基于因子分析的子宫内膜病变中医证候、证素研究

李家琦 程冉 刘小丽 游香华 薛晓鸥

子宫内膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是常见的妇科内分泌疾病，与子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)合称为子宫内膜病变。根据2014年WTO修订版分类方法，EH被分为增生不伴非典型(endometrial hyperplasia without atypia，EHWA)和增生伴非典型(atypical endometrial hyperplasia，AEH)两大类。病理学研究发现，EH是一种非生理性的腺体增生病变，具有一定的癌变倾向，子宫内膜从超出正常增殖范围到EC是一个连续的过程。循证医学研究表明，EHWA是可逆的，少部分会进展为AEH，据报道三分之一的AEH可恶变为EC[1]，因此及时有效的干预子宫内膜病变由良性增生向恶性进展至关重要。发挥中医药未病先防，既病防变的优势，延缓、阻断EH恶变进程，减少复发率，对降低EC发生率具有重要意义[2]。精准的辨证论治是提高中医疗效的关键，但目前对于不同类型子宫内膜病变尚无统一的证候诊断标准。本团队运用因子分析法对子宫内膜病变患者的证候、证素进行统计分析，以期明确子宫内膜增生至恶变过程中证候、证素分布规律，为临床辨证论治及基础研究的开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究病例来自2016年10月至2018年10月间收治于北京中医药大学东直门医院的子宫内膜病变患者，按照纳入标准及排除标准进行筛选，最终纳入研究者共为155例，其中EHWA患者91例、AEH患者41例、EC患者23例。本研究已通过北京中医药大学东直门医院伦理委员会审查，项目编号：DZMEC-KY-2017-124。

1.2 诊断标准

经诊断性刮宫、宫腔镜或其他手术，病理确诊为子宫内膜增生或子宫内膜样腺癌。并按照2014年WHO修订版的EH分类标准[3]及2009年国际妇产联盟(FIGO)子宫内膜癌手术——病理分期[4]进行分类。

1.3 纳入标准

(1)年龄在18～75岁之间；(2)符合子宫内膜增生或子宫内膜腺癌诊断标准；(3)患者或家属签署知情同意书，志愿受试。

1.4 排除标准

(1)近2周进行了相关的中西医治疗；(2)合并心脑血管、肝、肾、免疫系统、造血系统、全身感染等严重疾病者；(3)精神疾病及语言功能障碍患者；(4)对自我症状叙述不清或不合作者。

1.5 研究方法

根据《证素辨证学》《中医妇科学》及文献综述制定病例报告表。根据Gorsuch法[5]对样本量的要求，样本量应为研究条目的5～10倍，本研究条目数为31项，最终纳入研究样本数为155例，符合样本量的要求。病例质量控制由1人独立完成，所有病例报告表录入EXCEL数据库存档。

1.6 统计学方法

所有数据应用SPSS 23.0进行统计分析。描述性统计部分采用频数、频率、构成比表示；计数资料组间比较采用卡方检验；相关性分析采用Spearman秩相关检验；病例主要症状数据挖掘应用因子分析法。本研究采用双侧检验，并以P<0.05为差异具有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 子宫内膜病变患者四诊信息筛选结果

本研究共涉及子宫内膜病变患者四诊信息72个，其中舌象信息13个，脉象信息10个。保留出现频率大于20%的主要症状，共计症状及舌、脉信息31项，其中较常见的症状有：乏力(65.8%)、口干(58.6%)、口苦(56.77%)、口黏(56.77%)、月经夹块(55.48%)、健忘(52.9%)、形体肥胖(52.9%)等。详见表1。

表1 155例子宫内膜病变患者主要症状频数分析

2.2 因子抽取与分析

2.2.1 因子分析的KMO检验与Bartlett球形检验 对频数大于20%的症状(共计31个)进行KMO与Bartlett球形检验，根据检验结果，子宫内膜病变主要症状KMO统计量为0.582 >0.5，Bartlett球形卡方统计量为1019.344，P=0.000<0.5，适于应用因子分析。

2.2.2 因子抽取 本研究采用主成分分析法进行因子抽取，其中特征值大于等于1的因子共计12个，累积贡献率为66.5%，不足70%，故本研究抽取14个公因子，累积贡献率为72.6%。详见表2。

2.2.3 因子分析 本研究采用最大方差法对抽取的14个因子进行旋转，在20次迭代中收敛循环，选取载荷系数0.2作为因子构成界值，得到公因子内涵及系数。再根据因子分析公因子内涵及系数，逐一判定每个公因子中的症状，如F1包含6个症状，查阅《证素辨证学》中证候要素判定表，得到“腰酸”病位证素：肾[7]34，病性证素：气虚[2]10、阳虚[2]12、阴虚[2]10、精亏[4]20(方括号中为简化剂量权值，方括号外为标准计量权值)。根据已获得的各公因子中每个症状的系数，将症状系数分别与简化剂量权值、标准计量权值相乘，再将同一症候要素得分求和，得到公因子F1所涉及的所有症候要素的得分如下：病位证素：心[8.689]60.898、肝[9.092]46.428、肾[5.22]25.36、胆[3.872]20.328、脾[1.26]6.048；病性证素：气滞[7.64]38.02、阴虚[4.404]22.02、湿[3.176]15.164、精亏[2.984]14.92、气虚[2.752]13.508、阳亢[2.912]13.104、阳虚[1.492]8.952、血虚[1.456]8.736、热[1.452]7.26。通过计算公因子包含病位证素和病性证素的总平均得分，对比每个证候要素得分和平均得分，高于平均得分的证候要素为公因子F1最终判定的证候公因子证候要素，病位证素为“心” “肝”，病性证素为“气滞” “阴虚” “湿” “精亏”。依此类推，最终得到14个公因子所对应的主要病性证素和病位证素。详见表3。

表2 子宫内膜病变因子分析的各公因子总方差解释表

表3 公因子信息及其对应的病性、病位证素情况

表4 各公因子对应证候情况

2.3 子宫内膜病变患者证候、证素分布

根据病位证素和病性证素的分析结果，结合中医理论以及临床实际，参考课题组专家意见，判断本研究中子宫内膜病变最可能的中医证候为肝郁气滞证、脾虚湿热证、脾虚痰湿证、瘀阻胞宫证、脾肾阳虚证和肝肾阴虚证。详见表4。

结合因子得分，统计每位患者相关的证候要素，并计算出每位患者的各个公因子得分，把得分最高的因子所属证候作为该病患的证候。随着子宫内膜病变的进展，证型由肝气郁滞(EHWA中占 32.97%)为主，转变为以脾虚痰湿证(AEH 中占39.02%、EC中占 43.48%)为主，且脾虚湿热证占比逐渐增加。详见表5。

参照八纲辨证，对子宫内膜病变不同阶段的证候类型按照虚、实进行划分，将肝郁气滞证、瘀阻胞宫证归为实证，脾虚痰湿证、脾虚湿热证归为虚实夹杂证，脾肾阳虚证、肝肾阴虚证归为虚证。在不同子宫内膜病变类型中，虚实夹杂证最为常见。详见表6。

表5 子宫内膜病变患者证候分布情况(例)

表6 子宫内膜病变患者虚、实证候分布情况(例)

根据每位患者所属的证候，对子宫内膜病变患者的证候要素进行统计，获得各个阶段患者的病位、病性要素分布规律，EHWA重要病位证素为肝(68.13%)、脾(62.64%)，重要病性证素为湿(72.53%)、气滞(45.05%)；AEH重要病位证素为脾(73.17%)、肝(51.22%)，重要病性证素为湿(85.37%)、痰(43.90%)；EC重要病位证素为脾(73.91%)、肝(43.48%)，重要病性证素为湿(82.61%)、痰(39.13%)。详见表7、8。

表7 子宫内膜病变患者病位证素分布情况(例)

表8 子宫内膜病变患者病性证素分布情况(例)

3 讨论

辨证论治是中医理论体系的基本特征。传统中医辨证往往是凭借医者经验对症状进行分析，具有主观性和不稳定性。随着中西医学科不断交融，在西医辨病基础上的中医辨证已逐渐成为中西医结合领域的特色；“证素辨证”体系现已广泛应用于文献研究、临床研究、名老中医经验研究等领域[6]，该体系是对其他各种辨证方法的高度概括和总结，一些疾病的分期、分级等评估标准与证素有明显的相关性[7]。两者的有机结合有助于中医辨证的标准化、规范化。

古籍中“五色带下”与现代子宫内膜病变的临床表现近似，傅青主言带下病：“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉！”刘利娟[8]研究发现，子宫内膜息肉患者的中医证候，湿热瘀结最多,气滞血瘀、痰湿瘀结次之。梁俊燕[9]应用活血祛瘀、行气、化湿等药物，可有效改善子宫内膜形态，减少疾病复发。李军等[10]研究发现随着子宫内膜病变进展，以阴虚火旺、湿热蕴结和肝郁化火为主要证型。赵明珠[11]认为由气滞血瘀、痰湿蕴结向肝肾亏虚的转变与子宫内膜癌分期进展的证型特征吻合。唐瑶[12]应用清热解毒方可以抑制子宫内膜癌细胞株HEC-1A及Ishikawa细胞的增殖，诱导其调亡。

为了给子宫内膜病变的精准辨证提供更多数据支持，本团队结合因子分析，细致分析总结了子宫内膜病变由良性向恶性病变进展过程中证候、证素分布规律，发现随着疾病的进展，病位证素由以肝为主，脾次之，演变为以脾为主，肝次之；病性证素中湿的频率始终最高，痰取代气滞成为疾病进展的又一重要证素，且热的比例逐渐增加。脾虚痰湿证取代初期的肝郁气滞证成为最主要证型，而且脾虚湿热证的比例逐渐增加；气滞是子宫内膜病变初期阶段的重要诱因，湿始终参与子宫内膜病变演变过程，而痰、热似乎在子宫内膜增生恶变进程中起着决定性的作用。

《素问病机气宜保命集》提出女性生殖发育过程中三个不同阶段的治疗特点，强调天癸已行既绝，分别应重视调肝与健脾。肝主疏泄、藏血，肝经又与冲脉、任脉相通，叶天士推崇“女子以肝为先天”，一旦肝的生理功能失常，易引发妇人疾病，加之现代妇女面临多方面的压力，情志致病最先伤肝，这与本研究中气滞为病变初期重要证素相一致。肝病易传脾脏，同时现代人饮食多喜生冷，好肥甘，均易使脾失健运，痰湿内生，郁久化热，虚实夹杂，冲任受损，带脉失约，胞宫藏泻失常从而导致子宫内膜病变进展甚至恶化。

本研究为不同阶段子宫内膜病变的中医辨证论治提供了较为客观理性的数据支撑，为进一步提炼核心四诊信息、确立治法提供了理论支持。发挥中医药治疗子宫内膜病变的优势，既要针对疾病不同阶段证型的发生、发展、转化等变化，又要注意体质的差异性：重视对肝、脾两脏的调护，调肝与健脾相结合；与此同时，还应积极处理病理产物湿、痰、热，把疾病控制在萌芽状态，并阻遏其传变。