枳实薤白桂枝汤运用心悟

李安琪 陈鑫 何庆勇

《金匮要略》为医圣张仲景所著，被誉为“方书之祖”,对后世医家影响巨大。其中的许多方剂，在今日仍然行之有效。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，为治疗胸痹心痛而设。如今多用于冠心病心绞痛、心脏神经官能症、血脂异常、心率失常等疾病的治疗。笔者素来尚经典，严守古训，尊崇经方原配伍、剂量及煎服法，在临床上常常取得良好疗效[1-3]。现就枳实薤白桂枝汤的临证体会阐述于下。

1 对枳实薤白桂枝汤的认识

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》关于枳实薤白桂枝汤的论述为：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”在后世文献中，枳实薤白桂枝汤的记载略有不同。唐·孙思邈的《备急千金要方·胸痹第七》作“心中痞气结在胸”[4]；唐·王焘编纂的《外台秘要·胸痹心下坚痞缓急方四首》作“心中痞坚，留气结于胸中”，名“枳实汤”[5]。关于枳实薤白桂枝汤，历代医家多有论述，清·魏念庭在《金匮要略方论本义·胸痹心痛短气病脉证治》中言“痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上逆，胸胃之阳全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁，温中降气……缓缓荡除其结聚之邪也”[6]。魏念庭认为，枳实薤白桂枝汤的病机是痰饮水气乘寒邪上逆，克伐胸中之阳气。寒饮上逆，故胁下有气上冲心胸，胸阳不振，寒气留滞于胸中，故胸中觉胀满，用枳实薤白桂枝汤温通胸阳，行气化饮。清·徐忠可《金匮要略论注·胸痹心痛短气病脉证治第九卷》言：“留气结在胸，即客气也，更胁下逆抢心，是不独上焦虚，而中焦亦虚，阴邪得以据之，为逆为抢”[7]。徐忠可认为其病机是上焦阳气虚衰，客气上逆，留结于胸中，故胸中痞硬胀满；中焦阳气亦虚衰，寒饮痰浊之邪占据中焦，上逆动膈，故见胁下气逆冲心的症状。笔者认为，枳实薤白桂枝汤是由于阴寒凝聚于胸中，导致阳气不得宣发，胸中阳气虚衰，心阳不得温煦而导致胸闷胸痛，气机欲宣发而不得，故上冲。方中枳实味苦性寒，厚朴味苦性温，薤白味辛性温，枳、朴、薤三者合用，破壅塞而消痹结。瓜蒌味甘性寒，可涤痰散结；桂枝味辛性温，可平冲降逆，两药合用，涤痰浊而下冲气；瓜蒌、薤白又为治疗胸痹的主药，合用可除痹散结，通阳行气。五药相合，有通阳开结，泄满降逆之功。

2 运用枳实薤白桂枝汤的经验

2.1 运用方证辨证与抓主证

《伤寒杂病论》是中医学的经典著作，后代医家对其论述甚多，各家对于其病证的病机及方药的功效观点不尽相同，导致后学者如堕迷雾，无所依从。笔者通过学习历代医家论著，并结合多年临床实践经验，总结出“方证辨证”是把握《伤寒杂病论》、提高临床疗效的捷径。正如伤寒大家刘渡舟所言：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”[8]。方证是用方的指征和证据，以方名证，故名方证[9]。有是证而用是方，方证辨证简便实用，但临床症状纷繁复杂，令人难以把握，故方证辨证亦应与抓主证相结合。主证是“决定全局而占主导地位的证候”[9]，是反映某方病机的最主要的症状体征，一方必有一主证，且一般来说不超过三个。方证辨证与抓主证是学习古代特别是唐以前古方的法宝，是执简驭繁的方法。

对于枳实薤白桂枝汤，经方大家刘渡舟先生认为其方证是：胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑，兼见胁下气逆，上冲于胸[10]。国医大师何任先生认为其方证是：心窝部感觉有痞气，从胃脘上逆直到胸胁，使得胸脘部非常不舒适，这种症状如果是突然发生的，多数是实证，宜用枳实薤白桂枝汤[11]。笔者遵从仲景原意，结合多年临床实践，总结枳实薤白桂枝汤的方证为：胸痛，以闷痛或胀痛为主，胸中气塞痞满，或痛连胁下，自觉有气向上窜至心胸甚至咽喉，劳累或情绪激动后加重，舌苔白腻，脉沉弦或紧。主证为：胸胀痛，有气向上冲。但符合其方证者，多可用之。

2.2 薤白须用重剂

枳实薤白桂枝汤中薤白的用量对于此方的取效与否十分关键。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中所用薤白量达半斤，为此方之最。唐·孙思邈《备急千金要方·胸痹第七》中薤白的用量则更大，为一斤。据学者考证，东汉一两为13.8 g[12]，薤白用量半斤，约合110 g；唐代一两为14.266 g[13]，薤白用量一斤，约合228 g；即使一两取3 g，用量也应为24 g或48 g。故而在临床使用枳实薤白桂枝汤的过程中，笔者常用薤白的剂量为24～110 g。究其原因，早在《灵枢·五味》篇里，就总结“心病者，宜食麦羊肉杏薤”，明确指出心病宜食薤，为《金匮要略》中治疗胸痹心痛重用薤白奠定了中医理论基础。在《本草经集注》中载，薤白“温中散结”，《本草纲目》中载“治胸痹刺痛、下气散血，温补助阳道”。根据现代药理学研究，薤白中含有甾体皂苷、含氮化合物、挥发油、酸性成分、多糖等多种化学成分，能够有效保护心肌、保护血管内皮、扩张血管、调节脂质、抑制凝血和抗血栓形成等[14]。现代中成药制剂血滞通即为薤白胶囊制剂，有临床研究支持其可用于治疗痰瘀互阻的胸痹心痛，还可以更好地改善患者的全身症状[15]。同时，薤白是国家卫健委公布的药食同源的药品，大量使用亦无风险。此外，当遵循原方药物的相对剂量，薤白与桂枝的比例最好是8∶1。若薤白量小或比例改变则与仲景原意相悖，临床无效或疗效锐减。

2.3 枳实实为当今的枳壳

枳实一名，最早见于《神农本草经·卷三·中品》，在《伤寒杂病论》之前，尚未将枳实入方,在《伤寒杂病论》成书的年代，亦未区分枳实与枳壳。从采药的时节来看，《名医别录》中记载“枳实……九月、十月采，阴干”[16]，《千金翼方·采药时节第一》中记载“枳实 九月十月采，阴”[17]，与当今枳壳的采药时间相同，而今的枳实却在5～6月采摘、晾晒，从取药季节来说不相符合。从炮制的方法来看，《本草经集注·草木中品》“枳实”条指出，枳实的用法当“除中核，微炙令香，亦如橘皮，以陈者为良”[18]，说明枳实当时的炮制方法需要去其瓤核，且年限久者佳，虽然陶弘景并未区分枳实与枳壳，但其炮制方法已合枳壳的炮制方法；《雷公炮制论》中首次出现“枳壳”的药名，当中明确指出“凡使，勿使枳实，缘性、效不同……凡用时，先去瓤，以麸炒过，待麸燋黑遂出，用布拭上燋黑，然后单捣如粉用”[19]，雷敩提出了炮制枳壳的具体方法，并据其性味认为当用枳壳而非枳实。再者，根据学者实测[20]，枳实平均重量为1.88 g，枳壳为14.47 g，若以枳实入药，四枚枳实仅为7.5 g，与枳实薤白桂枝汤中其他药物剂量相差悬殊，实不可取。综上，医圣仲景所用“枳实”实为当今枳壳。

2.4 枳实薤白桂枝汤与人参汤方证鉴别

枳实薤白桂枝汤当与人参汤相鉴别。枳实薤白桂枝汤与人参汤出于同一条文，为同病异治之方。清·尤在泾在《金匮要略心典》中提到：“心中痞气……盖去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。是在审其病之久暂，与气之虚实而决之”[21]。尤在泾认为出现心中痞气，胸满，胁下逆抢心等方证时，若起病时间短，以实证为主，需散结降逆，用枳实薤白桂枝汤。起病时间长，则以虚症为主，需养阳之虚，以消阴翳，用人参汤。笔者在临床上总结，若出现倦怠乏力、四肢不温、大便溏薄、舌淡脉弱等症状，尤以胸中痞气，满闷不通为主证者，多属虚证，用人参汤，概如尤在泾所言之“养阳之虚，即以逐阴”；若出现腹胀、大便不通、苔厚腻、脉弦滑等症状，尤以胸部胀痛，胁下满痛，有气上冲感为主证者，多属实证，用枳实薤白桂枝汤，概如尤在泾所言之“去邪之实，即以安正”。临证之时，当四诊合参，明辨阴阳虚实，选择正确的方剂。

3 典型医案

医案一：患者，女，68岁，初诊日期2018年9月17日。主诉：胸口发闷、心前区胀反复发作3个月。现病史：3个月前患者无明显诱因出现胸口发闷、心前区胀反复发作，气短，喜长出气，每天均发作，遂来中国中医科学院广安门医院心内科就诊。刻下：胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，无乏力，偏怕热，纳差，眠差，大便日1行，成形，夜尿1次。查体：舌红苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胸痹，气滞心胸、痰饮内停证。治则：通阳行气，涤痰逐饮。方用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，处方：枳壳12 g、薤白40 g、厚朴15 g、桂枝5 g、瓜蒌15 g、茯苓42 g、杏仁16 g、生甘草14 g，21剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。2018年10月19日复诊：患者自诉14剂药后，症状明显缓解，再服7剂后，胸口发闷、心前区胀痊愈；气短、喜长出气好转60%；饮食、睡眠均得到显著改善。

医案二：患者，女，63岁，初诊日期：2018年11月2日。主诉：心前区胀满反复发作1个月。现病史：患者1月前因工作原因与同事争吵后出现胸前区不适，经一月针灸推拿(具体不详)等治疗后症状无明显改善，胸口出现胀痛，每天均有，约20分钟出现1次，数秒后可自行缓解，患者甚苦于此，遂前来中国中医科学院广安门医院心内科就诊。刻下：心前区发胀，脾气急，气短，喜长出气，晨起口干，无口苦，偏怕冷，大便1日1次，不成形，夜尿2次。查体：舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胸痹，气滞饮停证。治则：通阳行气，涤痰逐饮。方用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，处方：枳壳15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚朴15 g、瓜蒌15 g、茯苓42 g、炒杏仁14 g、生甘草14 g，7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。2018年11月9日二诊：心前区发胀好转60%，偏怕冷，气短，喜长出气基本痊愈，大便1日2～3次，不成形，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。治疗：效不更方，继用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，改瓜蒌为12 g、枳壳15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚朴15 g、瓜蒌12 g、茯苓42 g、炒杏仁14 g、生甘草14 g，14剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。随诊：近两周胸前区无发胀感，气短，喜长出气痊愈。

按 医案一患者为老年女性，症见胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，脉沉弦。“胸口发闷、心前区胀”是患者最感痛苦的症状，即为枳实薤白桂枝汤的主证，患者“胸口胀痛，胸中气塞痞满，舌红苔腻，脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，笔者认为茯苓杏仁甘草汤的方证为“气短，喜长出气”。此患者胸部的症状兼有“气短、喜长出气”，符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两方相合，诸症向愈。医案二患者症见心前区发胀，脾气急，气短，喜长出气，晨起口干，“心前区胀满”是枳实薤白桂枝汤的主证，“心前区发胀，脾气急，舌淡红苔薄黄，脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证，“气短，喜长出气”符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两方合用，收效甚佳。回顾两则医案：医案一患者发病并无明显诱因，医案二患者发病与情志不畅有关，从这两个医案可见，许多疾病难以明确其病因和疾病的机理，但这并不影响中医的治疗，只要患者的表现符合一方方证，便具备了使用该方的指征和证据，即可用之。临证时，笔者越过病因病机和药性，直接抓住“心前区胀满”这一主证，并判断其符合枳实薤白桂枝汤的方证，而选用枳实薤白桂枝汤；并在处方过程中注意薤白的用量及使用枳壳，取得了满意疗效。由这两个医案亦可看出，在方证和主证中，主证往往占据主导地位，故临床采用方证辨证与抓主证相结合的方法，多有良效。

4 结语

本文介绍了笔者临床运用枳实薤白桂枝汤后的心得体会，较详细地指明了临证用法及注意事项，以期达到抛砖引玉的效果。除枳实薤白桂枝汤外，《金匮要略》的胸痹心痛篇还介绍了胸痹病的发病机制、治则治法、症状表现及其他行之有效的方剂，与现代医学中的心血管疾病有着十分密切的联系。因此，阐明本篇所设方剂的适应症及作用机制，并详细鉴别其方证与主证，对于中医药防治心血管疾病具有重要意义，是提高中医治疗心血管病疗效的捷径。