增稠剂在老年吞咽障碍病人中的应用现状

刘 佳，冯瑞娟

（中国人民解放军战略支援部队特色医学中心，北京100101）

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程[1]。老年人因口腔功能、视力、手的协调能力减退[2]以及常见病，如脑卒中、帕金森病、老年痴呆等[3]，易导致吞咽障碍。已有研究数据显示：独居老年人吞咽障碍发生率为30%～40%[4],老年急症者吞咽障碍发生率为44%[5]，养老/医养结合机构老人吞咽障碍发生率为60%[6]。我国上海市医疗、养护机构老年人吞咽障碍发病率分别为32.5% 和39.8%[7⁃8]。吞咽障碍会引起老年人营养不良、误吸、窒息、吸入性肺炎、心理和社交障碍等问题，造成家庭和社会沉重负担。食物质地与性状的调配是确保安全、有效经口进食以及摄食训练的先决条件之一[9]。增稠剂可凭借其独特的物理性质调整食物黏度，保障病人安全进食。随着我国研究者对老年吞咽障碍病人关注度提高以及食品行业发展，临床上使用增稠剂的现象日益增多。本研究通过阐述增稠剂在我国老年吞咽障碍病人中的应用现状并结合国外研究总结不足，旨在为研究者指明研究方向，为医护人员合理使用增稠剂提供借鉴。

1 增稠剂概述

广义的增稠剂是指一类新型功能高分子材料，主要用于提高产品黏度或稠度，具有用量小、增稠明显、使用方便等特点，被广泛用于制药、印染、化妆品、食品添加剂、造纸、皮革加工等行业[10]。作为食品添加剂，增稠剂可提高食品黏稠度或形成凝胶，从而改变其物理性状，赋予食品黏润、适宜的口感，并兼有乳化、稳定或使其呈悬浮状态的作用[11]。目前，列入我国《食品添加剂使用标准（GB 2760—2011）》的增稠剂共45 种，按组分可分为多肽类和多糖类，其中，明胶是多肽蛋白质，而黄原胶、阿拉伯胶、琼脂、海藻酸钠、卡拉胶、果胶、β⁃环状糊精等均为多糖类。

我国的吞咽障碍食品行业刚刚起步，市场上可供吞咽障碍病人使用的增稠剂品种较少，如奥特顺咽(国产)、顺宁宝（美国）、凝固乐（美国）、舒食素（日本）、名人凝固粉（日本）等，主要成分为黄原胶、淀粉衍生物（如玉米变性淀粉、木薯变性淀粉、麦芽糊精），用于水、汤汁、匀浆、显影剂等液体增稠。在日本，增稠剂以及相关食品属于介护食品。介护食品是指针对咀嚼力和吞咽减退人群设计的黏糊状食物[12]，其作为膳食辅助食品，可以防止老年人营养不良和维持平稳照护状态。日本介护食品有近2 000 种，如可以在水、汤、茶水等液体中添加的瓜尔豆胶、黄原胶；添加琼脂、明胶、增黏多糖类物质的果冻、布丁和酱状食品等[13]。

2 增稠剂在老年吞咽障碍病人中的应用

2.1 增稠液体流质属性的衡量标准 目前，我国临床上多用黏稠度来衡量增稠液体的流质属性，且多以美国吞咽障碍膳食（national dysphagia diets,NDD）国家标准[14]作为衡量标准，该标准将增稠液体黏稠度分为稀薄、花蜜样、蜂蜜样、布丁样4 级，分别对应室温25 ℃、剪切速率为50/s 条件下剪切黏度1～50 mPa•s、51～350 mPa•s、351～1 750 mPa•s、>1 750 mPa•s。但这一标准需要使用仪器测量，且鲜有文献对增稠液体的剪切黏度值及对温度和剪切速率的控制进行说明。为统一各国标准，国际吞咽障碍者膳食标准化委员会（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,IDDSI）于2015 年底形成吞咽障碍膳食标准框架[15]。该标准采用重力流动测试将食品分为液体和固体两大类。①液体分类（0～4 级）：取1 支针筒，移除注射针和推进器，针筒竖直向下，用手指堵住小口端，往里面注入10 mL 待测液体，准备1 块秒表，在移开手指时开始计时，10 s 后再次用手指堵住针筒小口端，根据剩余液体的毫升数划分液体等级。0 级为稀薄液体（液体剩余<1 mL）；1 级为微稠型液体（液体剩余1～<4 mL）；2 级为中稠型液体（液体剩余4～<8 mL）；3 级为高稠型液体（液体剩余8～<10 mL）；4 级为极稠型液体（液体剩余10 mL）。②固体分类（3～7 级）：3 级为可流动的固体；4 级为泥状固体；5 级为细碎型固体；6 级为软质食品；7 级为常规食品。固液重合的3 级和4 级是目前最适合吞咽障碍病人的饮食等级。IDDSI 标准简便易行且需要控制的因素少，但其在我国使用较少。

2.2 增稠剂在老年吞咽障碍病人评估中的应用

2.2.1 增稠剂在老年吞咽障碍病人吞咽风险筛查中的应用 将增稠剂应用于老年吞咽障碍病人吞咽风险筛查的基本思路是使用增稠剂将水调成不同黏度，观察老年吞咽障碍病人吞咽不同黏度液体时的安全性和有效性，从而判断病人吞咽风险。国际上广泛使用的老年吞咽障碍病人吞咽风险筛查方法是20 世纪90 年代由Pere 等设计的容积⁃黏度测试(volume⁃viscosity swallow test,V⁃VST)，该测试将液体稠度调整为低稠度(水样)、中稠度(浓糊状)、高稠度(布丁状)，测试时选择的容积为少量(5 mL)、中量(10 mL)、多量(20 mL)，按照不同组合，完整测试共需9 口进食，观察病人吞咽情况，根据安全性和有效性指标判断进食有无风险[16]。V⁃VST 首先进行的是浓糊状液体测试，其相较于洼田饮水试验减少了误吸风险。我国多项研究发现，V⁃VST不仅能筛查出老年吞咽障碍病人有无误吸症状，还能充分反映病人吞咽不同性状液体的状况，有利于病人和医务人员直观地看到吞咽障碍严重程度[17⁃19]。

2.2.2 增稠剂在老年吞咽障碍病人饮食评估中的应用 食物过于稀薄，通过咽部速度过快，容易引起误吸；食物过于黏稠，会增加吞咽后咽部残留风险。用不同稠度的液体作为老年吞咽障碍病人进食评估工具，可以量化病人安全吞咽食物稠度和一口量，为临床选择合适的食物提供依据。马静等[20]使用糊状液体对脑卒中后吞咽功能障碍病人进行评估，其将6 g、8 g、10 g增稠剂（雀巢公司的顺宁宝）加入150 mL 温开水中制成糖浆状、蛋羹状、布丁状液体，并通过测试明确了适合病人的饮食稠度，指导病人从相应的类糖浆状食谱、类蛋羹状食谱、类布丁状食谱中选择食物，为病人饮食提供了具象、量化的指标，便于制定个体化食谱，提高病人经口进食的积极性。李小娟等[21]通过研究也得到类似结果。饮食评估的关键点在于将标准液体流质属性与食物流质属性相匹配，但就目前而言，我国文献鲜有对匹配方法的详细介绍。

2.2.3 增稠剂在老年吞咽障碍病人留置胃管时机判别中的应用 洼田饮水试验中因水的流动性大，易引起老年吞咽障碍病人呛咳，导致留置胃管医疗决策不当。黄斌英等[22]对吞咽测试流程进行改良，通过先对病人进行饮水试验，失败者再进行吞糊试验（将4 平汤匙的凝固粉加入90 mL 的水中，搅拌成糊状物，观察喂食前、喂食中、喂食后2 min 血氧饱和度有无下降），将饮水测试失败而吞糊测试通过的病人调整为糊餐，结果显示：仅接受洼田饮水试验的病人胃管留置率为12%，而接受改良流程测试的病人胃管留置率仅为3%。使用增稠液体筛查能使饮水试验失败而增稠液体试验通过的老年人避免不必要的置管，从而避免因留置胃管带来的吞咽肌群失用性萎缩，同时还可以缩短胃管留置时间，增强老年人经口进食的信心，提高老年病人生活质量，调动病人主动参与康复护理的积极性[17⁃18,22⁃24]。

2.3 增稠剂在预防老年吞咽障碍病人误吸及吸入性肺炎中的应用 增稠剂可减少老年吞咽障碍病人误吸发生风险。吞咽障碍病人因会厌软骨关闭气道能力减弱，吞咽液体时会发生关闭气道速度减慢或关闭不全。Steele 等[25⁃27]研究后发现，增加食物稠度既可以减慢食物从口腔流入咽部的速度，增加食物对舌根及咽部的感觉刺激，避开吞咽反射延迟、气道保护延迟的时间差；也可以减少因液体稀薄而渗入气道发生隐性误吸的风险。高岩等[23⁃24,28⁃29]研究结果显示：通过增稠剂量化安全食物稠度，可以为吞咽障碍病人提供精准的喂养方案，从而减少吸入性肺炎发生风险。但O'Keeffe[30]回顾性分析发现，到目前为止，还没有很好的证据表明增稠的液体可以减少吞咽困难引起的肺炎，这种干预结果可能与减少液体摄入有关。Kaneoka 等[31]针对增稠剂在预防老年吞咽障碍病人误吸及吸入性肺炎中的应用效果进行Meta 分析，结果显示：在低肺炎风险病人中，使用安全策略（口腔护理、吞咽时收下颌等）服用稀薄液体的病人与单服用增稠液体的病人相比，肺炎发生风险差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 增稠剂对老年吞咽障碍病人吞咽功能的影响老年吞咽障碍病人康复训练包括不使用食物的间接训练和使用食物的直接训练（摄食训练）。李少芳等[32]对老年帕金森病并发吞咽功能障碍的住院病人进行及时的吞咽功能评估及康复训练，发现老年帕金森病并发吞咽功能障碍的病人吞咽功能改善效果较好。吕孟菊等[29]通过V⁃VST 评估给予居家首发脑卒中致吞咽障碍的病人黏度最低、体积最大的食团，在保证安全的前提下，最大限度地训练病人吞咽功能，激活大脑皮质，结果病人吞咽功能也得到了有效改善。而杨涓等[33]对住院脑卒中致饮水呛咳病人进行研究发现，增稠流质仅能保证流质食物的安全摄入，对吞咽障碍的改善（如吞咽反射时间正常化）作用有限，需与吞咽治疗联合才能显著改善病人吞咽功能。增稠剂为摄食训练提供了安全保障，但随着老年人年龄增长，吞咽障碍率上升，单独使用增稠剂是否可以改善老年人吞咽功能，还需进一步考证。

3 增稠剂在老年吞咽障碍病人中应用的注意事项

3.1 关注增稠剂对老年吞咽障碍病人饮食的影响及其摄入量的控制 老年人饮食习惯很难改变，增稠剂会使液体口味改变，在使用时医护人员要充分考虑病人喜好，以提高病人执行率。Gerschke 等[34]就128 名健康志愿者对3 种增稠饮料和3 种天然稠饮料的总体喜欢程度进行评定，结果显示：饮料饮用前，所有天然稠饮料都能引起志愿者较高的期望值，而不同增稠饮料在引起志愿者较高期望值方面差异有统计学意义（P<0.05）；饮料饮用后，志愿者对天然稠饮料的喜欢程度高于增稠饮料，说明天然稠饮料有更好的口感和饮食吸引力。提示，护理研究者可尝试使用天然食品，如山药粉[35]等，作为增稠剂进行摄食训练，以符合国人的饮食习惯，提高老年吞咽障碍病人饮食训练依从性。此外，在老年吞咽障碍病人增稠剂应用过程中，医护人员还应关注病人的需要量、监测液体摄入量，注意脱水风险。一项关于澳大利亚卫生机构专业人员使用增稠液体处方及其监测实践的在线调查显示：51%的受访者认为，在他们的机构中使用增稠液体的病人没有喝足够的水，只有17%的医疗机构定期监测病人增稠液体的消耗量[36]。

3.2 关注增稠剂对老年吞咽障碍病人药物摄入的影响 我国对增稠剂对药物的影响研究较少。《中国吞咽功能障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》[9]中的共识二十五指出，能部分经口进食的病人服用药片或胶囊时，可选择凝胶(如常用的和药顺)包裹后送服，以确保药物的治疗作用与进食安全。但有研究表明，增稠剂会影响药物溶解度，如Manrique 等[37]发现含黄原胶和麦芽糊精的增稠剂可使乙酰氨基酚多种口服剂型（速溶片、泡腾片、药粉和悬浮液）在30 min 内的释放量下降，不符合药典对即刻释放制剂的要求。该研究者还发现，无论是将粉碎的药片混合到预先准备好的增稠液体中，还是将增稠剂加入已溶解的药物溶液中，药片的溶解度均会下降。提示老年吞咽障碍病人服用有时效要求的药物时应慎重选择增稠剂。

3.3 关注各种因素对增稠液体黏度改变的影响 增稠剂溶液的黏度受自身和外在两方面因素的影响，自身因素有增稠剂结构、分子量、浓度等，外在因素有溶剂温度、pH 值、受剪切力的大小、存储时间等。Hanson 等[38]研究发现，唾液会显著降低用玉米淀粉增稠的水的黏度，而用玉米淀粉增稠的橙汁(pH 值为3.8)黏度不受唾液影响。提示使用淀粉类增稠剂时要充分考虑唾液以及pH 值对其黏度的影响。Kim 等[39]研究后发现，5 ℃环境下黄原胶增稠液体放置15 min 黏度会上升，放置15～120 min 黏度趋于稳定，因此，在制作冷增稠饮料时，应注意时间影响，修正黏度。此外，还有研究者发现，在吞咽造影剂制备时，要达到相同的IDDSI 黏度级别，硫酸钡溶液中黄原胶使用量要比水中的黄原胶用量少26.8%～37.5%[40]。

3.4 关注临床经验与证据的脱节 目前，增稠剂改善痴呆病人吞咽障碍的证据基础有限，部分证据显示增稠液体对老年人吞咽障碍具有积极作用，但也有研究显示增稠剂对老年病人吞咽障碍远期影响的高质量证据较为缺乏。Flynn 等[41]就2018 年5 月9 日之前研究液体稠度对老年痴呆病人吞咽障碍影响的文献进行评价，发现由于研究较少，尚无法确定改变液体稠度对痴呆病人吞咽困难的近期和远期影响，还需要更多高质量的临床试验予以明确。此外，经改良的食物可能因为不符合病人饮食习惯而导致病人不遵守饮食决策，引起病人营养不良、生活质量恶化，此方面也需引起医护人员注意。

4 小结

目前我国老年吞咽障碍病人使用增稠液体的研究仍处于起步阶段，增稠液体流质属性衡量标准以黏度标准为主，研究方向集中在老年脑卒中病人，对其他老年病引起的吞咽障碍研究较少，评价指标以3 个月内或4 周的误吸发生率、吸入性肺炎发生率、吞咽功能、营养状况和生活质量为主，缺乏长期的观察研究。同时，我国也亟须统一流质属性标准，规范增稠剂在安全用药中的应用，加强增稠剂在老年痴呆及帕金森病病人中的使用、长期使用增稠剂对病人的影响、增稠剂对药物的影响等方面的研究。从实践方面来看，医护人员在临床中使用增稠剂时需要辩证认识增稠剂带给病人饮食、用药的改变，综合分析利弊，合理使用增稠剂。护理、医疗、康复、药剂、食品行业应共同关注老年吞咽障碍管理，从而为临床实践提供更高质量的证据支持。