我国护士多点执业面临的法律风险及建议

刘秋霞，孙鸿燕，余思萍，黄 棋，黄麒榕

（西南医科大学护理学院，四川646000）

我国护士多点执业的产生与发展不仅是基于护理人力资源紧张、人口结构变化的强大需求，而且是继医师多点执业之后获得国家大力支持的政策。但由于现阶段我国相关法律法规使护士多点执业推进过程中受到许多限制，发展过程较缓慢，难以将优质护理资源与基层医疗卫生机构、病人长期照护需求深度融合。因此，亟待采取相关措施解决护士多点执业过程中存在的法律问题，以助力护士多点执业的持续健康发展。

1 我国实施护士多点执业的背景

截至2017年12月31日，我国执业护士共380.4万人，其中在基层医疗卫生机构从事护理工作的护士数约80万人[1]，占执业护士总数的21%。护理事业在取得显著成就的同时，仍然存在着护理人力资源城乡差异较大，结构欠合理，大批高素质的护理人员集中在总体机构数量少、服务范围小的城市医院等问题[2]。当前，我国老年人口数量呈井喷式增长，人口老龄化现状日趋严重。截至2017年底，我国60岁以上老年人口为2.41亿人，占总人口为17.3%[3]。随着我国人口老龄化进程的不断加剧、慢性病发生率日益攀升、我国传统家庭养老功能的弱化[4]，社区居家照护作为养老模式的升级与补充，逐渐成为老年人普遍愿意接受、政府倡导的主要模式，但以社区卫生服务机构为主导的基层护理服务模式与群众日益增多的护理需求之间仍存在较大差距[5]。针对上述情况，广东、北京、天津先后探索、试行护士多点执业政策。护士多点执业，不仅可以提高护士的社会地位，还能调节我国护理资源分布不均衡的现状，更能为病人提供优质的服务[6-7]。在国外，护士普遍多点执业。近年来，我国“互联网+护理”服务移动平台映入眼帘、院内多点执业模式亦屡见不鲜。但现阶段我国护士多点执业存在多点执业护士身份合法性、医疗损害责任承担、护理质量与安全保障等法律问题。而如何有效解决相关的法律问题，是影响护士多点执业能否健康发展的重要因素。

2 我国现阶段护士多点执业的法律风险

2.1 多点执业合法性缺乏相关法律保障 《中华人民共和国护士管理办法》是我国一部专门用来规范护士执业行为的法规，其中明确指出获得执业护士资格者需经过执业所在地县级卫生行政部门注册才能在注册所在地执业。《护士条例》中也明确规定：护士在执业注册之后，可以根据注册地点，按照注册范围与类别执业；护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门变更注册手续之后才能到其他医疗机构执业。由此可见，这两部法规都要求一名注册护士只能在一所医疗机构执业。此外，自实施护士注册制度以来我国一直默认护士只能有一个执业地点。尽管广东、北京、天津先后颁布了有关文件探索、试行护士多点执业，但是目前我国还缺乏一部能真正认可与保证护士多点执业合法性的法律。

2.2 护理质量难以保障 我国护理资源分布不均衡，高学历、高职称、高年资的护理人才主要集中于沿海及中部的大型公立医院。国家相关部门通过探索、试行护士多点执业以实现优质护理资源社会共享、解决居家养老问题。但我国基层医院、护理院、养老院基础医疗设施、设备参差不齐，加上多点执业护士离开了长期沟通协作的医师团队，多点执业护理质量将难以得到保证。此外，护士多点执业减少了第一执业单位的工作时间、分散了第一执业单位工作精力，在一定程度上可能会降低第一执业单位的护理质量。病人作为护理服务的需求方与消费者，支付了高昂的护理服务费用却享受到打了折扣的护理服务质量，不仅侵犯了病人的合法权益，也使护士多点执业背离其实施的初衷。

2.3 护理风险责任不明确 护士在第一执业单位繁忙的工作之余承担第二执业单位、第三执业单位的工作，由于时间与精力的限制，多点执业更易出现护理差错、医疗事故。而多点执业过程中发生的医疗事故，根据现行《侵权责任法》《医疗事故处理条例》相关规定及依照惯例，应由其受聘的多点执业单位负责处理，但现行法规对涉事多点执业护士的责任划分及第一执业单位是否应当承担责任尚不明确。此外，多点执业在一定程度上影响护理工作的整体性与连续性，难以将医疗事故责任界定为病人的责任护士还是其后续的多点执业护士。根据一项制约护士多点执业因素的调查研究发现，89.6%的调查者认为医疗风险不清晰、护士利益得不到保障，86.0%的调查者认为相关法律不完善[8]。由此可见，解决护士多点执业法律风险责任承担、分配问题十分迫切。

2.4 多点执业的法律监管难度增加 目前，我国大多数卫生人才具有事业编制，大部分公立医院实行事业编制管理[9]。在这种形势下，执业护士与医院之间存在着身份隶属关系，护士是体制内的“单位人”。多点执业意味着护士进入流动的“护士池”中，护士的身份由“单位人”转变为“社会人”，护士并不局限于固定的执业单位。随着多点执业的实施，医院为适应多点执业需要对护士执业管理、薪酬、福利、奖金等配套制度做出相应的调整，这将造成医院内部的摩擦与矛盾、加大医院管理难度。其次，护士多点执业的出发点是调节我国优质护理资源分布现状，但如何将高素质、高水平、高年资的护理人才从大城市、大型公立、教学医院引导到农村、基层、非教学医院，实现优质护理资源社会共享。此外，护士通过多点执业获得的收入如果缺乏合理、有效的监督机制与监控系统，致使多点执业护士的灰色收入泛滥、偷税漏税现象严重。

3 完善我国护士多点执业制度的建议

3.1 完善相关法律法规，保证护士多点执业的合法化 保证护士多点执业的顺利实施应解决其合法性问题。2008年5月12日起，我国《护士条例》的颁布与贯彻落实使护理队伍得到快速发展、护理业务水平与专科服务质量得到明显提升[10]，但此条例存在诸如执业注册变更复杂、执业范围界定不明确[11]、不利于实际操作[12]等问题，且未涉及多点执业内容。因此，一方面，需要推进《护士条例》的完善与修订工作，进一步明确护士执业权限，在保障合法权益的基础上让护士在更多的岗位上实现自己的社会价值；另一方面，应当加快建立《中华人民共和国执业护士法》，从法律层面上明确规定护士的合法工作时间与工作待遇，界定护士执业范畴与规则、执业行为中的权利、责任与义务，保证护士开展多点执业能够做到有法可依。

3.2 明确法律责任，建立医疗责任保障制度 首先，多点执业护士应与所在单位和多点执业的互联网平台、医院、护理院、养老院签订协议，明确第一执业单位、多点执业单位、多点执业护士各自的责任、权利与义务，以及医疗事故发生后三方的责任分担问题。建议：第一执业单位不应承担多点执业护士的连带责任，由于多点执业护士与第二执业单位、第三执业单位为医疗合同的特定主体，依据劳动合同的相对性原则，第一执业单位的连带责任应排除在外。此外，如果第一执业单位需要承担赔偿责任，却享受较少利益，势必会不支持本院护士开展多点执业。最后，考虑到医疗事故侵权人及基层医疗机构赔偿能力的问题，护士多点执业必须建立在健全的医疗责任保险制度的基础之上。可通过第一执业单位、多点执业单位及多点执业护士按照一定比例共同承担购买医疗责任保险费用的方式，更好地保障各自利益，提高护士参与多点执业的信心。

3.3 严格实行准入制度 护士多点执业尚处于探索阶段，要在保证安全的前提下积累经验。因此，开展多点执业要慎重，多点执业护士要满足更高的资质要求。考虑到各公立医院护理职称评定难易程度的差别和基层医疗机构对临床技能的需求，建议护士申请多点执业需通过卫生行政部门的综合考评。考评应以综合素质的考量为主，不仅包括护士的职称及学历、学位，还应包括其健康状况、工作经验、医疗事故发生率、病人的满意度等内容。调查结果显示，31～45岁、高学历、高职称、专科护士多点执业意愿较高[13]。在此基础上，建议申请多点执业的护士应为工作5年以上、经验丰富的主管护师，鼓励专科护士、中医护士、门诊护士、社区护士参与多点执业，在时间与精力允许的情况下向基层医疗机构流动。最后，还需要对多点执业单位进行资格审查，只有达到国家卫生部门要求的合法平台及机构，才能实施多点执业。

3.4 签订多点执业协议，加强多点执业法律监管 医院与护士的人事关系问题是阻碍多点执业顺利开展的主要制约因素。通过人事管理制度改革实现“身份管理”到“岗位管理”的转变，完善多点执业系列配套制度是一个长期的过程，由于目前我国医疗机构采用签订协议的方式与多点执业并不存在法律上的冲突[14]，现阶段可鼓励多点执业单位与护士参照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》与《劳动合同法》以签订劳动协议的形式来跨越人事制度的限制。同时，卫生行政部门应建立卫生人才档案管理系统，坚持多点执业的公益性原则，顺应我国医疗体制改革的发展方向，制定科学的规划，鼓励、引导优秀护理人才向基层及欠发达地区的医院、养老院、护理院流动。其次，定期对多点执业护士进行技能水平、理论知识、道德素养等内容的考评，并设置统一的标准以评估多点执业护士是否合格。对考评不合格的护士，监管机构可定期、统一组织培训；对多次考评不合格的护士应取消其多点执业资格，以降低护理风险、保证病人安全。最后，建议建立合理、有效的薪酬监督机制，制定透明的分配方案，保证多点执业护士收入的公开化、透明化。

4 小结

护士多点执业代表了护理人力资源管理新的发展方向，有利于解决我国护理资源分布不均衡和居民日益增长的护理需求之间的矛盾；居民可以更加便捷地获得健康咨询、健康教育等护理服务；推动了我国分级诊疗制度，助力新医改；有助于解决我国居家养老难题。除了存在法律盲区外，护士多点执业在探索过程中还会遇到诸多问题，如服务内容、项目、收费标准等尚不完善，仍待进一步深入研究与探索。