腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人围术期深静脉血栓形成管理的最佳证据总结

徐倩倩，王一闵，金 晔，杨 华

（复旦大学附属肿瘤医院，上海200032）

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是静脉血栓性疾病（venous thromboembolism,VTE）的一种类型，是指血液在深静脉内异常凝结，阻塞管腔，导致的静脉回流障碍性疾病[1]。DVT 病人可表现为下肢发麻、肿胀、疼痛、活动障碍等症状，但有半数以上病人并无明显症状体征，约1/3 的DVT 病人会继续发展以致合并肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，而PTE 病死率可达20%，约10%的院内死亡病人 为PTE 导 致[2⁃3]。DVT 进 展 较 为 隐 匿，致 使 许 多 病人错过最佳治疗时机，影响病人预后及生活质量[4]。VTE 已构成世界性重要医疗保健问题，并逐渐引起我国医疗机构及医务工作人员广泛关注及高度重视。1856 年，德国病理学家Virchow 提出血栓形成三要素，即血管内膜损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态[5]。腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人兼具DVT 的3 个公认高危因素。亚洲人群中，癌症病人术后DVT 发生率为19.7%[6]，而腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人因解剖、手术体位等特有因素，术后DVT 发生率更高[7⁃8]。目前针对DVT 预防的研究较多，但主要以文献综述为主，研究方法较为单一；国内外出版过较多关于血栓性疾病预防的指南，但缺少专门针对癌症手术甚至腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人围术期DVT 预防和管理的指南或最佳实践手册。本研究通过系统检索国内外关于腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人围术期DVT 预防和管理的研究，并运用循证护理方法对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，旨在为制订和规范腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人围术期DVT 预防和管理措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具，形成循证护理问题“PIPOST”。①证据应用目标人群(population,P)：腹部⁃盆腔恶性肿瘤围术期病人；②干预方法（intervention,I）：DVT 的评估、预防、药物及非药物干预方法等；③应用证据的专业人员（professional,P）：病房及手术室护士、床位医生；④结局(outcome,O)：DVT 发生率，病人和医护人员对DVT 预防认知状况，医护人员对证据的知晓率、接受度、执行率，病人对DVT 预防措施的依从性等；⑤证据应用场所（setting,S）：外科病房、手术室；⑥证据类型（type of evidence,T）：临床决策、最佳实践信息册、指南、系统评价、证据总结。

1.2 检 索 策 略 按 照“6S”证 据 模 型[9]，以deep venous thrombosis、deep vein thrombosis、deep venous thromboses、thromboembolism、surgery、surgical、colorectal、abdominal、pelvic、perioperative、postoperative 为 英 文 检索词，以深静脉血栓、深静脉血栓形成、静脉血栓、血栓形成、深静脉、静脉、手术、普外科、腹部、妇科、盆腔、围手术为中文检索词，检索BMJ 最佳实践(BMJ best practice)、Joanna Briggs Institute(JBI)循 证 卫 生 保 健 中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略省护士协会(RNAO)、美国指南网（national guideline clearinghouse,NGC）、英国国家临床医学研究所指南库(national institute for health and excellence,NICE)、苏格兰大学校际指南网络(Scottish intercollegiate guidelines networks,SIGN)、美国国立综合癌症网络(NCCN)、美国卫生保健研究与质量署(Agency for Healthcare Research & Quality，AHRQ)、美 国 血 液 学 会（The American Society of Hematology，ASH）、北美血栓论坛（North American Thrombosis Forum）、MedLine、万方、中国生物医学文献数据库等网站及数据库。检索时限为建库至2019 年8 月31 日。

1.3 证据纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象为腹部⁃盆腔肿瘤手术病人；②涉及DVT 的评估和干预；③结局指标包含DVT 导致的并发症；④研究类型为临床决策、最佳实践、最佳实践信息册、系统评价、指南（近5 年）、证据总结等；⑤文献语种为中文或者英文。排除标准：文献质量较低的研究。

1.4 文献质量评价 ①临床决策、最佳实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。②系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)从11个方面做出是、否、不清楚的评价[10]。③指南采用英国2012 年更新的临床指南研究与评价系统(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[11]进 行 评 价，并 对 各 维 度 评 分进行标准化处理，标准化得分公式为[（每部分的实际得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）]×100%[12]。最后根据6 个维度的标准化总分，判断出该指南是否值得推荐应用。其推荐级别分为3 个等级：A 级，积极推荐（4 个及以上维度的分值≥50%）；B 级，推荐（3 个维度的分值≥50%）；C 级，一定条件下推荐（2 个及以下维度的分值≥50%）[12]。④证据总结和最佳实践信息册在原文献中已标注证据等级及推荐等级，故不再进行质量评价，直接依据原文献进行证据等级及推荐等级划分。

1.5 文献质量评价过程 文献筛选、文献质量评价由2 名研究员独立进行，对于不一致的情况进行讨论，做出纳入或者剔除研究决定。在证据提取后，由另1 位研究员再次仔细核对，以保证资料准确无误。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先[13]。

2 结果

2.1 纳入研究一般情况 初检共获得相关文献913篇，经筛选最终纳入文献22 篇[4,14⁃34]，其中最佳实践信息 册1 篇[14]，最 佳 实 践1 篇[15]，指 南7 篇[4,16⁃21]，证 据 总 结7 篇[22⁃28]，系统评 价6 篇[29⁃34]。

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入7 篇指南[4,16⁃21]，其 中2 篇[17,20]来 自NICE,1 篇[16]来 自SIGN,1篇[21]来 自NCCN,2 篇[4,18]来 自MedLine 数 据 库,1 篇[19]来自中国生物医学文献数据库。文献评价结果见表1。

表1 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入6 篇系 统 评 价[29⁃34]，1 篇[29]来 自Cochrane Library,3 篇[30⁃32]来自MedLine,2 篇[33⁃34]来自万方。文献评价结果见表2。

表2 系统评价的质量评价结果

2.2.3 最佳实践的质量评价结果 最佳实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献，本研究最佳实践[15]纳入的最佳证据来源于1 篇随机对照试验（RCT）[35]，按照澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）对随机对照试验真实性评价对应的评价标准进行质量评价。该评价标准共有13 个条目，其中“是否对研究对象真正采用了随机分组的方法”“是否做到了分配隐藏”“组间基线是否具有可比性”“是否对研究对象实施了盲法”“是否对干预者实施了盲法”“是否对结果测评者实施了盲法”“除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同”“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访”“是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评”“结局指标的测评方法是否可信”“资料分析方法是否恰当”“研究设计是否合理”12 个条目本研究纳入的1 篇RCT[35]评价结果为“是”，“是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析”1 个条目本研究纳入的1 篇RCT[35]评价结果为“否”。

2.3 最佳证据汇总及分析 通过对肿瘤病人围术期DVT 证据进行汇总，分别从DVT 评估、诊断与筛查、预防方法及时机、健康教育4 个方面进行证据综合，形成33 条最佳证据。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)[36]对纳入证据进行级别划分。根据研究设计的严谨性与可靠性，将推荐等级划分为A 级推荐、B 级推荐。见表3。

表3 最佳证据汇总

（续表）

第1 条证据～第5 条证据分别从腹部⁃盆腔手术DVT 风险评估内容、时机、评估工具等方面进行描述，指出将恶性肿瘤病人纳入DVT 高危病人，推荐使用Rogers 评分及Caprini 评分2 个量表进行风险评估，并指出应权衡出血风险，以确保手术病人安全。

第6 条证据和第7 条证据推荐结合临床风险分层和D⁃二聚体进行DVT 筛查，这2 条证据强调D⁃二聚体在DVT 筛查中具有重要价值，但并不能作为唯一的诊断标准。Kwietniak 等[37]研究利用D⁃二聚体对150例腹部癌症手术病人进行VTE 检测，结果发现，不同诊断界线会呈现出不一样的假阳性率，标准诊断界线(500 ng/mL)下VTE 假阳性率为46%，将诊断界线提高为1 440 ng/mL 时，VTE 的假阳性率下降为14%。因此，D⁃二聚体不应作为诊断VTE 的充分标准，VTE还需结合临床风险分层，如可结合第5 条证据中提出的风险评估工具进行诊断。此外，一项纳入3 951 例无症状DVT 病人的Meta 分析结果显示，超声可以作为诊断DVT 的有效工具，但其阳性率较低，假阴性率较高；在无下肢DVT 症状的病人中，超声诊断下肢DVT的漏诊率约50%；阴性结果并不排除发生DVT 的可能性，适当加强监测和持续监测或尝试更准确的检查方法是必要的；全下肢评估和彩色多普勒技术应是首选方法，而静脉造影术仍为金标准[38]。

第8 条证据～第12 条证据描述了DVT 药物预防中药物的选择、使用时长及注意事项，证据建议腹部和盆腔大手术病人术后延长使用抗凝药物的时间，为术后至少1 个月，同时，证据强调在药物选择时还应评估出血风险。

第13 条证据～第18 条证据介绍了DVT 机械预防方 法，共 提 到3 种 方 法，即AES、GCS 和IPC。其 中AES 和GCS 都是穿戴后对肢体施加一定压力的袜子。证据在机械预防方式选择上强调病人偏好的重要性，在措施选择上将病人偏好纳入考虑范围。但考虑到研究显示病人偏好不能增加病人对于机械预防的依从性，高达四分之一的病人在住院期间不遵守机械预防措施[31,39]，因此，临床医生和护士在考虑机械预防和药物预防的相对优点时，应该解决依从性的问题。

手术或疾病状态可导致病人活动减少或者卧床，进而导致病人血流减缓，DVT 发生风险增加。因此，第19 条证据和第20 条证据指出早期下床活动和脱水治疗可作为DVT 预防的一种手段。

第21 条证据～第28 条证据描述了各种预防措施选择的原则和应用时机，其强烈推荐使用多种措施联合预防，同时需考虑到个体差异性、药物禁忌等因素。

第29 条证据～第33 条证据从健康教育层面提出建议，认为DVT 的健康教育应该作为临床护士的工作内容之一，护士应该主动为病人提供DVT 疾病特点、药物知识及预防手段等相关内容的健康教育，还应使用恰当的健康教育方式提高病人依从性。

3 小结

本研究总结了目前关于腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人围术期DVT 预防及管理的最佳证据，有利于为临床护士和护理管理者提供循证依据，但医护人员应用证据时也需结合临床情景及病人意愿综合考虑。此外，本研究纳入的文献多为外文文献，存在人群、地域及文化差异，建议临床实践者在采取多种措施对腹部⁃盆腔恶性肿瘤病人进行DVT 管理时，全面评估病人出血风险、自理能力以及理解能力，并采取有效措施提高病人运用DVT 预防措施的依从性，最终将最佳证据有效应用于临床。