母亲声音干预在早产儿护理中的应用研究进展

孙 静，李东雅

（湖南中医药大学，湖南410208）

新生儿医学的快速发展和进步，提高了早产儿的存活率，其护理目标已经从提高存活率、减少残疾逐渐转移到促进早产儿正常生长发育方向[1]。随着二孩政策的实施，我国迎来了新一轮的生育高峰。由于高龄产妇较多，早产儿出生率大幅度增高[2]。早产儿过早离开母体，器官形态和生理功能尚未发育成熟[3]，有较高的患病率和死亡率[4-6]。母亲声音干预（maternal sound intervention，MSI）是近年来新兴的一种干预方法，由于其非侵入性操作和相对低廉的成本在西方早产儿护理中得到了广泛应用。胎儿在26周左右已出现听觉反应，随着妊娠周数的延长，听力逐渐发育完善和成熟，胎儿能够辨别母亲的声音，并做出反应[7]。相关研究显示，胎儿在宫内听到母亲的声音时，胎心率基线变异下降，更倾向于安静的状态[8]。MSI在我国早产儿护理中应用较少，现对MSI在早产儿护理中的研究进展进行综述，以期为国内开展相关研究提供参考。

1 MSI的基本概念

MSI是通过在暖箱内模拟孕期胎儿在子宫内接受的声音刺激，对早产儿播放录制的母亲声音或让母亲进入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)对早产儿进行声音刺激(讲话、唱歌或讲故事等)，以促进早产儿生理功能稳定和各器官功能发育成熟的一种干预方式，MSI是以家庭为中心的护理和发展性照顾的主要内容之一。

2 MSI作用机制

倾听母亲声音能够拉近母婴之间的心理距离，消除早产儿的紧张情绪，使其产生安全感，降低焦虑和恐惧情绪[9-10]。母亲的子宫、胎盘为早产儿提供了一个天然的屏蔽器，起到了隔绝外界噪声，保护胎儿的作用，胎儿在子宫内就能听到母亲的心跳声和说话声，孕晚期母亲的声音可以为胎儿提供独特的声音刺激，促进胎儿发育成熟。强烈的母婴纽带关系把母亲与婴儿亲密地联系在一起，新生儿离开母亲潜意识会有焦虑、孤独感，显得烦躁不安，以致出现哭闹。相关的研究表明，母亲声音对早产儿早期的大脑发育十分重要，由于在神经系统发育的关键时期出生，早产儿缺失了母亲声音在听觉中枢发育中的重要作用[11]。通过MSI，其频率、音色等因素对听觉器官产生信号刺激，调节中枢神经，协调大脑左右半球，改善大脑功能并提高智力[12]。研究发现，早产儿由于缺失母亲声音会导致大脑容积的减少、大脑白质发育异常，导致较差的认知和语言能力[13-14]。

3 MSI的效果

3.1 神经行为状态 早产儿的行为状态是其神经发育功能的重要表现，安静的行为状态可以减少能量消耗，利于神经发育。Webb等[15]发现，采用MSI的早产儿较常规干预的患儿有更宽的听觉皮层。李凤妮等[16]采用安德森行为状态量表对干预后的患儿行为状态进行评价，发现MSI组患儿在干预前5 min、干预后1 h，干预后2 h的行为状态得分低于常规护理组。然而，Picciolini等[17]采用NICU网络神经行为量表（Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scal,NNNS）[18]对应用MSI干预的早产儿进行观察，发现应用MSI组和未应用MSI组之间的神经行为评分差异无统计学意义。两者研究结果不一致可能与两人采用量表的评分标准、早产儿一般情况和干预时间不同有关。目前，MSI对早产儿神经行为状态的影响效果尚不明确，有待开展进一步的研究明确其效果。

3.2 心率和血氧饱和度 母亲声音是早产儿在子宫内已经熟悉的听觉刺激，能使早产儿完全放松，有利于降低心率变异性，提升血氧饱和度。早产儿由于自主神经系统发育不成熟，易发生呼吸骤停和心动过缓，导致缺血缺氧性脑损伤。母亲声音作为一种外在的声音刺激，可以减少呼吸暂停、心动过缓和血氧饱和度下降的发生。Jabraeili等[19]对出生日龄大于3 d、出生体重大于2 800 g的早产儿进行干预，发现母亲声音组的早产儿血氧饱和度明显偏高。Manuela等[20-22]采用MSI对患儿的心率和血氧饱和度进行观察时发现，在倾听母亲声音的时候，新生儿的血氧饱和度、呼吸、心率变异性保持在一个更稳定的水平，增加安静觉醒状态的比例，减少缺氧和窒息的发生。Manuela等[20]研究发现，MSI时早产儿的心率会下降。然而Picciolini等[17,23]研究发现，早产儿的心率会上升。MSI时，患儿的心率上升或下降可能与干预时两组实验纳入早产儿的胎龄、体重不同和新生儿的状态、干预时间、干预方式不同有关。

3.3 认知语言能力 采用MSI可以促进早产儿的认知、语言能力的提升。孕晚期是胎儿神经系统发育的关键阶段，早产儿由于过早出生，自主神经系统发育不成熟，认知、语言能力较足月出生的新生儿弱[24]。早产儿由于器官功能差、生命体征不平稳，出生后常进入NICU进行治疗，常常母婴分离，缺失了母亲声音对早产儿听力发育的刺激[25]，这些语言刺激被NICU环境中的噪声所替代，语言输入减少，从而导致认知语言能力发育延迟。Cattani等[26]研究发现，早产儿在12月龄和24月龄时，词汇理解和说话次数方面均落后于足月儿，落后程度约3个月。Caskey等[27]通过对孕周少于32周、出生体重小于1 250 g的36例早产儿进行干预，采用数字语言处理器对患儿父母说话的字数进行统计，采用贝利语言量表观察患儿父母说话次数对患儿32周和36周语言能力的影响。研究发现，父母每多说100个字，早产儿32周时在语言方面的表现会增加2分。早期的语言接触对早产儿的语言发展十分重要，然而目前国内多数NICU都忽视了早期语言接触在早产儿认知、语言发育中的重要作用，从而使早产儿早期接触的语言刺激减少，增加了早产儿的认知、语言能力发展延迟的概率。

3.4 喂养不耐受发生率 MSI可以降低早产儿喂养不耐受的发生率。NICU的早产儿神经发育尚不成熟，吸吮、吞咽功能不协调，胃肠激素水平较低，摄入奶量较少，喂奶后容易出现呕吐、腹胀、胃残留量过多等情况，导致绝大多数早产儿往往不能耐受经口喂养,喂养不耐受在早产儿中的发病率为38.3%[28]。早产儿大脑发育不成熟，各种神经反射不完善，易出现吸吮-吞咽-呼吸功能失调。临床多采用胃肠外营养和管饲喂养，由于胃肠外营养易致胃肠道失用性萎缩，临床多采用管饲喂养，并尽早过渡到经口喂养[29]。研究发现，母亲声音刺激能够改善早产儿短期内的喂养表现与吸吮模式，降低早产儿喂养不耐受的发生率，缩短达到全胃肠喂养的时间[30]。Charlene等[31]对53例妊娠27～28周出生的早产儿干预发现，与常规护理组比较，MSI组的患儿有较低的喂养不耐受发生率。

3.5 喂养进程 MSI可以缩短早产儿的喂养进程。早产儿由于吸吮和胃肠道功能发育不成熟，一般均先由管饲喂养，再逐渐过渡到经口喂养，从开始经口喂养到实现全口喂养的时间称为喂养进程。开始经口喂养定义为首次用奶瓶经口喂养奶量≥5 mL，实现全口喂养为喂养量达到120 mL/（kg·d），且无须管饲48 h[32]。由于经口喂养是一个复杂的活动，涉及神经、肌肉、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调，早产儿神经系统发育不完善，从管饲喂养到经口喂养过渡比较慢[33-34]。早产儿胎龄越小，出生体重越低，过渡时间就越长[35-36]。李凤妮等[37]的研究中，采用母亲声音对早产儿进行干预发现，早产儿从开始经口喂养到实现全口喂养的时间平均缩短2.72 d。

3.6 体格生长 早产儿在生长发育和器官功能方面都处于劣势，各系统发育不成熟。一项20年的追踪调查报告显示，即使在20岁时，早产儿的平均身高仍低于正常同龄人[38]。Inder等[39]研究表明，正常出院前缺少母亲声音接触的早产儿，其生长发育延迟的风险会增加。患儿听到母亲熟悉的声音，可以稳定情绪，降低其易激惹和紧张行为，增强运动节律，减少能量消耗[40]，增加各种激素分泌，特别是生长激素分泌，有利于生长发育[41]。马陆腾等[42]采用MSI发现，患儿可以更快恢复出生体重。

3.7 多种方法联合应用 在临床工作中，MSI常和其他干预措施联用，以提高干预效果。①MSI联合口腔运动。乐琼等[43]随机将60例体重小于1 200 g的患儿随机分为两组，对照组采取口腔运动干预，实验组采用口腔运动联合MSI法对患儿进行干预,每天2次，每次10 min，连续干预14 d。研究发现，与单纯的口腔运动相比，口腔运动联合MSI可以显著改善患儿的口腔运动失调形态、降低喂养不耐受的发生率和口腔感染的发生率。②安慰奶嘴触动母亲声音播放器。Chorna等[44-45]采用安慰奶嘴触动的母亲声音播放器，对妊娠34～35周出生的新生儿进行干预，发现该方法可以提高早产儿的喂养效率和更快地向完全经口喂养过渡，但是该方案并没有发现两组早产儿的体重和激素水平有差异。③MSI联合袋鼠式护理。Arnon等[46]采用袋鼠式护理联合MSI的方法对住院早产儿每天干预20 min，发现袋鼠式护理联合MSI组患儿生命体征更稳定，这可能与患儿接触母亲皮肤和听到母亲声音时，安全感会增加，对早产儿具有一定的镇静作用。但是在进行袋鼠式护理联合MSI时，母亲声音、母亲身体气味、母亲的皮肤接触、母亲的干预护理能力和父母、医务人员对早产儿的过度关注都可能对早产儿产生影响，研究效果尚待进一步探讨。

4 MSI临床运用需关注的重点内容

4.1 MSI类型 Manuela等[20]研究发现，采用母亲的说话声或唱歌声对早产儿的生理学影响差异无统计学意义，但是早产儿对母亲的说话声和唱歌声的反应行为是不同的。在倾听母亲说话的声音时，早产儿倾向于保持安静觉醒状态，然而在听母亲唱歌时，则是处于睡眠状态，但是这是否与母亲所唱歌曲的内容和风格有关，尚待进一步验证。

4.2 MSI方式 MSI方式主要有播放录音和进入NICU陪伴两种方式。我国多数医院NICU不允许父母进入病区陪伴，患儿的父母也仅能通过医院摄像头或定期开放的探视时间对早产儿进行探视。因此，国内研究者多采用录音设备对患儿播放母亲声音。研究者通过设备收集母亲说话、唱歌或讲故事的声音，采用音频编辑软件去除噪声，然后将经过处理的声音发送到音乐播放器上，将MP3播放器、录音笔放置在早产儿暖箱内播放[47]，少数研究者在母亲声音的基础上，将母亲声音与轻缓的背景音乐合成对患儿进行干预。国外研究者则通过患儿母亲进入NICU陪伴患儿，给患儿唱歌或者讲故事，取得了良好的效果。有研究显示，采用录音或者现场唱歌的方式对胎儿进行干预，两组胎儿的心率和胎动没有明显差异[15]。然而，采用母亲陪伴唱歌的方式，在早产儿和母亲之间会有更多的互动，更有利于母婴感情的培养。

4.3 MSI音量 目前，多数研究采用播放设备的音量控制在45～70 dB[48]，音量过高可能会对早产儿造成损害。根据美国儿科学会的要求，NICU环境中的噪声控制标准[49]为等效A声级(Leq)＜45 dB，累计百分10声级(L10)＜50 dB，最大A声级(Lmax)＜65 dB，声音超过60 dB就会干扰患儿区分说话声、音乐和环境噪声的能力[50]，声音超过70 dB，可能会对早产儿造成负面影响，如听力损伤、睡眠障碍、呼吸暂停、心率和血压升高、血氧饱和度下降等[51-52]。因此，在临床干预的实施过程中，最好将声音控制在60 dB以下，以免对患儿造成干扰。

4.4 其他要求 MSI效果的影响因素还包括声音的内容、录制质量、家庭参与度、干预实施者等。母亲声音录制应选择孕期常听的音乐或阅读母亲熟悉的内容；应在安静的环境下录制，录制成功后应进行除噪处理，减少噪声的干扰；MSI需要经过培训的专职护士或治疗师实施，在干预期间应加强对早产儿的病情观察和生命体征监测；如果条件允许，应重视早产儿父母的作用，使他们能够积极地参与早产儿的护理，增加早产儿和父母的互动。采用MSI进行干预是促进以家庭为中心护理的重要表现，尽管目前提倡患儿父母进入NICU进行干预，但是由于患儿的病情、母亲的时间、患儿父母对病情的心理承受力等各种因素的影响，患儿父母参与到NICU护理中仍然具有一定的挑战性。

5 小结

MSI是以家庭为中心的护理和发展性照顾的重要内容之一，在国外已经非常普遍，国内MSI在临床应用有待进一步发展。护理实践显示，母亲声音能促进早产儿生长发育，保持生命体征稳定，促进神经功能发育和语言、认知能力提升等，使MSI在临床中的应用越来越受到重视，在临床工作具有推广价值。后续研究可以关注以下几点：①设计大样本、多中心、高质量的临床实验；②探讨父亲声音、母亲声音和陌生人声音等对早产儿的干预效果是否有差异；③发挥中医特色优势，根据患儿不同体质选择合适的音乐，探讨中医五行音乐联合母亲声音的疗效；④出院后对早产儿进行随访，观察MSI对早产儿的远期影响；⑤制定MSI的临床指南，明确MSI的胎龄、音量、干预方法、评价指标等，以促进MSI在临床护理工作中的应用。