裁在《说文解字》中的释名曰：“瘤，流也。流聚而生肿也。”可见肿瘤是肿大成块，留居不消之意。这一表述与痈之肿类似。现代医学中将肿瘤分为良性肿瘤及恶性肿瘤两大类，且恶性肿瘤常常以癌字命名。

宋代外科专著《卫济宝书·痈疽五发》最早记录了癌这一病名。五发痈疽，一曰癌，二曰瘰，三曰疽，四曰痼，五曰痈。“癌疾初发者，却无头绪，只是肉热痛，过一七或二七，忽然紫赤微肿，渐不疼痛，迤逦软熟紫赤色，只是不破。宜下大车螯散取之，然后服排脓败毒托里内补等散，破后用麝香膏贴之，五积丸散疏风和气，次服余药。”从文中的表述来看，癌疾与现代肿瘤的表述并不完全相符。“十一五”《中医肿瘤学》教材中认为其可能是体表或者比较浅表部位的肿瘤[1]。

“癌”作为肿瘤意义最早的描述见于《仁斋直指方论·发癌方论》。“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，裂如瞽眼，其中带青，由是簇头，各露一舌，毒根深藏，穿孔透里。男则多发于腹，女则多发于乳。”此描述与肿瘤坚硬质地、凹凸不平的特点相似。《仁斋直指方论》一书较《卫济宝书》晚约100年，此书也被认为是癌岩相通的出处。

古代文献中也常用痈疽两字代表恶性肿瘤。如《灵枢·刺节真邪》曰：“以手按之坚。有所结，深中骨气……日以益大，则为骨疽。”《诸病源候论·石痈候》说：“石痈者……其肿结确实，至牢有根，核皮相亲……如石，故谓之。”“其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如痤疖，硬如石，故谓之石疽也。”这里的石痈、石疽、骨疽等都是肿瘤质地坚硬、不易移动的特点表述。

1857年合信在《西医略论》中描述直肠痈道：“直肠痈生在肛门上一二寸间，此证不多见，亦无治法。”即是直肠癌，在后附的英汉对照目录中也将痈疽翻译为Cancer。

综上，笔者认为肿瘤与痈的意义在历史文献的记录中相近，两者都有肿大之意，在疾病名称表述上也有互用之例。

气血壅滞是肿瘤与痈的共同病机

从古代文献来看，痈疽论述最早见于《内经》，《灵枢》专设痈疽篇。“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”指出痈疽的发病主要是因为寒邪化热，气血停滞。《诸病源候论》中亦有两卷专论痈疽病诸侯。“痈者，由六腑不和所生也。……疽者，五脏不调所生也。”进一步补充了脏腑对痈疽发病的影响。《素问·生气通天论》曰：“高粱之变，足生大丁，受如持虚……营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”指出饮食对痈疽的影响。总而言之，痈疽发病营卫不和、气血不通、脏腑失和为关键，病理以邪热壅聚，化腐成脓为主要特点，病因与饮食不节及外邪侵袭有关。

《灵枢·九针论》载：“四时八分值客于经络中，为瘤者也。”《素问·异法方宜论》载：“美其食……其病皆痈疡。”《灵枢·百病始生》载：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也……内伤于忧怒……而积皆陈也。”三者指出了外邪、食物、情志对肿瘤发病有影响。《中藏经·痈疽疮肿》中指出了“蓄毒”对肿瘤发生的影响：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑，蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”《圣济总录·瘿瘤门》曰：“瘤之为义,留滞而不去也,气血流行不失其常,则形体和平,无或余赘及郁结壅塞,则乘虚投隙,瘤所以生。”强调了肿瘤是因为气血失常、郁结壅滞所致。而肿瘤化疗期间出现的高凝状态、放疗期间出现的津液受损、靶向治疗中出现的皮疹等反应也被广泛认为是热毒淤积的表现。

从现代研究而言，痈疽类疾病具有明显的炎症特性，而肿瘤也存在类似的情况。自1863年德国病理学家Virchow首次观察到肿瘤组织中存在大量的白细胞后，炎症和肿瘤之间关系的讨论就一直存在。一方面炎症是肿瘤发生的重要因素。炎症能够诱导肿瘤发生，如溃疡性结肠炎、幽门螺旋杆菌感染、人乳头状瘤病毒感染、慢性肝炎等，与肠癌、胃癌、宫颈癌、肝癌的发生密切相关。我们可以称之为炎症相关性癌症。另一方面，肿瘤微环境中存在大量炎性细胞和炎性因子，炎性微环境能够进一步促进肿瘤的侵袭和转移，我们称之为癌症相关性炎症。可以说炎症和肿瘤两者之间是相互牵绊的。

综上，肿瘤与痈在病因上均有外邪、饮食、情志等因素，在病机上均以气血壅滞为核心。在现代研究中肿瘤与痈的发生均与炎症密切相关。根据中医异病同治理念，笔者认为肿瘤与痈可能是一个本质上的两个表现方面，值得进一步研究。

消托补在肿瘤治疗中的实践

痈疽的治疗可分为外治及内治。外治强调开户逐贼，使毒外出，常用针刺及油膏外敷，也包括手术切除。内治则是根据病情的发展过程采用消、托、补三法。消法是中医八法之一，有消散和消导之意。《素问·至真要大论》中的“坚者削之”“结者散之”便是消法最早的论述。《伤寒杂病论》及《金匮要略》又论述了消散水气、消痞开结、活血消瘀等法，对消法进行了补充。《外科启玄·明内消法论》曰：“消者灭也，灭其形症也，……使绝其源而清其内，不另外发，古云内消。”其内涵是将有形之物化为无形。托法最早的雏形也可见于《素问·至真要大论》中的“下者举之”，此处举即是托举上升之意。《金匮要略》中的托里排脓便是托法的临床实践。补法亦是八法之一，用治一切虚损。值得注意的是，补法在痈疽治疗中的运用是在消、托法之后，虽说正气存内，邪不可干，但是邪盛者还应先祛邪后补益，否则可能助邪之盛，导致闭门留寇。这也是痈疽分阶段论治的关键核心。

明代王肯堂在《证治准绳·杂病》中指出积聚的三分期治疗原则，曰：“大抵治是病必分初中末三法。初治其邪入客后积块之未坚者，……治其始感之邪与留结之客者，除之，散之，行之，虚者补之，约方适其主所为治。及乎积块已坚，气郁已久，变而为热，热则生湿，湿热相生，块日益大，便从中治，当祛湿热之邪，其块之坚者削之，咸以软之。此时因邪久凑，正气尤虚，必以补泻迭相为用。若块消及半，便以末治，即住攻击之剂，因补益其气，兼导达经脉，使营卫流通，则块自消矣。”

现代肿瘤的治疗也分为外科手术治疗及包括化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗等在内的内科综合治疗。因恶性肿瘤具有细胞分化增生失控、易侵袭转移的特点，在治法上，对于怀疑恶性倾向的、可切除的病灶首选手术治疗，这与痈疽“不衰，急斩之”的原则类似。中医在肿瘤的治疗上也是根据其发展规律分为几个阶段：第一，局限型病灶的早期阶段；第二，术后化放疗等干预的综合治疗阶段；第三，出现侵袭转移的晚期阶段。肿瘤初期，病灶局限，手术是其主要手段。对于一些局限型病灶，恶性倾向不确定的患者大多以密切随访为主，此时中医干预大多选择清热解毒、化痰散结之法，此为“消”。研究表明，清热解毒中药能够同时抑制肿瘤及周围炎症环境。术后化放疗期间肿瘤患者面对的主要问题是是否能够经得住这类治疗的考验，因此中药干预以减少副反应，增强抵抗能力，防止复发及侵袭转移为主，此为“托”。晚期肿瘤患者大多扩散，或屡屡经历手术、放化疗，正气已虚，此时多以滋养脾肾、补益气血为主，此为“补”。然肿瘤治疗中的消、托、补绝非是不同阶段的单独使用，而是组合拳中各占比不同的区别。

综上可见，肿瘤与痈病在治疗原则上相仿，消肿、散结、消痰、托毒、补益是两者治疗上的共同点，手术疗法和内科消、托、补思想在肿瘤的论治中也有一定的体现。根据疾病演变规律分阶段等治疗理念在两者的治疗中也均有充分体现。

治痈之药在肿瘤治疗中的应用

历代医家留下了很多治疗痈疽的经典方，通过文献回顾发现，这些治疗痈疽的方药在现代肿瘤的治疗中也有广泛的应用。例如出自清代医家王维德的《外科证治全生集》的西黄丸，由牛黄、麝香、乳香、没药组成，具有清热解毒、消肿散结之功效。现代研究显示，该药可抑制肿瘤细胞和肿瘤干细胞的生长、侵袭和肿瘤组织内血管生成, 还可通过提高机体免疫力, 逆转免疫抑制微环境, 抑制肿瘤的发生发展和侵袭转移[2]，该药是已纳入实体肿瘤治疗的医保乙类用药。又如六神丸，以牛黄、珍珠、蟾蜍、雄黄、麝香、冰片组成，具有清热解毒、消肿止痛作用，广泛应用于咽喉部痈。近年来其抗肿瘤的作用受到认可，其对白血病、肺癌、食管癌、乳腺癌、肉瘤等的疗效均具有临床及实验支撑[3- 5]。阳和汤亦出自清代医家王维德的《外科证治全生集》，具有温阳补血、散寒通滞功效，是阴疽证的代表方。名中医李可、刘沈林均将其作为肿瘤治疗的基本方[6- 7]。临床观察发现，阳和汤对于乳腺癌、胃癌、淋巴瘤以及癌痛具有良好疗效[8- 13]。实验研究发现，阳和汤含药血清能够明显抑制肿瘤生长，阻止细胞生长分化等[14- 16]。此外五味消毒饮、四妙勇安汤等在肿瘤治疗上也有类似报道[19- 20]。

又如国家肺癌二类新药威麦宁胶囊，是由中药金荞麦提取纯化而成。金荞麦具有清热解毒、清肺排痰、排脓消肿、祛风化湿之功效，是肺脓疡的治疗药物。现代研究表明，金荞麦的活性成分原花色素缩合性单宁类化合物对肺腺癌、宫颈鳞癌、鼻咽鳞癌等均具有明显抑制作用。而在补益方面，生脉注射液等也均广泛应用于临床，取得良好疗效。

总结及思考

古人对于痈疽及肿瘤的认识是随着实践不断发展逐渐形成的。在早期，由于历史条件的限制，肿瘤并没有形成独立的分科，更无系统性的论述。广义痈疽泛指外科疮疡疾病，疮疡可以理解为肿大及溃破两类，这与肿瘤的占位病变及菜花样改变极为相似。医学技术的限制使古人不能够从病理学上分辨良恶性，多以观察表述为主。通过文献回顾我们可以发现，古代关于肿瘤的描述是散在于痈疽的各类表述中，两者同属于疮疡病，疾病的病因病机类似，故在治疗上也具有相通性。近年来痈疽经典方药在肿瘤治疗中的开发应用也印证了两者之间的联系。因此，在临床实践中，借鉴痈疽治疗的思路与方法对肿瘤防治具有一定的指导意义。笔者认为今后可在以下几方面不断挖掘肿瘤从痈论治的理论及临床研究。

其一，炎癌转化研究。痈多发于皮肉之间，病位较浅。《诸病源候论》曰：“诸疮及痈疽……久不瘥者，多生恶肉，四边突起，而好肉不生。”此恶肉大多理解为腐肉，腐肉日久易为转化。笔者认为某些痈可能是肿瘤癌前病变的表现之一。对于源于黏膜的肿瘤，如胃癌、肠癌、食道癌等，可以将黏膜看成皮肤的翻转，通过治痈之思想干预，或许可以预防肿瘤的发生或将其阻断在癌前病变阶段。

其二，靶向药物所致皮疹的治疗。靶向药物是肿瘤治疗的重要方式之一，但相应的皮肤不良反应也较为明显。这类皮肤不良反应主要表现为痤疮样及丘疹脓疱性皮疹，目前中西医结合在皮疹的治疗上有一定的疗效，但尚未发现特效药物。笔者认为筛选治痈外用及内服方药或许可以使靶向药物皮疹患者受益。