试论“上鱼际脉”在眼科诊治中的指导作用

宋宙光

《素问·阴阳应象大论》[1]曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”由此可知，只有望、闻、问、切四诊合参，才能准确诊治疾病。现代中医眼科学，注重“望”诊和“问”诊，常常忽略“切”诊在中医眼科学中的重要指导意义[2]。本文中，笔者以“上鱼际脉”为例，以医案的形式探讨脉诊在眼科疾病诊治中的指导意义。

1 “上鱼际脉”概述

寸口脉搏，是机体在寸口部的全息反映。《素问·脉要精微论》[1]曰：“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”寸部脉统括上焦，即胸以上及头部的疾病，而头面五官疾病在脉诊中属于“上竟上”的范畴。“上鱼际脉”，即“溢脉”，名称首见于当代已故名老中医刘绍武[3]的“三部六病”理论，该脉过寸口直到腕横纹，遂上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动，故称为“上鱼际脉”。

“上鱼际脉”理论，源于《难经》，后世继承并发扬。《难经·三难》[4]云：“脉有太过不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？ 然：关之前者，阳之动也，脉当九分而浮，过者，法曰太过，减者，法曰不及，遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”《难经》[4]认为，“上鱼际脉”为危重脉象，但后世医家对此持有不同观点。刘绍武[3]认为，此脉为内伤七情，阴阳失调，阳气亢盛之脉，多表现为头晕脑胀、记忆力减退、心烦易怒、失眠多梦等症状，并引用陈修园《二十八脉纲目》云：“或鳏寡思色不遂，心肝两部则洪长而溢鱼际，此是七情为患，而非有邪之脉也”。冯兆张在《锦囊秘录·六气分合六部时日诊候之图》[5]论曰：“上鱼者，脉上于鱼际者。世人常有此脉，脉同病异，不可以一例论也，有两手上鱼者，有一手上鱼者。若平人神色充实而有此脉者，此天禀之厚，元神充满上溢于鱼也，其人必寿。若人素无此脉，一旦上鱼者，此病脉也。”由此可见，平人亦可见上鱼际脉，脉症合参，方可判断是否为具有临床指征的上鱼际脉。

2 脉象及病机

脉象四要素，乃脉位、脉数、脉形、脉势[6]。余浩[7]认为，可以通过对脉势的判断来区分病理性上鱼际脉和平人上鱼际脉。人体阴阳平衡，则脉象平和，脉气不上不下，不沉不浮，不迟不数，从容和缓，此可称为脉之“中气”。切脉和治病则以求中气为本，人体患病，阴阳失衡，脉象即表现出一种病势，即以中气为标准的失衡脉势。脉有上越之势，有下驱之势；有外脱之势，有内潜之势；有气郁中焦之势，有气分两头之势。针灸有宁失其穴，勿失其经之论；切脉有宁失其脉，勿失其势之理。有上冲之势的上鱼际脉，合并眼科相应症状或体征，是中医眼科临床诊断的指征之一，也是临床治疗的方向；而上鱼际脉缓和或者消失，则是判断病情预后的有效衡量标准。笔者在临床中常常遇到眼科患者伴有上鱼际脉，大致可见于以下3种病机：（1）肝胆火旺，气血逆冲；（2）中气不足，升降失权，清阳不升，浊阴不降；（3）阴阳失合，浮阳上越。

3 病案举隅

案例一 患者杜某，男，60岁。因“左眼剧痛伴上睑下垂3 d”于2014年3月17日就诊。患者于3 d前与家人争吵后突发左侧剧烈头痛，无恶心、呕吐等症状，立即至当地医院神经内科就诊，行头颅CT和MRI检查，均未见异常，未予以特殊处理。第3 d左侧头痛减轻，但是出现左眼憋胀、上睑轻度下垂，至当地医院眼科就诊，予以甲钴胺片、曲克芦丁片、活血化瘀中成药口服，头痛未见明显改善，入夜尤甚，当夜眠差，卧起不安，再日晨起，左眼上睑完全下垂，眼球运动受限，遂来诊。既往体健。专科检查：双眼视力1.0，眼压正常。左眼上睑完全下垂，眼球外展位，向内、上、下完全受限；右眼转动自如。余双眼前节及后节无明显异常。现症见：左眼球憋胀，伴有同侧头部胀痛，头晕，无恶心欲呕，心烦易怒，眠差，口苦咽干，喜冷饮，纳可，二便调。舌体红瘦，苔黄白偏厚而不腻，舌下血管粗大迂曲，双脉洪数滑实而长，上鱼际，可见鱼际脉搏跳动。西医诊断：左眼动眼神经麻痹；中医诊断：左眼风牵偏视（肝胆火旺，气血逆冲证）。治以清泻肝火，活血通络。（1）方药：大柴胡汤合桃核承气汤加减（柴胡25 g、法半夏10 g、黄芩15 g、枳实10 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、熟大黄15 g、桂枝6 g、桃仁15 g、蜈蚣1条、王不留行30 g、生代赭石先煎30 g、芒硝冲服10 g），7付，水煎，每日1付，分2次饭前温服。嘱患者服药期间出现腹泻、大便色黑属正常情况；若出现乏力、精神不振等症状，原方去芒硝，继服。（2）刺络放血1次：5号注射器针头于左侧头维穴点刺放血约1 ml有余。（3）停以前中、西药。患者刺络放血后即感到左侧头、眼胀痛大为缓解；第4 d电话随访，患者头、眼胀痛明显减轻，眼球及眼睑运动尚未改善，大便每日4～5次，质稀，色偏黑，精神状况良好，守方。

二诊（2014年3月25日）：患者精神状况良好，左侧头、眼胀痛基本消失，左眼上睑遮盖一半瞳孔，眼球内、上、下转受限，双眼复视，影响行走，眠可，大便稀溏，每日3～5次，颜色正常。脉象较前明显缓和，洪滑有力，上鱼际脉仍然明显，但上冲之势力缓解，不见其搏动。处理：（1）用纱布遮盖左眼。（2）原方略作调整，去法半夏、桂枝，加天花粉20 g、地龙10 g、制没药10 g、炒鸡内金15 g、牡蛎先煎30 g，21付，用法同前。

三诊（2014年4月16日）：患者眼部症状完全消失，脉象上冲之势消失，和缓有力，轻上鱼际，轻延尺后，端直而长。嘱服丹栀逍遥散15 d以善后，禁忌辛辣刺激、生气。

按语：《黄帝内经·调经论》[1]曰：“血之与气，并走于上，此为大厥，厥则暴死。气反则生，气不反则死”“血有余，则泻其盛经出其血……视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”；《素问·血气形志篇》[1]曰：“阳明常多气多血”“刺阳明出血气”。故初诊时在患者同侧头部的足阳明胃经所属头维穴行刺络放血，以应“其高者，因而越之”[1]之意，此为急性期急救的权宜之计。

张锡纯在《医学衷中参西录》[8]中载：“《黄帝内经》谓：‘诸风掉眩，皆属于肝’。盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风。且中寄相火，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经”；在“论脑充血之原因及治法”中亦有头眼剧痛的医案：“脉证合参，知系肝胆之火挟气血上冲脑部，脑中血管因受冲激而膨胀，故作疼；目系连脑，脑中血管膨胀不已，故目疼生翳且眩晕也。脑疼为目疼之根，而肝胆之火挟气血上冲，又为脑疼之根。欲治此证，当清火、平肝、引血下行，头疼愈而目疼、生翳及眩晕自不难调治矣。” 用镇肝熄风汤治疗急性期脑充血症，建瓴汤善后，预防复发，并强调：“此方（建瓴汤）以治脑充血者，必服至脉象平和，毫无弦硬之意而后始可停止也”。正如《素问·三部九候论》[1]曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去之血脉，而后调之，无问其病，以平为期。”本案中，将脉势明显冲逆的上鱼际脉转为平和，亦是临床治愈和预防复发的目标之一。

此医案病机与张锡纯之脑充血病机有诸多相似之处，但笔者用大柴胡汤合桃核承气汤加减而未用镇肝熄风汤或建瓴汤，原因有四：（1）经方和时方均可选用时，更倾向于用方简、药精而效宏的经方。（2）脑充血证多为肝阳上亢，上盛下虚之证，宜用平肝潜阳、引血下行之法。但该患者尺脉亦实且有下延之势，即下不虚，故单纯引血下行有所不宜。（3）大柴胡汤和桃核承气汤不仅可使气血下行，而且有釜底抽薪之妙，能活血化瘀，推陈出新，契合该病气血上冲，郁而化火，气滞血瘀之病机。（4）诸多医家对柴胡有“劫肝阴”之说，对肝肾阴虚、肝阳上亢者禁忌。张锡纯[8]提出“柴胡能引血上行最为忌用”“本系内中风，而亦以祛风之药发表之，其脏腑之血，必益随发表之药上升，则脑中充血必益甚，或至于血管破裂，不可救药”“逍遥散中柴胡能引血上行最为忌用，是以镇肝熄风汤中止用茵陈、生麦芽诸药疏肝”。张景岳[9]在《本草正目录》对柴胡的药解中道：“凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气，盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者”。本病案，笔者仍以柴胡为君，理由如下：（1）患者三部脉均有力，尺脉有根而长，故用升散药物不会轻易“拔根而起”；（2）在用柴胡的同时，应用了大队降泄气血药物，如半夏、黄芩、枳实、赤芍、熟大黄、桃仁、生代赭石、芒硝，使得全方整体为降逆下行之方；（3）《伤寒论》 第103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”，明确大柴胡汤为泻下之方；（4）张景岳[9]认为柴胡能泄能散，“其性散，故主伤寒邪热未解，温疟热盛，少阳头痛，肝经郁症”“兼之性滑，善通大便，热结不通者，用佐当归、黄芩，正所宜也。”按其理论，本案恰好应用了柴胡凉散少阳肝经头痛郁火而又通泄大便的作用。

案例二患者陈某，女，51岁。因“双眼畏光4年”于2019年7月4日就诊。患者双眼视强光则整个头痛，头皮抽掣如抓，眼球憋胀发木，眼球后牵扯感，看见甚至想象锐器如针灸针、铅笔尖等及情绪紧张时，症状加重，可自行缓解，无视力下降，无恶心欲呕。曾多次就诊，诊断不明，点多种眼药水及口服营养神经药物均未见效。眼科检查均未见明显异常。全身症见，烘热汗出，入睡难、多梦，口干但不喜饮水，腹胀纳差，不能食凉，平素性格压抑、情绪不稳定，舌淡苔白厚腻，双脉上鱼际，无上冲之势，关脉轻度结聚。中医辨证：少阳太阴合病。治以和解少阳，温中散寒。方药：柴胡桂枝干姜汤合平胃散加减。处方：柴胡25 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、苍术15 g、厚朴10 g、炙甘草6 g、煅龙骨先煎20 g、煅牡蛎先煎20 g，6付，水煎，每日1付，分2次饭后温服。嘱患者调情志，禁食生冷。

二诊（2019年7月10日）：诉双眼畏光、头眼胀痛症状仍存，但较前改善，心情明显舒畅，余症消失。舌淡苔白厚，脉上鱼际，三部脉濡缓。乃清阳不升，浊阴不降之证。调整处方，予柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减，7付，用法同前。

三诊（2019年7月17日）：诉眼部症状基本消失，情绪稳定，头闷不痛，口微干，晨起口苦，不喜饮水。舌淡苔薄白，脉轻上鱼际，三部脉濡缓。乃寒热错杂，清阳不升，浊阴不降之证。予半夏泻心汤合四君子汤加减以善后，重加川芎30 g，7付，用法同前。

按语：《素问·三部九候论》[1]载“帝曰：何以知病之所在，歧伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”《景岳全书·脉神章·独论》[9]云：“独之为义，有部位之独，有脏气之独，有脉体之独也。部位之独者，谓诸部无恙，唯此稍乖，乖处藏奸，此其独也。”临床时若能发现疾病中所表现出的某种特殊的脉象变化，即“独异脉”[6]，对于病证诊断是极为有益的。刘绍武[3]认为，头颅、胸腔、腹腔是人体重要脏器的“集聚地”，也是神经丛分段支配的“疏散地”，气血运行障碍往往集中表现在这些部位，形成临床上最常见的诸多“综合征”，是整体性气血病变的主要表现形式，病变见于寸口则形成“溢”“聚”“紊”“覆”四脉，脉在病在，脉去病消。其中，溢脉证，即“上鱼际脉”为亢奋型综合征，主证为易怒、失眠、多梦、记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等，患者多性格刚强、脾气急躁、长期处于交感神经兴奋状态，久之血管收缩，表现为在寸口脉上，脉管向上移位，形成上鱼际脉。

诸多眼科症状无严格的西医病名诊断，医生不应拘束于病名诊断而失去辨证论治的方向。刘绍武自拟“调神平亢汤”，适用于少阳阳明太阴合病，其在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上，去煅龙骨，以紫苏子代半夏，川椒代生姜，再加生石膏、桂枝、大黄、车前子，全方寒热并用，升降并举，收散兼施、补泻共济。本案患者虽然有典型的上鱼际脉和亢奋的表现（烘热汗出、入睡难、梦多、口苦，平素性格压抑，情绪不稳定），但有明显的中焦寒湿症状（不喜饮水，腹胀纳差，不能食凉，关脉结聚，舌淡苔白厚腻），而无明显阳明热证，故改为柴胡桂枝干姜汤合平胃散加减治疗，以和解少阳，温补中焦，化湿和胃。

三诊患者情绪状态良好，以上焦有热，中焦有寒，清阳不升，浊阴不降为主要病机，故改为半夏泻心汤和四君子汤加减以善后。法随证立，方随法出。《素问·六微旨大论》[1]曰：“出入费则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。“中焦如沤”“治中焦如衡，非平不安”，所谓中焦斡旋的作用，即脾胃升降出入功能对全身上下内外气机的重要调节作用。清·黄元御在《四圣心源》[10]中道：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆。”本案中，浊阴不降是形成上鱼际脉的主要原因，故升清降浊是后期的主要治法。《素问·阴阳应象大论》[1]云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生 胀”；张锡纯[8]认为川芎“能引脏腑之氢（清）气上达脑部，自能排挤重浊之气下降”。故笔者在三诊方中重用川芎，以川芎为治“诸经头痛之要药”，能使清阳上升，浊阴下降，恢复气机的正常升降出入。

口苦在眼科患者中较为常见。患者乃中焦升降失职，胆经不降，相火炎上而作苦，此为“阴火”[11]，见上焦之火，当顾忌中焦之寒，不能单纯清肝泻火。正如《四圣心源》[10]载：“手之清阳，足之浊阴，清则升而浊则降，手少阳病则不升，足少阳病则不降，凡上热之证，皆甲木（胆）之不降。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土（胃）之不降”“眼病疼痛，悉由浊气逆冲。浊阴逆冲，遏逼清气，清气升发，而浊气遏之，二气壅迫，两相击撞，是以作疼。”“其疼痛而赤热者，甲木逆而相火旺，其疼痛而不赤热者，甲木逆而相火虚也。”

案例三 患者平某，女，59岁。因“双眼复视、头痛3 d”于2018年9月12日就诊。患者无明显诱因突然出现双眼复视伴左侧头痛，头晕，无恶心、呕吐，无视力下降。既往糖尿病病史10余年，现注射胰岛素，血糖控制尚可；高血压病5年，口服尼莫地平片，血压控制尚可。10年前行子宫及双侧卵巢切除术。5年前患病毒性肝炎，已治愈。5年前患慢性胃炎，现症状稳定。专科检查：双眼视力0.6，眼压Tn。双眼前节（-），视网膜散在微血管瘤。左眼外转不到位，暴露颞侧巩膜水平距离约10 mm，余方向运动到位，右眼转动自如。辅助检查：头颅MRI示散在腔隙性脑梗病灶。体温正常，血压、血糖轻度升高。现双眼复视，前、颞、后部头胀痛，头闷目眩，精神尚可，面色黧黑，自觉躯干及上肢发热，但扪之不热，腹内畏寒，膝关节以下冷甚，纳可，不能食凉，头及手心微汗出，恶风，口苦口干，但不欲饮，心烦不安，神疲乏力，眠差、但欲寐。舌暗红苔薄白，舌下血管轻度迂曲扩张，双脉上鱼际，寸关尺三部紧实有力，数而近疾，按之愈坚，尺部重按不绝。西医诊断：左眼外展神经麻痹。中医诊断：左眼风牵偏视（上热下寒，虚阳上越）。治以潜敛浮阳。方药：大回阳饮合潜阳丹加减。处方：制附子先煎15 g、炮姜10 g、肉桂粉冲服3 g、炙甘草10 g、砂仁后下10 g、白蔻仁后下10 g、山萸肉15 g、五味子6 g、生龟甲打碎先煎10 g、生龙骨先煎15 g、生牡蛎先煎15 g、天麻20 g、生鸡内金15 g、大枣擘4枚，10付，水煎，每日1付，分2次饭前温服。

二诊（2018年9月22日）：头痛症状明显改善，左眼运动亦有缓解，心烦、眠差、汗出症状消失。脉仍上鱼际，寸关尺三部较前有所缓和。守方10剂，用法同前。

三诊（2018年10月2日）：头痛症状消失，复视明显改善，向左外转，露白2～3 mm，自觉发热症状消失，腹及膝下畏寒较前缓解，口不苦、微干。上鱼际脉减轻，三部脉明显缓和而不数，寸关脉有力，尺沉重按乏力。予傅山引火汤加减，处方：熟地黄30 g、五味子6 g、茯苓20 g、巴戟天15 g、麦冬15 g、肉桂粉冲服3 g、党参30 g、制首乌10 g、天麻20 g、生鸡内金15 g、蜈蚣1条，7付，水煎，隔日1付，分2次饭后温服。针对外展神经麻痹，嘱针刺治疗7次，选穴：同侧头维、太阳、瞳子髎、丝竹空、阳白、攒竹、风池，泻法；双侧太溪、三阴交，平补平泻。每日1次。

四诊（2018年10月9日）：患者复视症状消失，全身症状明显改善，膝下畏寒仍存。舌淡苔薄白，上鱼际脉基本消失，寸关脉缓，尺脉微。患者不愿再服中药，遂停药。嘱定期复诊，不适立诊。

随访 （2019年6月）：患者自2018年12月—2019年4月因上消化道出血住院3次，抢救1次。现眼部和全身症状稳定，未再诊。

按语：本病辨证为“上热下寒，虚阳上越”，本质即为阴盛阳浮，水寒不养龙，故先后予以大回阳饮合潜阳丹、傅山引火汤加减，并在后期针刺治疗，意在潜阳入阴，导龙入海。

虽然脉象有力、无力是脉诊中判断邪盛正衰的根本原则，但如果正气衰弱至极，胃气不能相从，则可出现坚搏有力的真脏脉。脉有胃气的表现为从容、徐缓、软滑，不浮不沉，不疾不徐，来去从容，节律一致。清·程国彭《医学心悟·脉法金针》[12]所言：“凡诊脉之要，有胃气曰生，胃气少曰病，胃气尽曰不治，乃一定之诊法，自古良工，莫能易也。”患者双脉上鱼际，寸关尺三部紧实有力，数而近疾，按之愈坚，无冲和之意，此为无胃之脉，症见躯干及上肢发热而腹内畏寒，膝关节以下冷甚，不能食凉，口干但不欲饮，饮则喜热等症状，结合病史，可以判断患者有阴盛阳衰，虚阳有外越之势。

清·郑钦安在《医法圆通·辨认阴盛阳衰及阳脱病情篇》[13]”对“头痛如劈”“目痛如裂”的论述：“素禀阳虚之人，身无他苦，忽然头痛如劈，多见唇青，爪甲青黑，或气上喘，或脉浮如空，或劲如石。此阳竭于上，急宜回阳收纳，十中可救四五。若滋阴解散则死。”其对潜阳丹[14]论解道：“阴气太盛逼出元阳，故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳为群阴阻塞，不能归根。若欲归根，必须荡尽群阴，乾刚复振。”治法为在上以收纳上浮之龙雷之火，在下则温补至寒之少阴肾水。正如李可[15]所论：“盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔，或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证”“（龙雷之火）来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻生变，外感多渐变，火不归原多突变”。

《景岳全书·脉神章·胃气解》[9]曰：“若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主，察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐进，胃气至则病渐轻矣。”患者虽然在诊治后期上鱼际脉基本消失，但阳虚阴盛的体质未得到根本的改变，故动辄易变生他病。

4 小结

四诊合参是眼科诊治疾病的根本依据，不可偏废。《审视瑶函·目不专重诊脉说》[16]云：“尤望、闻、问居其先，而切脉居于后。盖切而知之，仅谓之巧耳。况症之重者，关乎性命，而惟恃巧以中之，何轻视乎性命耶？ 必精详申辨，而后治之可也。”以脉象为指导的诊治是中医眼科临床的重要部分，除却部分平人，上鱼际脉往往是气血上冲之脉，故各种治法都应以“降逆”为根本方向。