基于“神主睡眠”探讨辨神论治失眠的诊治思路

陈琛 邹忆怀 宁艳哲 江澜 王雅惠 吴康

失眠是时下困扰人们的常见疾病，中医称“不寐”，为入睡或睡眠维持困难，进而影响到白天社会功能的主观体验[1]。作为一种身心疾病，对患者的精神情志、日常生活状态有重大影响[2]。自古以来，失眠治疗的重点都在于对脏腑气血的辨治[3]，而临床上缺乏对患者身心状态的关注，一定程度上降低了患者的依从性及药物的疗效。基于神主睡眠的理论基础，强调辨神论治失眠，先辨神后治神，关注患者的主观感受和精神心理状态，以期为失眠的治疗提供新思路。

1 辨神论治的理论基础

1.1 神主睡眠

张介宾在《类经》中云“盖神之为德，如光明爽朗，聪慧灵通之类皆是也”。神，指神志、知觉、认识等，是人的精神情感、思维意识等活动。中医思维与中国传统文化同根同源，中国古代哲学推崇以心役物，重视人精神意识层面的修为，在中医则体现为形神关系中的重神思想，生命存在以精神意识存在为核心[4]。神调控着人体的生命活动，影响着人体的生理机能，睡眠就是其调控功能的具体体现。神是睡眠的主宰，是决定自身寤寐的思维意识，对睡眠起着主导的作用。人体的睡眠-觉醒节律与昼夜交替这一“天地变化之纪”相应，正是神正常发挥作用适应自然的结果，是睡眠自律特性形成的内在依据。人之将寐，在神的控制之下，充分做好睡前准备，各种思维活动与情绪也随神的内敛而平静，睡眠产生。人之觉醒，即神首先外张，从睡眠状态恢复如常，正常接受各种内外刺激并作出反应，人体各种感知、意识思维活动以及肢体行为随之恢复。夜间阳入于阴，神安于五脏而憩，白天阴入于阳，神游于外而觉醒[5]。神的收敛、外张导致了睡眠、觉醒活动的产生，形成人体正常的睡眠节律。

1.2 神不安则卧不安

失眠的关键为“神不安”，神的收敛与外张失司，出现睡眠节律的紊乱。《景岳全书》所云“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。神不内敛导致夜间思维活动无法平静而失眠，神的收敛异常又影响正常的外张，累及到白天人体正常的思维意识活动，出现头昏沉，无精打采、反应迟钝等思维意识的迟缓和模糊，长期失眠患者出现健忘等脑力迟钝的症状[6]。另外，神主情志活动，情绪的变化影响着失眠发生和发展。现代研究也表明失眠与焦虑、抑郁等不良情绪高度关联，患者长期失眠造成其焦虑、抑郁等情志异常[7]。《灵枢·九针十二原》云“粗守形，上守神”，阐明高明的医生治疗疾病不仅仅关注形体，更高一层次是要对患者“神”的把握，强调充分认识患者“神不安”的状态，辨神论治失眠，发挥神在维系人体身心状态协调平衡的作用，以期达到安神宁志，恢复正常睡眠节律的目的。

1.3 脏腑失和是神不安的物质基础

基于形神一体理论，形与神互根互用的辨证关系。神以形为载体，调控形的活动，而形的完整是神发挥作用的基础，两者辨证统一，相互影响[8]。《景岳全书》曰“伤形则神为之消”。五脏的失调会直接导致人神的异常。相反，神的改变也会影响脏器发挥正常的功能，故脏腑失和是神不安的物质基础。有研究者分析《神农本草经》中的调神药，上品养神药中多为调补脏腑气血的药物，如人参、大枣、龙眼、茯苓等，便蕴含着脏腑气血调和则神明得养的思想[9]。

《素问·宣明五气篇》云“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。将人的精神、意识思维活动细化，五神分藏于五脏。根据五脏藏神理论，神不安的表现会因病变脏腑不同而呈现各自的特点。如肝魂不安于舍失眠者，与情志失调有密切关系，患者出现魂的活跃而梦扰纷纭，甚则呓语梦游。肾志不安于舍而失眠者多见于老年患者，出现早醒而复睡不能，有学者由此提炼出不寐的五神分型诊断法[10]，临床可以根据神不安症状的特点而对应脏腑论治。与此同时，患者脏腑的失调，又可进一步加重患者神不安的症状，影响病情的转归。如火扰心神失眠者，初期可能只表现为睡眠时的烦躁不安，若病情进一步发展，火热伤阴，耗伤肝肾之阴血，患者则可能进一步出现难以入眠，甚至整夜不寐，伴潮热盗汗、咽干等症状。先辨神后治神，关注脏腑与“神”之间存在不可分割的辨证关系，则是中医整体观诊治的要义。

2 神“态”不同，治有不同

神是人体脏腑功能气血盛衰的外在表现，也是患者精神情志的外在反映。《灵枢·本神》中指出“察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”。神“态”即神的外在表现，体现在患者的患病状态，精神意识、情绪状态等方面。望诊可初步判断患者神的状态，包括两方面：一为人身之形神，包括整体状态表现出的神；二为人体形态之神，即肌肉厚薄，形体姿态等[11]。问诊时患者的神情、反应快慢、语调语速所反映出的情绪、性格是对患者神的进一步感知。切脉则更重视察神，与人之神不同，脉诊得神为有力而不失和缓，《脉法》有云“脉中有力，即为有神”。临床上另辟蹊径，创新性地将神态分为神滞、神消、神躁、神散，辨神与治神相结合，配合心理疏导，依此辨治失眠。

2.1 调气以畅神滞

神滞是以气机不畅为主，患者情绪、意识思维郁滞的病理状态。以情绪波动相关的入睡困难，眠浅易醒为主症，伴情志的郁结不畅，如心情压抑、郁闷沮丧、恐惧感、思维活动呆滞等。压抑沮丧无法振奋，体现了精神状态转换不灵活。恐惧感为患者意图挣脱又束手无策，担惊受怕的一种的情感体验，为精神压抑的表现。躯体症状则有胸闷，胸胁、少腹胀痛，女性患者月经不规律等，脉诊常以弦脉为主。严重者望诊则可直接感知到患者的抑郁、淡漠的状态。情志不畅最先影响气机，长期或程度较重的情绪问题，使气机郁结，导致气机的运动失常，继而影响血液的运行和津液的散布，最终导致意识状态发生改变，神滞而影响神夜间的收敛致失眠。根据中医理论，肝主疏泄，调畅气机，与情志活动密切相关。《王孟英医案》云“肝主一身之气，七情之病必由肝起”。肝气条达，有助于调畅情志，也是脏腑活动正常和调的重要保证。有学者认为郁病始于肝，乘于脾，累于心，耗于肾，诸症皆起[12]。借鉴于失眠之神滞，认为在治疗此类失眠时，强调早期及时疏解肝气，防止气郁化火、生痰瘀等病理产物，继而影响他脏。常用四逆散为基础方，若患者已郁滞化火加栀子、知母等清热泻火；肝郁血瘀者加郁金、川芎等行气化瘀；气郁痰凝者合半夏厚朴汤。

2.2 清热以抑神躁

神躁为情感高涨和易激惹为主的精神意识改变。患者以眠浅易醒，烦躁不安，易紧张，急躁易怒等思维意识活动躁动不宁为主。此类患者性格多活跃好动，精力旺盛，说话声高语速快，望诊面色红，体型多干瘦，舌红，脉诊多滑数有力。《灵枢·大惑论》云“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”。火为阳邪，躁动上扬，火热窜扰神明，则出现神明之焦躁不安，神躁则不寐。神躁患者体质多为阳热之体，易化火热，若不经传变，证型多属实热症，起病相对急。

“火”之源有二：一为心肝火旺。以烦躁难眠为主症，有小便黄、便秘等火热灼伤津液等症状，问诊过程脾气急，平素易怒。火热之邪郁积在里，无以发之，灼伤气血津液，躁扰神明，使神躁而不寐，强调火郁发之，因势利导。常用栀子豉汤为基础方清解郁热，配伍佛手、菊花，疏达气机，解郁散热，两药药力缓和，轻清疏散，无伤正劫阴之弊。由君相火理论，肝肾之阴不足，相火妄动而引动君火，心神不安则神躁不寐。正如朱丹溪云“二脏(肝肾)皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动”。又云“盖相火藏于肝肾阴分，君火不妄动，相火惟有禀命守位而已[13]”。在治疗中常佐知母、生地、玄参以滋肝肾之阴以降火，济火灼之阴液。二为痰热互结。因生活不规律，饮食油腻，或情志不舒、思虑过重，气机不畅而生痰热，痰热上扰于神则神躁而不寐。患者以心烦懊恼，胆怯易惊醒为主症，伴见脘腹痞闷，呕恶呃逆，头晕蒙，舌红苔厚腻。以温胆汤为基础方清热化痰和胃。热象重者加夏枯草，与方中之半夏相合，如《医学秘旨》云“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”。夏枯草夏至后则枯，半夏夏至后始生，两药交通季节，相合与人体夜间阳入于阴的睡眠规律，两药和调肝胆，清痰热而安神助眠。

2.3 养血以充神消

神消是以精神意识活动减退为主，神不内守的病理状态。患者常以眠浅，多梦呓语为主症，伴无精打采，思维迟钝，情绪低落等意识思维活动减退等。躯体症状常见心悸、眩晕，望诊可见面色黯淡，爪甲不荣，舌黯淡等神明不充的表现，脉诊多细弱无力。《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心主宰人的精神意识、思维活动，调控全身生理活动协调平衡。《灵枢·营卫生会》云“血者，神气也”。心主血脉，血液通过心的搏动输布周身，而血液是神识活动的物质根本，心血不足必然出现神的异常。而血液的贮藏则有赖于肝藏血的生理功能，《素问·五脏生成篇》云“故人卧血归于肝”。心、肝的协同工作使血液正常储存并濡养周身，血液充盈则神魂得安则寐。若血液不足，则阴不敛阳，魂神无以依附，神不内守，精神意识活动得不到血液之滋养，神消而不寐。

患者思虑太甚，直接损耗阴血；肝气郁结，气滞血瘀，血液不循经濡养于周身；气郁化火，灼伤阴血；长期失眠患者夜间神不内守，阳不入阴，阴气得不到阳的化生，暗耗阴血，皆致阴血不足，神消而出现失眠。认为治疗以滋养心肝之阴血为主，以酸枣仁汤配伍百合、合欢皮养血安神。若患者气滞血瘀所致阴血不足，加赤芍、枳壳等理气化瘀，气郁化火伤及阴血者加柴胡、黄芩解郁清热。对于失眠日久的患者，均涉及阴血暗耗的过程，白天出现精神不振，脑力迟钝等神消症状，临床上多配伍“失眠三仁”，即酸枣仁、柏子仁、五味子，以增强治疗效果。酸枣仁养心肝之阴血；柏子仁主入心经，补养心血，养心安神；五味子酸涩，滋肾养心，敛神安眠。三药相配，内收外敛，养血则神明得充则寐。

2.4 补肾以敛神散

神散为患者以先天禀赋不足或年老久病肾气亏虚，导致元神失养，浮散于外的病理状态。患者以入睡难，早醒难以复睡，眠浅为主症，伴白天思睡，健忘，头昏沉，甚则思维意识昏蒙迟缓，且有夜尿频多，腰膝沉酸，不耐久劳，听力下降，发落齿摇等肾气不足的症状。《内经》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”脑为髓海，元神之府，肾主骨生髓，为先天之本，元神秉先天之本而生。元神为人神志活动的源动力，为生之根本。肾之气血阴阳平衡，则脑髓得充，元神得养，寤寐正常，故从调补肾之气血以敛神散。

肝肾亏虚，精血不充者，患者失眠除肾气亏虚症状外，伴见口干，盗汗，五心烦热，舌红，苔少脉沉细等虚火内炽的表现。《景岳全书·不寐》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。肝肾之精血不充盈，阴不敛阳，阳浮于外，神散则不寐。方以六味地黄丸合煅龙骨、牡蛎养肝肾之精血，摄纳浮散之神。若患者为更年期女性，多伴肝气不舒，气郁化火，伤及肝肾之阴，常予一贯煎合甘麦大枣汤，予补养肝肾中解郁除热。

心肾不交者为肾水不足，心火失济或心火独炽，下及肾水致肾阴耗伤。有医家用圆运动理论论治失眠，认为人体的气机如环无端地不停进行圆运动，心肾之气机正常升降流转，是机体“复圆”运动的关键环节[14]。据证辨析为两种情况：一为肾阴亏耗而心火独亢，元神无依且被心火窜动则神散而不寐。表现为心烦不寐，心悸，口舌生疮，耳鸣，腰酸等，方用黄连阿胶汤，补肾阴泻心火；二为肾阳不足，无力推动肾水以上济心火，患者下元虚冷，阳浮于上，神散不敛而不寐，除心火偏亢症状外，表现为腰膝怕冷，夜尿频多，遗精等肾阳不足症状，方用交泰丸。原方黄连量大苦寒清心火，少佐肉桂辛热补命火，引火归原[15]。黄连、肉桂可同用6 g，寒热并用，以补肾阳而济心火，肉桂禀纯阳之气使浮散之神收于阳，而黄连将神从阳引阴，以沟通阴阳，交通上下，和调心肾，序贯阴阳之端以敛神助眠。

2.5 配合心理疏导

《黄帝内经》云：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”即详细询问病情，顺其意愿，使其情志调畅则病愈。通过言语疏导进行心理干预是辨神论治中必要的环节，与患者充分沟通，了解其身心状态，帮助患者解决其认知，思维，情绪等方面的问题。同时可以拉近与患者的距离，提高其依从性。王永炎院士在偏瘫康复治疗中提出“松”与“静”的观点，同样可以应用在失眠等情志疾病沟通疏导当中。“松”首先是精神的放松，放松心情，避免紧张情绪的干扰，继而躯体也要放松，使躯体充分伸展，松弛肌肉、关节；“静”更强调的是平心静气，气定则神宁，克服压抑、焦虑的情绪[16]。在诊治过程中，建议患者通过适合自己的方式对负面情绪及时进行排解，如与信任的人沟通、适量运动、听音乐等，疏导患者睡眠前避免过多的思虑，保持思想和心理的放松，精神状态的宁静。若明确诊断为抑郁症、焦虑症，则强调专科就诊治疗原发病，失眠的症状也会随之改善。患者长时间睡眠没有达到既定的8小时，容易产生对睡眠目标未完成的恐惧和焦虑，结果反而会加重失眠。建议患者在心理上取消睡眠的任务，不在心理上设置一定要睡多少小时的标准，不过分关注失眠的不良后果，听其自然，让精神和躯体尽量放松，保持静卧状态，这样身心也可以得到休息。另外，建议患者可将煎药所剩的药渣，用于睡前泡脚，水温以微汗出为度，以舒缓身心，宁心安神。在精神心理方面，强调将“松”“静”贯彻始终，对于患者睡眠和精神状态的改善颇有裨益。

3 结语

神是生命活动的主宰，《素问·阴阳应象大论篇》云“天地之动静，神明为之纲纪，故能生长收藏，终而复始”。睡眠是神在调控人体生命活动节律的重要体现。辨神论治强调从神统领精神情志活动出发，关注患者的主观感受和精神心理状态，辨神与治神相结合，以形神一体的整体观调节患者身心健康，突出了“形神并调”的治则治法，与现代心身医学的理念异曲同工[17]，是诊治疾病重要的思维方式。辨神论治失眠是对临床论治思路非常有价值的探索，还可启发诸多心身疾病的诊断和治疗，对于临床实践有重要的意义。