老年人认知衰弱对不良健康结局影响的研究进展

刘玥婷，范俊瑶，赵慧敏，毛 靖，李 节

（华中科技大学同济医学院护理学院，湖北430030）

衰弱（frailty）是指由于个体脆弱性增加及保持自我内在稳态能力下降而出现的一种复杂的老年综合征，其涉及多个生理系统损害的累积[1]。衰弱的发展是动态可逆的，其核心是个体储备能力和抵御能力降低，最终导致个体脆弱性增加，对不良健康结局的易感性增加[2]。随着全球老龄化问题加剧和衰老、长寿等医学研究的深入，衰弱已成为当代老年医学研究领域关注的焦点。老年性痴呆等认知障碍相关疾病是伴随着人类衰老而出现的常见疾病，已成为继心血管疾病、恶性肿瘤、脑卒中之后，导致老年人死亡的第四大病因[3]，严重威胁老年人身体健康和生活质量。研究指出：衰弱和认知功能障碍在老年人群中的共存现象十分常见，二者相互影响，形成恶性循环，而在这一背景下，认知衰弱(cognitive frailty)的概念也逐渐进入人们的视野[4⁃6]。国外多项研究证实，老年人认知衰弱对不良健康结局具有重要的预测作用[7⁃8]。本研究在以往相关文献研究的基础上，就老年人认知衰弱对不良结局的影响以及现有干预等进行综述，旨在引起国内医护人员对老年人认知衰弱的重视，以便其更准确地掌握老年病人身体功能状况，进而为制定老年人的临床评估和长期照护计划提供理论依据，同时为今后我国认知衰弱领域研究的创新和发展奠定基础。

1 认知衰弱概述

1.1 衰弱概述 “衰弱”一词最早出现在1968 年，O'Brien 等[9]在社区老年人的横断面研究中首次描述了衰弱的特征，即老年人对不良事件的过度或不恰当反应。1978 年，美国老年联邦会议首次提出衰弱老人(frail elderly)这一术语，指存在累积性的多种健康问题且在日常生活中长期需要他人照料的老年人[10]。2004年，美国老年学会将衰弱定义为老年人因生理储备下降而导致的抗应激能力减退的一种非特异性状态，其涉及神经肌肉、内分泌、代谢及免疫等多系统的生理学改变，易造成老年人跌倒、谵妄、残疾及死亡等负性事件的风险增加[11]。衰弱作为一个不断进化、发展的概念，目前尚缺乏一个公认的定义，其易与失能、共病混淆，三者之间存在重叠关系，但并不能相互代替使用。衰弱早于自理缺陷和残疾，属于前驱残疾(pre⁃disability)状态，残疾也被视为衰弱的不良结局之一[10]。衰弱主要分为躯体衰弱、认知衰弱和社会心理衰弱3 种亚型[12⁃13]，迄今躯体衰弱已成共识，国内外绝大多数衰弱研究围绕其展开。

衰弱的发展是一个动态变化的过程，衰弱早期机体处于健康与功能缺损的维持期，表现往往难以被发觉，在此阶段进行早期筛查，及时采取合理的防治措施，可以延缓老年人生理储备能力降低，减少不良健康事件发生[14]。可见，衰弱的评估具有重要临床意义。但就目前而言，国内外对衰弱仍缺乏统一的筛查和评估标准，应用最广泛且评价最多的评估工具是Fried等[15]提出的衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)，其主要用于评估躯体衰弱，包括自诉疲惫感、自然体质量下降、身体活动量低、步行速度慢及无力5 个身体状况指标，符合3 项及以上即被诊断为衰弱(frail)，符合1 项或2 项被诊断为衰弱前期(pre⁃frail)，符合0 项为非衰弱(non⁃frail/robust)；其 次 是Rockwood 等[16]构 建 的 衰 弱指数(frailty index,FI)，指个体在某一个时点潜在的不健康(缺陷)测量指标占所有健康程度测量指标的比例，即衰弱指数=健康指标中取值为不健康的指标个数/老年人健康指标个数之和，其测量指标包括症状、体征、功能状态和实验室检查等，可以对衰弱程度进行逐级描述[17]。

1.2 认知衰弱的提出及发展 认知功能障碍是老年人群中的常见精神症状，也是老年医学研究的重要领域之一。认知功能障碍根据认知功能损害的程度可以划分为轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)与老年期痴呆，其中，MCI 作为介于正常老化和痴呆之间的一种过渡状态，属于痴呆的前驱阶段，可进展为不同类型的痴呆[18]。MCI 存在可逆性，是老年人痴呆防治的关键时期。衰弱是老年人面临的又一健康问题。研究表明：衰弱和认知功能障碍之间存在交互作用，两者形成一个相互影响的恶性循环，任何一方的发展变化都会对另一方产生影响[4⁃6]。相较于单独评估衰弱或认知功能障碍，对两者共同评价能更好地预测老年人不良健康结局的发生风险[8]。

鉴于衰弱与认知损害之间的关系，国际营养与衰老协会(International Academy on Nutrition and Aging,IANA)及国际老年病学协会(International Association of Gerontology and Geriatrics,IAGG)于2013 年4 月16日在法国图卢兹召开会议达成共识并首次提出认知衰弱的定义和诊断标准，指以躯体衰弱和认知功能障碍[临床痴呆评定量表(CDR)=0.5]同时存在为特征的一种异质性临床表现，同时排除并发阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)和其他类型痴呆[19]。基于近年来躯体衰弱和主观认知功能减退(subjective cogni⁃tive decline，SCD)的 研 究 进 展，Ruan 等[20]于2015 年 对认知衰弱的概念进行了补充和完善，将其定义为在老年个体中出现认知功能障碍(CDR≤0.5 分)的异质性临床综合征，其认知损害由躯体因素(包括躯体衰弱和躯体衰弱前期)引起，同时排除并发AD 或其他类型痴呆。

1.3 认知衰弱的分类 Ruan 等[20]首次将认知衰弱分为2 种亚型：潜在可逆性认知衰弱和可逆性认知衰弱。其中，潜在可逆性认知衰弱的认知功能缺陷表现为MCI(CDR=0.5)；而可逆性认知衰弱的认知功能缺陷表现为由躯体因素引起的SCD 和/或阳性生物标志物(如β 淀粉样蛋白堆积)的存在。由于SCD 和/或阳性生物标志物也可能出现在其他原因导致的临床前AD晚期或MCI 前期，医生在临床诊断时应注意予以区别，只有与急性事件、临床诊断的神经退行性变和精神疾病无关的SCD 和/或阳性生物标志物才是可逆性认知衰弱的认知功能缺陷表现形式。

1.4 认知衰弱的评估 认知衰弱的识别缺乏统一的标准化测量工具。目前，认知衰弱的相关研究主要集中在潜在可逆性认知衰弱，且在这些研究中，研究者通常将衰弱表型和认知功能评估工具，如蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、临床痴呆评定量表(CDR)、简易精神状态量表(MMSE)、阿尔茨海默病评定量表⁃认知部分(ADAS⁃Cog)、老年人认知功能筛查量表(CASI)等神经心理量表合并使用[21]。

可逆性认知衰弱的评估较为复杂，相关研究极少。Ruan 等[20]指出，在可逆性认知衰弱中，SCD 的特征包括：①与之前的正常状态相比，个人感知的认知能力持续下降，且与急性事件无关；②评估MCI 或前驱期AD的标准化认知测试表现为年龄、性别和文化程度调整后的正常水平。排除标准包括：①存在MCI、前驱期AD 或痴呆；②可由精神障碍及除AD 以外的其他神经系统疾病解释的上述表现。目前关于可逆性认知衰弱的评估研究主要是Solfrizzi 等[22]的通过合并Fried 衰弱表型和老年抑郁量表(GDS⁃30)中关于记忆减退的第14 个条目对可逆性认知衰弱的评估研究。

2 认知衰弱与不良健康结局

衰弱老年人机体多系统功能失调，应对刺激的反应能力降低，增加了对不良健康结局的易感性。多项研究指出，衰弱对老年人跌倒、骨折、死亡、功能不全、生活质量低和入住医疗机构等不良结局有较好的预测效果[23⁃24]。而认知损害则可以显著增加老年衰弱对不良结局的预测效果[8]。随着认知衰弱概念的提出，越来越多的研究者开始关注认知衰弱对不良健康结局的影响。

2.1 认知衰弱与功能不全 功能不全/失能(disability)指个体在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限，是健康评定的重要指标[25]。认知衰弱对老年人功能不全的影响主要体现在日常生活自理能力(activities of daily living,ADL)和工具性日常生活自理能力(instrumental activities of daily living,IADL)上。Avila⁃Funes 等[8]对6 030 名 老 年 人 进 行 为 期4 年 的 跟踪调查，结果表明：相较于其他老年人，衰弱合并认知功能障碍的老年人4 年后出现功能受限的风险最高，提示认知功能障碍会提高躯体衰弱对失能、住院等不良结局的预测能力，与Solfrizzi 等[26]的纵向研究结果一致。Roppolo 等[27]对意大利594 名社区老年人进行横断面调查发现，认知损害和衰弱对老年人失能的影响存在交互效应，认知衰弱老年人的失能水平高于一般老年人，差异有统计学意义（P<0.05）。墨西哥研究者的1 项横断面研究指出，身体活动量低[OR=7.72，95%CI（1.28,46.46）]是ADL 失能的独立预测因子；认知功能障碍[OR=2.06，95%CI（1.04，4.06）]和身体活动量低[OR=3.27，95%CI(1.56，6.85)]是IADL失能的独立预测因子，提示认知缺陷和低躯体活动量是认知衰弱老年人发生失能的主要原因[28]。新加坡研究者针对2 375 名≥55 岁中老年人的跟踪调查显示：认知衰弱组发生ADL⁃IADL 失能的风险是非认知衰弱组(非衰弱且不存在认知功能障碍)的12.2 倍[95%CI（1.69，88.5)][29]。失 能 老 人 必 须 依 赖 他 人 照料，对认知衰弱老年人实施早期干预，可降低或延缓其功能不全的发生，提高老年人生活质量。

2.2 认知衰弱与住院 目前，国内外关于认知衰弱对老年人住院的影响研究结果不一。法国研究者针对65～95 岁老年人的大样本纵向研究指出，在校正协变量后，存在认知损害的衰弱老年人在其后追踪的4 年里入院风险显著增加[OR=1.90, 95%CI（1.09，3.31）][8]。我国研究者对3 491 例≥65 岁老年人进行前瞻性队列研究，通过关注老年人衰弱前期对不良结局的影响后发现，在调整混杂因素后，存在认知缺陷的衰弱前期老年人住院总时间延长风险是非认知衰弱老年人的1.5 倍[95%CI（1.1,2.1）]，提示认知功能损害可以提高衰弱前期对住院等不良结局的预测作用[30]。Liu 等[31]针对社区70 岁及以上老年人的研究显示：与非认知衰弱组相比，认知衰弱组入住养老机构的风险增加，但不同认知衰弱水平的老年人住院风险比较，差异无统计学意义（P>0.05），与Feng 等[29]研究结果相一致。提示，今后需要开展更多和更深入的研究以验证认知衰弱与老年人住院之间的关系。

2.3 认知衰弱与抑郁 健康不仅是指躯体上没有疾病，还应当包括心理和社会适应能力等方面的健全与最佳状态，在关注老年人身体健康的同时也应对老年人的心理健康给予重视。抑郁是心理健康的重要衡量指标，易对老年病人的健康行为依从性和疾病治疗效果产生影响。大量研究证实，不同认知衰弱水平的人群 抑 郁 症 状 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（P<0.05）[31⁃34]。Solfrizzi 等[22]对意大利2 150 名65 岁及以上老年人进行横断面调查，发现相较于非可逆性认知衰弱组，可逆性认知衰弱组更容易出现抑郁症状，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Liu 等[35⁃36]研究指出，认知衰弱的老年人出现抑郁倾向的概率更高(P<0.001)。Ma 等[37]对中国老年人认知衰弱的影响因素进行研究，发现抑郁[OR=2.46, 95%CI（1.07,5.69）]是认知衰弱的独立影响因子。以上结果均提示，医护人员应对认知衰弱人群的心理健康给予足够重视，多注意改善老年病人的负面情绪，并及时给予正确的心理支持和心理疏导，促进老年病人身心健康。

2.4 认知衰弱与生活质量 随着人口老龄化形势日益严峻，如何提高老年人的生活质量、幸福指数引起广泛关注。老年人健康水平是影响其生活质量的重要因素，研究指出，认知衰弱与老年人生活质量密切相关[29⁃30]。Feng 等[29]对 新 加 坡55 岁 及 以 上 华 人 进 行 跟 踪调查，数据显示：认知衰弱组存在低生活质量的风险是非 认 知 衰 弱 组 的5.34 倍[OR=5.34，95%CI（2.42,11.77）]；3 年随访数据显示：认知衰弱组出现低生活质量的风险是非认知衰弱组的26.9 倍[OR=26.9，95%CI（3.05，238.4）]。Yu 等[30]开展的前瞻性队列研究调查了衰弱前期合并认知功能障碍对老年人不良结局的影响，结果表明：与认知正常的非衰弱老年人相比，存在认知损害的衰弱前期老年人在随访的第4 年出现低生活质量的风险显著增加[OR=1.5，95%CI（1.1，2.2）]，提示认知障碍提高了衰弱前期对低生活质量的预测效果。认知衰弱与生活质量的关系为医护人员提供了新思路，对认知衰弱实施早期筛查和评估，及时采取针对性的干预措施，有助于改善老年人生活质量，实现健康老龄化。

2.5 认知衰弱与死亡 死亡是不良临床事件中最常见的结局指标，是医护人员关注的重点。国内外多项研究显示：认知衰弱是老年人死亡的独立预测因素[22,29,35⁃36]。意大利研究者在针对2 150 例老年人的纵向研究中，通过对比3.5 年死亡率与7.0 年死亡率数据后发现，认知衰弱老年人组3.5 年死亡率与7.0 年死亡率分别是非认知衰弱老年人组的1.74 倍[95%CI（1.07，2.83）]和1.39 倍[95%CI（1.03，2.00）][22]。Liu等[35]对678 名≥65 岁的老年人进行随访后指出，调整了年龄、性别的影响后，认知衰弱对老年人死亡的发生有较好的预测价值。Lee 等[36]对老年人研究后也发现，衰弱和认知损害对死亡率的影响存在协同效应，认知衰弱组发生死亡的风险是非认知衰弱组的3.1倍[95%CI（1.3，7.7）,P=0.012]。Feng 等[29]对2 375名55 岁及以上的新加坡华人进行3 年的跟踪随访后指出，认知衰弱可以显著增加老年人的死亡风险(P<0.001)。Yu 等[30]关注衰弱前期对老年人死亡的影响，发现在校正协变量后，存在认知损害的衰弱前期老年人发生死亡的风险是非认知衰弱老年人的1.5 倍[95%CI（1.0，2.1）]。Thein 等[38]对486 例 糖 尿 病 病 人开展长达11 年的跟踪调查，结果显示：躯体衰弱合并认知功能障碍的病人发生死亡的风险最高[HR=8.41,95%CI（3.95,17.9）,P<0.001)]。死 亡 是 临 床结局中最为重要的结局变量，认知衰弱对死亡的预测作用可引起医护人员及家属对认知衰弱的重视，医护人员可考虑将认知衰弱纳入预期寿命评估中以提高老年人健康护理质量。

2.6 认知衰弱与其他因素 老年人认知衰弱对营养不良、慢性疾病等存在一定影响。多项研究显示：共患病[31⁃34,36]、服 药 种 数[32⁃34]、营 养 状 况[35,39⁃40]在 不 同 认 知 衰弱水平间的差异有统计学意义（P<0.05）。Chye 等[39]研究发现，认知衰弱老年人发生营养不良的风险更高(P<0.05)，与Kim 等[40]研究结 论相似。Liu 等[35]研究 结果表明，认知衰弱老年人糖尿病患病率(32.2%)高于非认知衰弱老年人(18.0%)，差异有统计学意义（P<0.05）。Solfrizzi 等[22]对意大利老年人纵向研究的数据进行横断面分析，发现认知衰弱老年人Charlson 合并症指数更高，且更易合并高血压、中风、心脏病等常见疾病。可见，认知衰弱的预测作用不仅体现在常见的不良健康结局上，其对营养状况、慢性疾病的影响也有一定指导作用。

3 认知衰弱的护理干预

在临床中，护理人员往往和病人接触最多、接触时间最长，因此，可以通过专业的综合性评估和及时、有效的支持和干预进行认知衰弱及相关合并症的早期识别和预防。以往研究证实，护理干预对老年衰弱及认知障碍具有重要意义[41⁃42]，临床工作中，护理人员若能充分应用自己的临床知识、经验、技能，积极主动地实施有效干预措施，可以促进病人尽早恢复健康。衰弱及认知障碍的护理干预主要包括早期识别、运动、营养、心理、躯体、社会等多个维度[41,43]，因此，认知衰弱的治疗及干预也应该综合各方面来考虑。①护理人员首先要对病人进行及时、准确和全面的评估，识别出可能出现不良健康结局的易受损认知衰弱者，仔细鉴别一些潜在的、尚未治愈的、处于终末期的疾病是否会导致衰弱发生，并进一步引发认知衰弱。②除尽可能治疗合并症之外，对处于可逆性认知衰弱的老年病人，护理人员应主要给予初级干预手段，包括运动、认知、社会、营养等多个角度，如参与体育锻炼、认知训练、积极社交、健康饮食(如地中海饮食)、控制体重、保持良好情绪、合理午睡、戒烟、控制血压、血糖和血脂等[19,44]。③对处于潜在可逆性认知衰弱的老年人，主要给予二级干预措施，先进行全面的评估找出诱因，再给予个体化的多模式干预，从生理、营养、认知和心理等多个角度延缓认知衰弱相关不良健康结局的发生及发展[19⁃20]。④对于已经出现失能、依赖等负性临床事件的不可逆性认知衰弱的老年病人，以维持功能、促进康复为主，对病人进行综合老年评估，制定个体化的多模式干预手段，尽可能提高其生活质量[20]。当前，国内外认知衰弱领域的干预研究较少，今后关于认知衰弱老年人有效护理干预手段的研究应进一步开展。

4 小结与展望

我国在认知衰弱领域的研究起步较晚，尚未引起足够重视，研究广度和深度还不足。认知衰弱对老年人失能、抑郁、死亡、住院等不良事件的预测价值提示，医护人员需对认知衰弱引起足够重视。认知衰弱的发展具有一定可逆性，对认知衰弱进行准确评估、监测，早期识别认知衰弱迹象，并针对特定个体制定适宜的医疗照护方案，有助于阻断或延缓病情进程，有效减少不良健康结局的发生，并进一步促进健康老龄化的实现。但目前国内外已有的关于认知衰弱的研究相对较少，认知衰弱的评估缺乏统一、规范的标准，认知衰弱的病理生理机制及其干预策略较少，认知衰弱对老年人不良结局预测的相关研究多针对国外人群，我国尤其是大陆地区研究较为缺乏，有必要开展此方面研究，并结合我国老年人的生活习惯及常见运动方式，探讨适合我国国情的认知衰弱预防及干预手段，改善老年人健康状况，减轻医疗照护负担。