基于“寒热错杂”病机运用百合乌药汤加减方辨治胃癌经验

高含佳 朱广辉 李杰

胃癌是常见的恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。而中国是胃癌高发国家，在实际临床中，胃癌在发现时常是中晚期，而胃癌的患者也以中老年者居多[1]，病程日久，往往形成寒热错杂之证，且常常伴有胃痛、腹胀等症状。基于寒热错杂之病机，胃癌临证中重视平调寒热，于百合乌药汤原方基础上结合活血止痛理气等药，化裁为百合乌药汤加减方，取得了满意的效果。现将运用百合乌药汤加减方治疗胃癌的经验总结如下。

1 寒热错杂、气机失调是胃癌核心病机之一

中医古籍中虽并未记载胃癌病名，但从临床表现上可大致归为“胃反(反胃)”“噎膈”“胃脘痛”等范畴。《灵枢》中有“肠胃之间，寒温不次……蓄积留止，大聚乃起”，《诸病源候论》载有：“荣卫俱虚，其气血不足，停水积饮在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则水谷不化，其气逆而成胃反也。”在《杂病源流犀烛》中也有记载：“反胃原于真火衰微，胃寒脾弱，不能纳谷……以饮食入胃，既抵胃之下脘，复返而出也。” 《张氏医通》有云“反胃系真火式微，胃寒脾弱不能消谷”，且认为脾胃虚寒必有积滞于内。由此可见，正气亏损，寒邪凝滞容易导致积聚的发生，也是胃癌的重要发病基础与病因。

由于胃癌患者以中老年患者居多，发现时以中晚期为主，人年四十而阴气自半也，加之病程日久，所以胃癌多在寒邪凝滞的基础上有“癌毒”积热的临床表现。若正气不能抵抗邪气，客邪就会长期存在，阻碍气血运行，导致脏腑气血阴阳失调形成积块[2]。随着寒生于内，寒凝气滞，“癌毒”则积聚于外，邪毒壅滞则耗气伤阴，一方面使正气的虚损加重，另一方面阴虚则易于化热，形成寒热错杂之证。随着病程的延长，晚期胃癌患者脾胃虚弱，气血亏虚进一步加重，无力抗邪，癌毒更炽，形成恶性循环[3]。

此外，放疗及化疗是目前胃癌治疗的重要手段，它们在杀灭肿瘤细胞的同时，也造成正常细胞的损害，出现消化道反应及骨髓抑制现象[4-5]。放疗在中医辨证中多归于热毒之邪，热灼津液，损伤运化功能，影响气血生化之源[6]。而化疗药物属毒邪，侵入体内后耗伤气血，损伤气血生化之源，导致脾胃升降失司，出现寒热错杂、气机升降失常之证。

因此寒热错杂、气机失调是胃癌重要的核心病机，还常常伴有虚实夹杂、脾胃虚弱、气机升降失常等证。在治疗胃癌诸症时，应当寒温并用，在顾护脾胃功能的同时，注重调理气机升降。

2 基于寒热错杂病机，胃癌的主症与核心治则

胃主受纳腐熟，有“太仓”“水谷之海”之称，一身气血皆从胃中谷气化生而来，对维持人体生命活动有至关重要的作用。胃以和降为顺，当伤及胃气，初则壅滞，继则上逆，如《景岳全书》中所书“胃脘痛症……无不皆起于气”，气机壅滞则不通，不通则痛。并且因为胃癌患者病程较长，根据“久病入络”“癌毒阻滞”[7]观点，邪气凝滞局部，使气机不调，局部疼痛瘀滞更为严重。从临床观察到肿瘤一般为全身属虚，局部属实的病变，其特点在于因虚致实，又因实致虚，病程复杂，变化多端，所以寒热错杂证更为常见。因此，需结合患者的发病因素、病情演变、曾有的治疗措施、体质特点及目前整体表现，才算真正掌握了寒热属性。

由于胃癌具有寒热错杂，气机失衡的核心病机，使胃的功能及气机升降受到影响，因此出现胃痛、胃胀、腹痛等症状。现代研究也表明，疼痛是影响胃癌患者生存质量的重要影响因素之一[8]，放化疗后更易出现胃痛、腹胀等消化道症状[9-10]。因此平调寒热、调节气机升降应贯穿胃癌辨治的始终，根据病人症状加入活血止痛理气药物，注重顾护脾胃。

3 百合乌药汤加减方来源与组成

3.1 传承古方——平调寒热以疗气病

百合乌药汤首载于陈修园《时方妙用》《时方歌括》，书中云：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。百合一两，乌药三钱，水二杯煎七分服。”又有：“胃院痛也……一曰气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致……宜百合汤……一曰火痛，脉数而实口渴面赤，身热便秘，其痛或作或止，宜百合汤。”该方由百合、乌药组成，将其用于治疗情志失常，肝气拂逆之气痛、热痛[11]。

3.2 古为今用——平调寒热，活血止痛

名老中医焦树德在治疗长期难愈的胃脘痛时，运用百合乌药汤加上良附丸、丹参饮合成“三合汤”，他认为百合汤治疗诸气膹郁所致的胃脘痛有较好效果，而丹参饮及良附丸也是治疗胃脘疼痛的有效良方，丹参饮由丹参、檀香、砂仁组成，化瘀通滞，理脾调胃；良附丸由高良姜、香附组成，可治寒凝气滞胃痛。若是有三合汤证，又有胃脘刺痛，舌有瘀斑，属于寒凝气滞兼有瘀血者，焦老在三合汤的基础上加入失笑散，形成四合汤，冶其所长为一炉，并互纠其短，是非常有效的经验方。赵金岭等[12]、邓小蕾[13]均在运用三合汤、四合汤治疗胃脘痛时收到了良好的效果。另有临床研究表明[14-15]，百合乌药汤单方加减或联合丹参饮时，对胃脘痛及消化性溃疡具有较好作用。

通过学习焦老运用百合乌药汤合方治疗胃脘痛的经验，重点围绕胃癌寒热错杂之病机，再结合肿瘤防治，笔者化裁形成了百合乌药汤加减方，此方旨在平调寒热，辅以活血止痛、调节气机，主要组成为：百合、乌药、丹参、生蒲黄、白芷、蒲公英、白花蛇舌草。百合味甘，微寒，主治阴虚燥咳，劳嗽咳血，功可养阴清肺、清心安神。百合补中而不滋腻，《神农本草经》中有：“百合主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气。”《日华子本草》：“安心，定胆，益智，养五脏。”乌药辛开温散，能顺气畅中，散寒止痛，且善于疏通气机，用于治疗寒凝气滞胸腹诸症。《本草纲目》谓乌药：“治脚气、疝气、气厥头痛、肿胀喘息。”方中百合与乌药合用，配伍上一温一寒，寒温相济，乌药之辛温可化解百合滋腻之弊，百合可去除乌药燥烈之性，防止其伤阴。百合又可降泄肺胃郁气，配以乌药宣通，温顺胃经逆气，二药合用，滋阴而不寒，补而不滞，对于寒热错杂、气机升降失常之证，可寒与热同调，并使中焦气机得畅，治疗寒热错杂型胃癌。而对于肿瘤病人也需顾护脾胃，百合乌药二药合用，既能清泻郁气，又能防止百合微寒之性伤及中焦，适用于疾病日久不愈，而正气渐衰之证。此外，肿瘤患者自身气机不畅，五脏功能异常，使神志功能异常导致抑郁及焦虑，百合的清心安神作用可使其得到改善。一味丹参功同四物，生蒲黄凉血活血止痛，丹参配合生蒲黄，活血祛瘀止痛的作用加强，对于胃癌常见的胃痛、腹痛症状有较好效果。白芷、蒲公英配伍可解毒散结消肿，《本草衍义补遗》中有蒲公英“散滞气，化热毒，消恶肿结核疔肿”，二药相伍治疗肿瘤所致癥瘕积聚。白花蛇舌草清热解毒，有抗肿瘤作用。以上诸药合用，可针对胃癌患者的胃痛、腹痛、腹胀症状，是为解决胃癌患者自身寒热错杂这一主要矛盾而设，可在辨证基础上随症加减，往往能起到较好的治疗效果。

3.3 辨证加减——治疗兼症并症

根据患者症状不同，临床上当抓住主证，辨证论治，随症加减。若患者伴胃脘怕凉，喜热恶凉，遇寒则痛、呕者，可加用高良姜。高良姜为治疗胃寒、脘腹冷痛之常用药，辛散温通，能散寒止痛，温中止呕，并可治胃寒呕吐。若患者症见便下黏液脓血、里急后重者，可加用黄芩、仙鹤草，此二药均可清热利湿，仙鹤草又可涩肠止痢、收敛止血，用于治疗肠痈、腹痛。若有嗳气呃逆、呕吐之症，可加用橘皮、竹茹，橘皮辛温，行气和胃止呕，竹茹甘寒，清热安胃，两者相合则可降逆止呕，益气清热。若有反酸则加海螵蛸、煅瓦楞子；疼痛明显加延胡索；呃逆重加旋覆花、代赭石。

4 围绕“寒热错杂”病机治疗胃癌，辨病辨证相结合

百合与乌药配伍，一寒一温，一升一降，润而不滞，辛而不燥。临床治疗在百合乌药汤的基础上辨证加减组方，配合活血止痛，温中行气，散结消肿的中药，既能平调寒热，改善人体阴阳平衡，又能改善胃癌患者的症状，消除病邪，减少正气损耗，达到治疗疾病的目的。中医药治疗通过辨病与辨证相结合，全身调理与局部抗瘤相结合，并根据各阶段平调寒热。寒与热作为中医辨证的纲领，其实质是反映出症状在阴阳失调上的属性，而寒热错杂是胃癌发生、发展的重要病机[16]。晚期胃癌或放化疗会加重寒热错杂的程度，应在扶正培本的基础上辨别气血阴阳的盛衰，结合各脏腑的特性调整阴阳的平衡[17]。在治疗过程中应全面地看待患者的临床表现和证候类型，寒温并用，方能收到不错的疗效。

5 中西汇通，关注现代研究成果

现代药理学研究表明[18]，百合含秋水仙碱，不仅可以抑制癌细胞的增殖，改善机体的免疫调节功能，还可以抵抗应激损伤，具有抗炎作用。杨颖等[19]研究发现，百合中性多糖作为百合的提取物之一，可通过提高机体免疫功能增强化疗药的抑瘤效果，减轻化疗时出现的毒副作用，同时也对体外培养的SGC-7901人胃腺癌细胞的增殖亦有一定的抑制作用。乌药的水、醇提取物具有较强的镇痛、抗炎作用，还有研究表明[20]，乌药提取液中所含的物质会影响某些胃肠激素的分泌，从而兴奋胃平滑肌，刺激幽门运动，以增强胃窦运动。蒲黄中含有能被完整吸收的具有纤维蛋白溶解活性的蛋白酶，具有改善微循环功能，且还有一定的抗肿瘤活性[21]。

6 典型病例

患者，男，53岁。患者于半年前因胃部间断隐痛至当地医院就诊，行相关检查后诊断为“胃腺癌(胃体、窦)”，于当地医院行胃癌根治术，术后病理示：溃疡型中分化腺癌，小弯周(1/1)及第六组(1/1)淋巴结可见癌转移，分期T4N1M0。后行SOX方案化疗6周期，化疗结束后时自觉胃脘部隐痛，体重下降，于2017年11月29日前来就诊。刻下：胃脘部间断隐痛，得温可缓。晚餐后腹胀，肠鸣音重，矢气频频。纳稍差，偶有反酸及烧心，眠可，大便1次/日，成形，质黏腻，小便可，体重1月内下降4 kg。平素脾气急躁，口干口苦。舌紫黯，苔白，根部黄腻，脉沉弦。中医诊断：积聚；辨证：肝气不舒，寒热错杂兼有痰湿。予百合乌药汤加减，处方：百合15 g、乌药6 g、厚朴10 g、苏梗15 g、炒枳壳10 g、海螵蛸15 g、煅瓦楞子15 g、生蒲黄10 g、延胡索15 g、芦根15 g、生薏苡仁30 g、生麦芽30 g、鸡内金15 g、白花蛇舌草15 g、甘草6 g，28剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2018年1月3日二诊：患者自述上方服用1月余后，胃脘部疼痛及腹胀症状明显减轻，时有呃逆，纳食较前好转，体重平稳无下降趋势，反酸及烧心症状未再出现。观其舌脉，见舌色黯，苔白稍腻，脉弦。上方去海螵蛸、煅瓦楞子，生薏苡仁减至20 g，加橘皮10 g、竹茹10 g以降逆止呕，加藤梨根15 g、虎杖10 g、蒲公英15 g，以抗癌解毒散结。

2018年3月7日三诊：上方辨证加减再服用 2个月，患者复查病灶基本稳定，血常规、生化及肿瘤标志物指标未见明显异常。患者一般情况良好，偶有腹胀，纳眠可，二便调。嘱其门诊随诊调方，坚持服用中药。

按 患者病理示胃中分化腺癌，行手术切除及化疗后，肿瘤病灶已消除，但术后患者脾胃功能严重受损，加之患者既往情志不畅，形成气机失调、寒热错杂之证。治疗上应坚持采用寒热平调，疏利气机之法，兼以清热解毒抗癌，运用百合乌药汤加减方，根据患者症状加减化裁。患者经调治1年余，体质渐强，不适症状基本消失，肿瘤亦得到控制。