新形势下现有临床医学教育的教学方法改革

沈艳萍 武岑颢

苏州大学附属第一医院肾内科，江苏苏州 215000

21 世纪是科学技术飞速发展的时代，国际上基础科学和临床医学也在不断进步。近年来我国医疗领域的发展也迎头赶上发达国家的脚步，甚至在某些方向有历史性的突破。屠呦呦教授提炼出青蒿素治疗疟疾，在2015 年获得了诺贝尔医学奖。这是我国医疗史上里程碑式的进展。在这种新的形式下，培养与国际接轨、适应时代需求的高素质医学人才是十分必要的。因此，医学教育方法的改革是我国医疗领域发展过程中不可缺失的一环。

1 我国现有主流医学教育教学方法弊端及改革目标

现代医学教育的改革始于1910 年的弗莱克斯纳报告（Flexner report）,该报告对美国医学教育的改革有着极其深远的影响，直接促成了美国医学教育的标准化[1-3]。但该里程碑式报告针对的是一百余年前的美国医学教育环境，诚然，该报告放置今时仍有一定的借鉴意义[4]，但在医学知识呈井喷式发展的现今时代背景下，如果仍然执着于守旧的医学教育方法，只会固步自封，跟不上时代的潮流[5-6]。

1.1 主流讲授法弊端

讲授法是我国各类医学院校最主流的教学方法。讲授法指教师通过语言传达知识给学生。我国众多医学院校历年来非常依赖课堂讲授法[7-9]。在课堂中，由教师发挥主导作用，能在相对短的时间内传递较高信息密度的知识量，同时教师的讲授又能在一定程度上弥补教材更新不足的缺陷。该方法对于我国非常大的医学生基数来说有着不可置否的优势，能在一定程度上保证医学生掌握最基本的理论知识，打下坚实的基础。事实上，尽管这是一种相对传统的教学方法，在时代的发展下，该方法也被不断改良，被加入讨论、小节等，使之更符合特定的课程需要[7,10-11]。

尽管现在的讲授法已有一定改善，如与课堂PPT、教学视频等多媒体教学方法联用，但课堂的主基调仍是教师在单向地传授知识。在十分注重个人学习能力和综合素质的21 世纪，这种讲授法显然不能完全满足时代发展的需要[12]。首先，在这种课堂氛围中，学生的积极性不能被调动，学生在短时间内被动接受大量知识的同时缺少独立思考的空间。没有了思考，对知识即不算完全掌握更不能谈去应用[13]。临床医学专业是培养医生的摇篮，从本质上来说这是一门偏应用的学科，知识所向是为了更好地理解疾病从而去治疗疾病。即使有部分学生通过僵化的背诵顺利通过了考试，在不久的将来遇到临床问题的时候，也往往会束手无策，空有一肚子理论却不知如何运用，这也是该方法的另一个弊端，理论与临床实际脱离[14]。不管讲授法变得多生动，其所围绕的永远是教材的知识点，与临床真正的情况往往是有距离感的。这就是大多学生在学习完理论知识进入临床实习后往往感到不适应，觉得自己离一个“医生”的角色还有一段距离的原因[15]。再者，这种方法看似有利于理论知识的传授，实则不然，有研究数据发现讲授40 min，学生只能记住20%的信息量[16]。这种枯燥的课堂讲授法根本无法激发学生的学习兴趣，从而陷入低效率的恶性循环。最后，以教材为基础的讲授往往让学生无法接触到最新的知识，特别是科研、科技方面的新成果[17]。在如今的时代，培养医生关注的已不再只是临床能力，科研能力、科研眼光都是非常重要的，因为医疗水平提高的背后绝对少不了科研成果的支持[18]。

1.2 临床医学教学方法改革目标及原则

临床医学教学方法的改革目标即是培养同国际接轨，综合能力优秀的医学人才，不仅满足现代医学的需求，同时能为我国医学、科学界发展做出贡献。针对我国主流临床医学教学方法的弊端，改革原则将分为以下三点：理论与实践相结合原则，个性化自主学习原则，创新化探究原则。理论与实践相结合原则旨在将书本上的理论知识与实际病例情况相结合，由病例联想理论，再由理论指导治疗。给学生一个能够充分思考的空间，将理论知识活学活用，加深了知识的印象易于记忆，也有利于临床思维的培养。这里的实践不仅仅包括实际的病例分析，也包括实际的模拟操作。个性化自主学习原则是以学生自身为中心的学习原则，旨在让不同学生根据自身的需要及兴趣在传统课堂之外选择学习方式。如今是融媒体时代，学生的学习方式不应该被课堂局限，学院及教师所能做的是提供给学生多种学习途径，让学生选择最适合自身的学习方式，培养兴趣，拓宽眼界[19]。创新化探究原则是基于当前现代医学等科研需求而提出的原则，旨在让医学生在本科阶段先接触、多接触科研生活。在科学与技术日新月异的今日，科研的力量决定了一个学科的发展前景，充当未来医疗工作者的学生们在不久的将来是一定离不开科研的。在本科阶段先让他们接触一些科研的思路、方法，不仅能够激发一些学生科研的兴趣也能较早得培养科研创新思维[20]。这有利于学生的全面发展和综合素质的提高。

2 针对各项原则具体的改革方法举例

2.1 穿插加标准化病人（SP）案例化教学

以问题为基础的教学法（PBL）始于1969 年，现已成为国际上较为流行的课程模式[21]。这种教学方法打破了学科界限，导师指导与学生自学相结合。PBL的目的是将基础理论与临床实际相结合，其模式为：问题-自学-讨论-评估。学生先以小组的形式接触一手病例，发现问题后查阅相关资料，自学后小组内进行讨论，最后将成果呈现给教师，教师给予评价并负责一定的补充[22]。该教学法将教学的重心从知识的灌输转移到学生解决问题的能力上去，将课堂的中心从教师转移到学生，以临床问题激发学生学习的兴趣和动力，培养正确的临床思维和解决问题的能力[23-24]。SP是20 世纪70 年代以来在国外医学院校普遍应用的教学、评估方法，但在90 年代才被引入我国。这种较新的教育模式能够给学生提供一个逼真的临床环境，旨在提升学生临床经验的积累和人际沟通能力[25]。主要针对学生在学习理论知识时缺少与患者接触的机会，分析与解决问题能力存在缺陷。学生在面对SP时，不仅需要运用诊断学知识，同时需要一定的人文素质及应变能力。这种教学方法有利于培养学生临床思维能力。综上，以上提出的两种教学方法均能在一定程度上克服传统教学中重理论轻实践的倾向[26]。尽管这两种方法在国内已不算新鲜，但受制于我国庞大的医学生数量及有限的教学资源，其广泛实施仍然有相当大的挑战[27]。

2.2 多媒体技术教学及网络慕课（MOOC）自学

多媒体技术是将文字、音频、视频等多种媒体经计算机处理后呈现出来的一体化技术。医学教育不同于其他学科教育，其信息传递更加复杂。以某一疾病为例，其呈现方式往往有患者的外貌神情、声音、体态甚至是气味，当涉及到动态的病理生理过程，则更加抽象。此时就需要多媒体技术的应用，教师在讲解疾病的病理过程时，如若可以放映相对直观的动画，能在很大程度上增进学生的理解，同时又能加深印象利于记忆[28-29]。在计算机技术已经十分强大的今天，为跟上时代的脚步，多媒体教学的应用应不仅仅局限于课堂上PPT、动画的呈现，完全可以向VR 技术教学、模拟手术软件等高新技术看齐[30]。MOOC 是一种新型的网络教育形式，是一种大规模的网络开放课程。MOOC把主要为视频格式的课程放置于互联网上并具有交互功能，被誉为“印刷术发明以来教育界最大的革新”[31]。一个合格的医学生应具备自主学习的能力，而MOOC 恰恰提供了一个平台。MOOC 为医学生提供了大量优质的医学教育资源[32-33]。有研究[34]显示，相比传统教学方法，MOOC 可以有效提高学生的学习效果。更重要的是，不同的学生根据自己不同的学习能力与进度，能够在MOOC 上按需学习，不再受制于时间与空间。这种个性化的自学能最大程度地提升学习效率，避免了学习生活“事倍功半”的发生[35]。

2.3 改良基础教学阶段导师制度

目前苏州大学对临床医学七年制学生配备基础教学阶段导师制度的实施已有相当长的一段时间。每个基础阶段导师带领2～3 名学生，开展最基本的科研活动，旨在培养学生科研思维和科研能力。从这些年的反馈来看，其收获了良好的效果。随着现代医学的发展，与以往比较，科研的重要性早已不可同日而语。在一个医学生的早期教学阶段开始培养科研能力是极其重要的[20]。所以，该制度经过一定的改良完全可以推广至现在的五年制医学生。例如，按五年制学生的个人意愿，自愿申请加入感兴趣的导师团队，同时导师可以通过面试进行双向选择。这种改良的基础教学阶段导师指导是创新化探究原则的体现，突出了当今时代科研的地位，培养了学生不断创新、积极探究的能力，为我国医学科学的腾飞夯实基础。当然，这种导师制度很大程度上受限于院校的科研能力和师资储备，在这方面，还有很长的路要走。

3 结语

综上，随着科技的进步，传统的医学教学方法已渐渐跟不上时代的变迁，弊端日显。临床医学这门学科旨在为未来培养适应国际需求的高素质医学人才，所以在教学方法上必须与时俱进，在传统的教学理念上进行突破。在改革的过程中，发现问题并解决问题是改革的关键。只有这样，才能不断提高医学教育的质量，培养出全面发展的高素质医学人才。